Противопоказания прививок при ппцнс
Ставят при таком диагнозе прививки? Выписал невролог уколы Кортексин. Могу я отказ от прививок сделать на основании диагноза?
red00 автор темы:
Ставят при таком диагнозе прививки?
да потому что сам ппцнс вообще не диагноз.
red00 автор темы:
Могу я отказ от прививок сделать на основании диагноза?
вы можете отказаться просто так. у нас нет принудительной вакцинации
Пока есть жизнь, есть и счастье. Впереди много, много.
Дочери БЦЖ в 5 месяцев поставили при таком диагнозе. Хотели в 3 мес. , но обстоятельства так сложились.
red00 автор темы:
Ставят при таком диагнозе прививки?
конечно. У нас медотвод до месяца был, потом все по графику.
Вижу цель — не вижу препятствий
Нам ставили все прививки по графику при ППЦНС.
red00 автор темы:
Могу я отказ от прививок сделать на основании диагноза?
вы отказ можете сделать вообще без оснований.
red00 ,
Мне кажется, что такой диагноз почти всем ставят при рождении. У нас тоже был. БЦЖ И гепатит в роддоме поставили, а потом медотвод был. После трёх месяцев начали ставить те что положено. Но от АКДС И полеимелита я написала отказ. Теперь вот не знаю когда их ставить)
можете не ставить пока, чуть позже начнете. нам например при таком диагнозе перед АКДС назначали месяц пить пантогам и месяц после. Прививки мы начали с 5 месяцев. Кортексин ставили после первого планового осмотра неврологом (не помню в 3 мес вроде), затем после дополнительного узи головы (в 4,5 мес) выписали пантогам. Так что не спешите, всегда успеете.
jane air:
вы можете отказаться просто так. у нас нет принудительной вакцинации
Педиатр звонила,эпидемия идёт. Имею право при эпидемии кори и т.п. отказаться? Дочке 12мес.
теперь я слон:
вы отказ можете сделать вообще без оснований.
Заставляют,говорят эпидемия. Незнаю,на каком основании при эпидемии отказаться.
red00 автор темы:
Педиатр звонила,эпидемия идёт. Имею право при эпидемии кори и т.п. отказаться? Дочке 12мес.
да. посто вас не примут на плановую госпитализацию и просто в поликлинику.
думайте сами что вам преживательнее заболеет или как бэ ППЦНС
Пока есть жизнь, есть и счастье. Впереди много, много.
теперь я слон,
а вы ставите детям прививки?
Вам написали, что для отказа от любой прививки в любой ситуации не нужно никаких оснований, только ваше осознанное желание это сделать. Все остальное страшилки разной степени воздействия и достоверности.
katerinamur,
Не ставлю , а почему вы спросили ?
red00 ,
Имеете право отказаться всегда ,, только отказ подпишите ,, недопонимание с доктором только тогда, когда родители прививки не ставят, но и отказ при этом не подписывают
Для успокоения — покажите ребёнка неврологу и спросите разрешения ставить прививки. Мы с разрешения невролога начали ставить в полгода, до этого она давала медотводы. Но причина должна быть весомее, чем перинатальнре поражение
теперь я слон,
Вы же многодетная мама, интересно как пришли к тому чтобы не ставить совсем прививки…я своим тоже не ставлю но периодически налетают с вопросами- и иногда аргументов не хватает
А есть те кто вообще отказался от всех прививок? Как ваши детки не болеют?
katerinamur,
Какие аргументы :gy: так решила, дв и все, этого разве мало?
