Противопоказания реабилитации при хобл

Ключевые слова: физическая активность, физическая реабилитация, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Аннотация. В статье показаны современные представления о физической активности больных ХОБЛ; рассматриваются особенности применения физических тренировок при ХОБЛ; показано положительное влияние физической реабилитации на состояние здоровья и качество жизни пациентов с ХОБЛ. Отдельно указаны противопоказания для назначения ЛФК.

Physical rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Dr. Potapchuk A. A., MD, Professor, Vice-rector; Krylova Yu. G., doctor.

Academician I. P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University.

Keywords: Physical activity, physical rehabilitation, chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Abstract. The article presents modern data on physical activity of patients with COPD; discusses the features of physiotherapy exercises and physical training in COPD; shows the positive effect of physical rehabilitation on health and quality of life of patients with COPD. Contraindications for prescribing exercise therapy are listed separately.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является тяжелым инвалидизируюшим заболеванием, требующим длительной и регулярной физической реабилитации.

По рекомендациям GOLD 2011 г. [2] пациентам с хронической обструктивной болезнью легких даже при легкой степени тяжести заболевания рекомендуется физическая активность (ФА), которая определяется как любые движения, осуществляемые за счет скелетных мышц и сопровождаемые затратами энергии, а также активность в свободное время, как бытовая, так и трудовая [9, 15].

Надо заметить, что у больных ХОБЛ уже на ранних стадиях значительно снижена ФА по сравнению со здоровыми [11, 13, 14, 16]. Проблему долговременного влияния регулярной ФА на функциональное состояние дыхательной системы и частоту ХОБЛ изучали R. W. Jakes, M. Pelbconen, Y. J. Cheng, J. Gardia-Aymerich. [4] Установлена обратная взаимосвязь между уровнем физической активности и скоростью снижения легочной функции; показано, что низкая ФА увеличивает процент госпитализации [8], дает более сильную одышку [19], повышает утомляемость [18], прогнозирует риск летальности при ХОБЛ [17]. Таким образом, низкий уровень ФА непосредственно влияет на состояние здоровья и прогноз заболевания.

Необходимый уровень ФА обеспечивает лечебная физическая культура (ЛФК), которая является основным компонентом программы физической реабилитации при ХОБЛ. При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может быть заменена только физическими тренировками. [6]

По частоте тренировки могут варьировать от ежедневных до еженедельных, продолжительностью от 10 до 45 мин. в зависимости от толерантности к физической нагрузке, нарушений механики дыхания и перфузионно-вентиляционных нарушений у больного.

Тренировки большой интенсивности (>60 % максимального VO2) дают лучшие результаты, чем тренировки меньшей интенсивности [6].

Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента, и одним из важнейших критериев дозирования нагрузки является частота сердечных сокращений (ЧСС). Максимальная ЧСС при выполнении физических тренировок определяется по формуле: (220 — возраст) х (Пр.мап), где Пр.мап — процент максимальной аэробной производительности.

Для поддержания хорошей физической работоспособности достаточны нагрузки, составляющие 50-75 % от индивидуальной толерантности к нагрузке.

Обоснование физической реабилитации при ХОБЛ:

С целью расслабления мышц шеи, рук, плечевого пояса, лица в занятия ЛФК рекомендуется включать разнообразные дыхательные упражнения: сознательно локализованное дыхание (брюшное, грудное и смешанное) с поверхностным вдохом и удлиненным (сначала без напряжения мышц, а затем при отсутствии бронхоспазма — с напряжением мышц) выдохом; звуковую гимнастику.
Для восстановления дыхательного акта применяются упражнения в расслаблении мышц, постизометрическая релаксация мышц, статические и динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом и постепенным урежением и углублением дыхания, дренирующие упражнения. С их помощью происходит снижение напряжения дыхательных мышц, увеличение экскурсии грудной клетки, восстановление нормального соотношения времени вдоха и выдоха. Это способствует облегчению выдоха, уменьшению остаточного объема воздуха в легких и повышению альвеолярной вентиляции.
Для развития компенсаторных механизмов дыхания используются дыхательные упражнения, движения с участием мышц шеи, спины, брюшного пресса, поясничной области и бедер. Они способствуют укреплению дыхательной мускулатуры, увеличению подвижности в реберно-позвонковых сочленениях и суставах позвоночника, улучшению осанки.
Повышение функции сердечно-сосудистой системы достигается с помощью дыхательных упражнений, движений с участием мышц, получающих иннервацию из шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга. Такие упражнения увеличивают микроциркуляцию в мышцах, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, повышают способность тканей усваивать кислород.