Тоже своим ставлю выборочно, старшей ставить стали после 1,5 лет, что интересно много прививок уже не стали ставить, которые пологвются по календарю, сказали не надо, до 2,4 успели все поставить необходимое для приёма в садик
Младшему тоже после года начали , и только Акдс ставлю и полиомиелит , все остальное на бумаге только 🙂
ты обиделась, да нет, я за топором
jjane1,
у меня например муж в сомнениях сейчас, я ж не один родитель, такие вопросы решаются совместно
katerinamur,
Это да согласна с вами
Ну Гугл вам в помощь, ищите уважаемые статьи, не форумные болтанки , а научные статьи и показывайте ему
Мы так Эпштейн Барра победили :gy: папа начитался незнамо чего и сказал лечить не будем, сам иммунитет будем ждать
Я искала и показала и он прочитал, в итоге пролечили и гораздо меньше проблем со здоровьем у ребёнка стало
Спорить на счёт ЭБ ни с кем не собираюсь , ИМХО и могу доказать, но долго, поэтому не пишите мне, кто молодцы
ты обиделась, да нет, я за топором
Аноним:
А есть те кто вообще отказался от всех прививок? Как ваши детки не болеют
Также, как и остальные дети.
человека можно подтолкнуть к уходу, но к предательству он идёт сам . @ cinder
jjane1:
Мы так Эпштейн Барра победили
А прививки здесь при чем?
человека можно подтолкнуть к уходу, но к предательству он идёт сам . @ cinder
katerinamur,
Кроме того что многодетная , я ещё и «старая», у меня первый и второй с разницей 15 лет.. старший ребёнок привит, и племянница привита .. хватило знаете ль .. ,, аргументов никаких никому не высказываю, да и не афиширую вообщем-то
red00 автор темы:
Заставляют,говорят эпидемия.
Это просто болтовня, заставить никто не может. Прививки ваше право по закону, а не обязанность. Хоть эпидемия, хоть нет. К слову, эпидемия идет, когда есть соответствующий нормативный акт уполномоченного органа. Без него это просто слова.
jane air:
посто вас не примут на плановую госпитализацию и просто в поликлинику.
А с чего просто в поликлинику не примут? значит перенаправят туда, где примут. Не имеют права без мед помощи оставить. А вы, автор, не ходите с ребенком по общественным местам (магазины, ОТ, та же поликлиника (уколы лучше на дом договориться) и тд, раз такая ситуация в городе
Общие правила
1. Для решения вопроса о вакцинации детей с поражением ЦНС не требуется проведения дополнительных лабораторных исследований (ЭЭГ, Эхо-КГ, РЭГ и т. д.).
2. Вакцинация детей проводится не раньше чем через 2—4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания.
3. Если ребенок с поражением ЦНС не был привит против туберкулеза и гепатита В в роддоме, его необходимо привить против гепатита В сразу после стабилизации состояния и при отсутствии противопоказаний; на следующий день ввести БЦЖ (БЦЖ-М) до достижения 2-месячного возраста без проведения проб Манту.
Далее продолжать вакцинировать против гепатита В (V2 через 1 месяц) и в 3 месяца начать АКДС и ОПВ-вакцинацию. Если в 2 первых месяца жизни по состоянию здоровья БЦЖ не была сделана, ее следует провести сразу после отмены противопоказапий или через 1 месяц после других прививок с предварительной пробой Манту. Остальные прививки можно продолжить через 1-2 месяца после введения БЦЖ-вакцины.
4. При выявлении гипертензионно-гидроцефального синдрома АКДС и ОПВ вводятся при констатации клинической компенсации (стабилизация процесса или его обратное развитие). Учитывая, что эти дети получают длительную дегидратационную терапию (диакарб, глицерол, фитотерапия и др.), специальная медикаментозная терапия не назначается. Если же курс дегидратационной терапии закончен, то можно дать препараты коротким курсом до и после вакцинации. При угрозе судорог (судороги в анамнезе) они назначаются в комбинации с противосудорожными препаратами.
5. После энцефалитов вакцинируют через 1 месяц после выздоровления, без коклюшной вакцины: АД С или АДС-М анатоксин.
6. Детям с фебрильным судорожным синдромом, в том числе с эпилепсией, при введении анатоксинов (АДС, АДС-М) назначаются противосудорожные средства за 5—7 дней до и 5-7 дней после вакцинации. При введении живых вакцин (корь, паротит, краснуха, ОПВ) — с 1-го по 14-й дни после вакцинации. Если противосудорожная терапия проводится постоянно, то дозу увеличивают на 1/3 или дают дополнительное средство. Если вводится только ОПВ-вакцина, то медикаментозная профилактика не проводится. Детей с фебрильными судорогами (приступы при температуре тела выше 38 °С прививать по общему плану, в том числе АКДС-вакциной, через 1 месяц после приступа на фоне жаропонижающих и противосудорожных препаратов.
7. Детям, перенесшим сотрясение или ушиб мозга, вакцинация показана через 1 месяц после выздоровления.
8. У детей с поражением ЦНС может быть любая сопутствующая патология. В таких случаях вопросы вакцинации решаются с учетом всех обстоятельств.
9. Детям с поражением ЦНС на фоне онкологических заболеваний в период ремиссии не вводятся живые вакцины, а только инактивированные, рекомбинантные или анатоксины.
Основное правило: вопрос о прививках решает врач-педиатр, а не невропатолог, исходя из принципа — любая инфекция хуже, чем вакцинация.
Однако ребенок с патологией ЦНС обязательно должен консультироваться у невропатолога для уточнения диагноза (наличие или отсутствие прогрессирования патологии ЦНС), что особенно важно перед началом вакцинации АКДС.
В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
Опубликовал Константин Моканов
У старшего при этом диагнозе настояла на медотводе. Все прививки делали после года
Надо с врачом советоваться! А то сейчас тут насоветуют…
Анна
ПонЯтно дело что с врачом поговорю, но я сама понимаю что у нас тут врачи такие, что все говорят что ничего страшного, а потом типо не приделах
Алена
Тут палка о двух концах! Если настоять, чтобы после года ставить… А не дай бог коклюш!? Тут мамочка одна писала, что до реанимации у них дошло… Но вам решать конечно…
Анна
Ну я тоже так говорю что палка двух концов
Я бы сама отказы писала, без всяких упрашиваний левых людей.Им без разницы что будет с вашим ребенком.
Marisa
Я тоже есди они мне не дадут мед отвод то буду писать отказ
С Вашей ситуацией я как педиатр дала бы вам хотя бы до 6 мес медотвод.
Настасья
Я вот тоже думаю что надо просить мед отвод
АленаКонечно. Просто до 6 мес договоритесь — пусть нервная система восстановится. Я думаю ничего страшного в этом нет.
Настасья
А бцж и гепатит это ведь тоже прививки, их можно ставить было? А то нам поставили даже не спросив
Алена
Бцж можно без вопросов. Гепатит лучше не продолжать ставить подождать до года.
Настасья
Ну модно так делать что есди уже 1 раз поставили то следующий раз попросить тоже на потом оставить
Вообще знаешь что значит ппцнс?! Это значит «что-то произошло в первые 28дней жизни а что не известно», это не диагноз, стоит у обоих моих детей
ВикториЯ
Ну осложнений много на фоне него допустим судорожный синдром, менингит, энцефалопатия, лейкомания и тд
Алена
У вас они есть? Только в России этот «диагноз» ставят, это даже не конкретное заболевание ведь, понимаешь. Это тоже самое что «что-то болит», прикинь врач тебе такой диагноз бы поставил
ВикториЯ
Да вот то что я вам перечислила они у нас есть
Вам должны пентаксим бесплатно выдать
Ставили Пентаксим, были уверены что с ребёнком всё хорошо, ни о какой гепоксии при родах никто не говорил (8 из 9 Апгар), в 7 мес. сделали УЗИ головы (был увеличен правый желудочек из-за гепоксии при родах) и платный невролог тут же написала медотвод от прививок, был медотвод пока не решили эту проблему. Я бы на вашем месте написала отказ сама месяцев до 3-4 (потом объяснили, что в этот период УЗИ головы больше информативно). Потом УЗИ головы бы сделали, и на основании него уже с неврологом решали
Настаиваете. Решите неврологию до года, потом поставите. Двое детей по индивидуальному графику. И обязательно ставьте так называемые убитые вакцины. Они легче переносятся, правда платные. Могу в личку поподробней рассказать почему у нас так было и мое общение с неврологами и др врачами?