Т. о., ЛФК и физические тренировки у пациентов с ХОБЛ влияют на кровообращение и лимфоотток в легких, дыхательных путях, покровных тканях грудной клетки, на состояние тонуса скелетных мышц, рефлекторно на тонус гладких мышц бронхов, а воздействие на мышечно-связочную систему позвоночника и реберно-позвоночные суставы повышает подвижность грудной клетки [7].

Под влиянием физических упражнений улучшается эластичность легочной ткани, увеличиваются подвижность грудной клетки и экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводяших путей.

Улучшение кровотока в работающих мышцах вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, что облегчает работу левой половины сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующем поражении сердечно- сосудистой системы. Одновременно облегчается венозный приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока с периферии — от работаюших мышц.

Кроме того, физические тренировки побуждают пациентов к активному образу жизни, улучшают эмоциональный фон, уменьшают симптомы заболевания. [16, 10] Улучшение функции скелетных мышц повышает переносимость физической нагрузки.

Методика физической реабилитации при ХОБЛ:

— Типичная тренировочная программа начинается с медленной ходьбы на тредмиле или езде на велоэргометре без нагрузки в течение нескольких минут. Длительность и интенсивность упражнений прогрессивно увеличивается в течение 4-6 недель, пока пациент не сможет тренироваться в течение 20-30 мин без остановок с управляемой одышкой. [5] Упражнения проводятся под контролем таких показателей, как насыщение крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, ЭКГ-мониторирование. [3]

Наиболее эффективными являются упражнения c участием следующих мышц: ременная головы, мелкие мышцы затылочной области, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, поднимающая лопатку, над- и подостная, трапециевидная, большая и малая ромбовидные, межреберные, диафрагма, большая грудная, мышцы брюшного пресса, разгибатели позвоночника, грушевидная, ишиокруральные, большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцово-остистая, четырёхглавая бедра.

— Дыхательная гимнастика должна быть направлена на выработку правильного паттерна дыхания и тренировку респираторной мускулатуры с использованием специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторные и экспираторные мышцы. [6]. Важно отметить, что при ХОБЛ нежелательно применение дыхательной гимнастики А. Н. Стрельниковой, так как ее особенностью является тренировка вдоха, тогда как при ХОБЛ необходимо тренировать выдох.

— Для поддержания и улучшения деятельности сердечно- сосудистой системы применяются упражнения для дистальных отделов конечностей и тренировки на велоэргометре в аэробном режиме с нагрузкой 0,5 Вт/кг в течение 510 мин. (60 об./мин.). ЧСС может возрастать не более чем на 8-10 ударов/мин.

— При составлении программы физических тренировок необходимо определить степень двигательной возможности пациента к физической нагрузке составляет менее 50 Вт, тренировки противопоказаны.

— Применяемые в начале курса ЛФК физические нагрузки должны состоять из упражнений, выполняемых в аэробном режиме низкой интенсивности (4050 % аэробной способности). В дальнейшем интенсивность нагрузок возрастает до 60-75 % аэробной мощности, при этом работа осуществляется в аэробном и аэробно-анаэробном режимах.