Александра
А бцж и гепатит это тоже прививки которые нельзя ставить? Просто нам поставили даже не спросив
АленаНам только гепатит поставили с сыном. В итоге все равно пришло заново ставить через 1.5 года. С дочкой пока только гепатит и бцж и только после анализов,… и оба раза спросили про прививку в роддоме. Но вообще-то любая прививка большая нагрузка на организм и организм должен быть здоров. Пока у нас полный медотвод. Плюс делаем уколы и физ процедурыПри них тоже нежелательно прививку ставить.
категорически нет! с вашими повреждениями(менингит и тд и тп) категорически до года б не ставила. мы с года стали прививки ставить и то осторожно. и не АКДС, а Пентаксим(бесплатно в поликлинике)
Стрекозка
Но все равно наверно невролог должен дать мед отвод
Алена
пиши сама отказы. наши неврологи разрешают прививки всем в подряд. я была против! твоей дочке нельзя сейчас ставить. и ез того организм пострадал и прививки только добить могут. дождаться умелок к году и ставить по тихоньку
Стрекозка
А бцж и гепатит модно было ставить? Просто нам поставили даже не спросив
Алена
по идее нет. но сейчас уж поздно об этом говорить. у нас бцж в 10 мес у одного была, у второго в 12 мес. и потом гепатит и позже акдс(Пентаксим)
Алена
Как это не спросив? После родов дают подписать документы, где прописано, что ты согласна на прививки малыша, осмотры и т.д.
Виктория Фахурдинова
Я в плане да давали, но и с ребёнком все было хорошо, только на 3 сутки стало плохо, не кто не знал ведь что так будет
Алена
Это понятно) просто выше в комментарии было написано, что никто не спросил и поставил)) поэтому я и написала, что ты же подписывала соглашение))
Я пока не буду ставить. У нас тоже гипоксия в родах была.
SUGAR
У нас и по мимо гипоксии много чего было ( менингит, энцефалопатия и тд ) вы до какого возраста не будите ставить ?
У нас был ПП ЦНС, мед отвод был только на месяц, потом невролог разрешил, потому что желудочки мозга больше не увеличивались. С четырех месяцев начали ставить, все хорошо. Но у нас не так все серьезно было
Елена
Вот я и говорю про серьёзные ситуации и как то стало интересно можно иди нельзя. Надеюсь нам скажут тогда ставить щадящее что нибудь
Алена
У дочки был гипертензионно-гидроцефальный синдром. Кефалогематомы на голове, делали пункцию
Ставили пениаксим очень щадящая прививка
У нас лейкоэнцефалопатию ставили, проблемы с этим, вчера как раз были у невролога дорогого и все хвалят, нам убрали то что у нас было тьфу тьфу, но прививки все равно вместо акдс инфанрикс либо пентаксим, все остальные обычные
Ппцнс это не повод для медотвода от акдс. Отвод показан детям с нарушениями иммунной системы.
В любом случае рассмотрите. Инфанрикс или Пентаксим вместо российской АКДС
MillaM
Спасибо, скажу неврологу об этом
Алена
Думаю, невролог и так знает об этом
MillaM
Ну Понятно дело что знает просто об этом упомянуть ?
Ложные медотводы по неврологии — чемпион среди причин отказа от вакцинации. Невролог в сознании российского родителя — это чуть ли не самый главный врач в детстве ребенка¹, тогда как за границей его видят только дети с реальными неврологическими патологиями.Ложные медотводы по неврологии — чемпион среди причин отказа от вакцинации. Невролог в сознании российского родителя — это чуть ли не самый главный врач в детстве ребенка¹, тогда как за границей его видят только дети с реальными неврологическими патологиями.
¹ Как правильно? Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он САМ (педиатр, а не невролог) принимает решение о проведении вакцинации.
В этой статье мы с доказательным неврологом Вероникой Оранской постараемся дать ответы на самые частые ситуации, с которыми приходится сталкиваться родителям (и врачам тоже) и надеемся, что наши усилия не пройдут даром!
Рассмотрим общий принцип
1. Стабильные и не прогрессирующие неврологические состояния НЕ ЯВЛЯЮТСЯ поводом для медотвода [1].
Частота поствакцинальных реакций у этих групп практически не отличается от здоровых. Слабые реакции выявляются примерно в 10% случаев. Обострение хронического неврологического заболевания после вакцинации у детей до 3х лет возникает лишь в 1% случаев, тогда как при простой ОРВИ — в 13% случаев [2].
Стабильные и не прогрессирующие неврологические состояния это:
ДЦП, болезнью Дауна, эпилепсия, аффективно-респираторные пароксизмы, последствия травм, акушерские параличи и тд
2. Прогрессирующие заболевания нервной системы это НЕ ПОВОД отказываться от вообще всей вакцинации.
Прогрессирующие заболевания нервной системы это:
Декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма
Для этих пациентов противопоказаны только вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент (АКДС, Бубо-Кок, Эупента), тк у таких детей повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог).
Им рекомендованы вакцины либо без содержания коклюшного компонента вообще (АДС, АДС-М, АД, АС), либо в индивидуальном порядке с бесклеточным коклюшным компонентом (Пентаксим, Тетраксим, Гексаксим, Инфанриксы, Адасель, Бустрикс и тд, см таблицу).
«В индивидуальном порядке» значит, что вакцинацию при помощи препаратов со стандартным (DTaP) или уменьшенным (Tdap) содержанием бесклеточного коклюшного компонента при прогрессирующих и неустойчивых неврологических расстройствах, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги/эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию откладывают до прояснения диагноза, выработки режима лечения или стабилизации неврологического статуса, но не обязательно полной ремиссии (она не всегда достижима) [2].
Остальные календарные прививки делаются в период максимально достижимой ремиссии (вне обострений) [2].
ПОЛЕЗНЫЕ АББРЕВИАТУРЫ:
АКДС (Адсорбированные Коклюшно- Дифтерийно- Столбнячные вакцины).
= DTP (Diphtheria, Tetanus, Pertussis).
АаКДС (Адсорбированные ацеллюлярные Коклюшно-Дифтерийно-Столбнячные вакцины).
= DTaP (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis).
Tdap (Tetanus, diphtheria, acellular pertussis)* столбнячный анатоксин + уменьшенный дифтерийный анатоксин + уменьшенный бесклеточный коклюшный компонент.
Русскоязычная аббревиатура мне не известна
* Прописные буквы (Т) — нормальное содержание компонента Строчные буквы (d, p) — уменьшенное содержание компонента
3. Перинатальная энцефалопатия
Это собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС в результате травмы и/или гипоксии. Острый период перенатальной энцефалопатии заканчивается в течение первого месяца жизни ребенка, но даже он не является противопоказанием к вакцинации в родильном доме. Дети с перенатальной энцефалопатией в анамнезе гораздо хуже переносят грипп, так что их сезонная вакцинация от этой инфекции не только противопоказана, но даже особо рекомендована [2].
Перинатальная энцефалопатия часто (ошибочно) обозначается в качестве диагноза для ряда расстройств, таких как мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления моторных и статических функций и тд. Все эти состояния НЕ являются прогрессирующими и НЕ служат противопоказанием к вакцинации. Более того, многие дети в РФ, даже будучи полностью здоровы, имеют этот диагноз.
Перинатальная энцефалопатия — одна из самых частых причин для ложного медотвода в России.
Так что же делать родителю?
Если у вашего ребенка “медотвод по неврологии”, то вам необходимо сделать следующее:
▪1. Выясните какой именно неврологический диагноз стоит у вашего ребенка.
▪2. Уточните у лечащего врача является ли это состояние стабильным/прогрессирующим/регрессирующим неврологическим расстройством.
▪3. В зависимости от ответа — проверьте, существуют ли рекомендации по отказу от планируемой прививки.
Давайте рассмотрим некоторые частные случаии
???? НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Вакцинация по графику, исключить вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом [2].
???? ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ МЕТАБОЛИЗМА (медленно прогрессирующие)
Допустима вакцинация всеми вакцинами, кроме тех, что содержат цельноклеточный коклюшный компонент. Их нужно заменить на вакцины с бесклеточным компонентом [2]. Есть сообщения, что целесообразна дополнительная РЕвакцинация от пневмококковой инфекции [3].
Не смотря на то, что на фоне вакцинации может ухудшиться метаболическое равновесие, а прививки у детей с врожденными дефектами метаболизма (ВДМ), сопровождающимися иммунодефицитом, могут быть менее эффективными, чем у здоровых детей, комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии рекомендует, чтобы все пациенты с нарушениями обмена веществ получали прививки, рекомендованные для здоровых детей, в т.ч. от гриппа, если нет противопоказаний к конкретным компонентам вакцин [3]. Важно, что инфекции у детей с ВДМ могут протекать тяжелее, чем у здоровых детей, поскольку метаболические нарушения могут усугубляться реакцией воспаления, плохим питанием, рвотой и диареей. Следовательно, вакцинация играет важную роль в профилактике инфекционных заболеваний у таких детей [3].
???? ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Разрешены все вакцины, кроме цельноклеточного коклюшного компонента. Вакцинация проводится через 1 мес после компенсации процесса (консервативно или оперативно) и под контролем судорог, если они имеются [2].
???? РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Согласно российским рекомендациям [1] вакцинация проводится в период ремиссии инактивированными* вакцинами, особенно от гриппа.
Однако Американская Академия Неврологии (AAN) рекомендует следовать стандартному графику без отказа от живых вакцин.
* Одно время считалось, что вакцинация от вируса гепатита В может стать причиной рассеянного склероза. Однако, в последующих исследованиях связь не подтвердилась. Результаты двух клинических исследований показывают, что нет никакой связи между вакцинацией против вируса гепатита В и развитием рассеянного склероза [5], а также то, что вакцинация от вируса гепатита В, по-видимому, не увеличивает краткосрочный риск рецидива при рассеянном склерозе [6]. Тем не менее, этот “слух” достаточно прочно прижился в сознании (в том числе врачебном), и на просторах интернета, а иногда и очно, вы можете услышать что РС — противопоказание для вакцинации от вируса гепатита В. Но это не так.
???? Расстройства аутического спектра
Расстройства аутического спектра не являются прогрессирующими состояниями и, следовательно, — не противопоказание к вакцинации любыми вакцинами.
???? Синдром Веста
Вакцинация проводится в период максимально достижимой ремиссии без применения вакцин с цельноклеточным коклющным компонентом.
Не следует проводить вакцинацию во время терапии адренокортикотропным гормоном (АКТГ) в связи с его воздействием на иммунную систему. Длительность медотвода после такой терапии должна составлять не менее 6 мес [3].
???? Синдром Драве
Японское медицинское общество рекомендует вакцинировать детей с Синдромом драве согласно стандартному графику.
Итальянская лига против эпилепсии считает [6], что вакцинация должна проводиться у детей с эпилептической энцефалопатией на фоне более ранней и более агрессивной противоэпилептической терапии*, полная ремиссия трудно достижима.
Противопоказаны только вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом.
Родители детей с этим синдромом должны понимать, что вакцинация, хотя и может является пусковым механизмом первого приступа, не является причиной генетического эпилептического синдрома у ребенка [3].
* Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D) [8].
Подведем итоги
Ни одно из вышеперечисленных состояний не является абсолютным медотводом от всей вакцинации, как таковой.
В ряде случаев следует избегать вакцин с цельноклеточным коклюшным компонентом, а также стремиться к максимально возможной ремиссии.
Если статья оказалась для вас полезной, не забудьте побрагодарить ее авторов лайком, репостом или добрым словом. Можно все сразу!
Ваша Нина (и Вероника)
Ставили все прививки в срок. Сын был недоношенный, маловесный из за умеренной преэклампсии. Ппцнс как следствие гипоксии внутриутробной. Развивался в срок. Медотвод никогда не получали. Ттт, переносили все прививки хорошо. Сейчас моему малышу 13 лет, 1.7 м рост. Все хорошо.