— Включение в занятия ЛФК тренировок верхней группы мышц и силовых упражнений увеличивает силу, но не влияет на качество жизни и переносимость физических нагрузок. [7] Бывает, что пациенты с ХОБЛ прекращают тренировки из-за утомления мышц ног, в основе чего лежит дисфункция скелетной мускулатуры. В исследовании Shrikrishna D., Patel M. et al [12] оценивались сила мышц туловища и квадрицепсов у пациентов ХОБЛ. Выяснилось, что сила всех оцениваемых мышц была значительно снижена, причем изменения больше касались квадрицепсов (снижение силы на 28 % по сравнению с контрольной группой), в то время как снижение силы мышц туловища было более умеренным (на 15 — 16 %). Мышечная сила служит показателем состояния пациентов с ХОБЛ и прогнозом на дальнейшее течение заболевания. [15]

— По мере возможности, должны быть пешие прогулки на свежем воздухе по ровной и пересечённой местности длительностью не менее 30 мин. 5-6 раз в неделю, подъёмы и спуски по лестнице в медленном и (или) среднем темпе 1-2 раза в день. [1] Для тренирующего эффекта занятия ходьбой должны быть регулярными. При этом тренировочная ходьба зависит и от погодных условий; при неблагоприятных условиях нужно снижать скорость ходьбы и продолжительность тренировки, либо выполнять ходьбу по лестнице, при этом следить за дыханием: на два шага — вдох, на три-четыре шага — выдох.

— ЛФК противопоказана в острый период заболевания, сопровождающийся высокой температурой тела; при кровотечении, кровохаркании; при легочно-сердечной недостаточности II-III степени; дыхательной недостаточности III степени; абсцессе легкого; угрозе развития кровотечения и тромбоэмболии; астматическом статусе; большом количестве экссудата в плевральной полости; полном ателектазе легкого; выраженном воспалительном процессе; онкозаболевании.

Выводы

1) Низкий уровень физической активности пациентов с ХОБЛ непосредственно влияет на состояние здоровья и прогноз заболевания;

2) Мышечная сила служит показателем состояния пациентов с ХОБЛ и прогнозом на дальнейшее течение заболевания;

3) Физическая реабилитация способствует повышению толерантности к физической нагрузке, улучшает эмоциональный фон, уменьшает симптомы заболевания;

4) Программа тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента;

5) ЛФК имеет противопоказания, которые необходимо учитывать при её назначении.

Литература

Будневский А. В., Чернов А. В., Исаева Я. В., Малыш Е. Ю. Клиническая эффективность применения комплексной программы легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с метаболическим синдромом // Пульмонология — т. 25- №42015- с. 447-454
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с., ил.
Овчаренко С. И. Легочная реабилитация: стратегия при хронической обструктивной болезни легких / С. И. Овчаренко, Я. К. Галецкайте, А. А. Долецкий // Болезни органов дыхания. Приложение к журналу ConsiliumMedicum. — 2013 г. -N1. С. 6-10.
Оценка физической активности у больных ХОБЛ: рекомендации Европейского респираторного общества// Пульмонология, т. 25, №3, 2015, С. 278-279, 282.
Сычева М. Г. Комплексные программы реабилитации больных хронической болезнью легких / М. Г. Сычева, Ф. Ю. Мухарлямов, М. А. Рассулова // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания /под ред. акад. А. Г. Чучалина. М.: Дизайн Пресс. — 2013 г. — С. 22.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких 2014/ Чучалин А. Г. и др.
Bernard S., Whittom F., Leblanc P., et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J. Respir. Crit. Care Med 1999; 159:896901.
Benzo R. P., Chang C. C., Farrell M. H. et al. Physical activity, health status and risk of hospitalization in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2010; 80:10-18.
Caspersen C. J., Powell K. E., Christenson G. M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for heatl-related research/ Public. Health Rep. 1985; 100: 126-131.
Emery C. F., Schein R. L., Hauck E. R., Maclntyre N. R. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Hlth. Psychol. — 1998. — 17: 232-240.
Pitta F., Trooters T., Spruit M. A. et al. Characteristics of physical activites in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J. Respir. Crit. Care Med 2005; 171: 972-977.
Shrikrishna D., Patel M., et al. Quadriceps wasting and physical inactivity in patients with COPD. Eur. Respir. J. 2012; 40: 1115-1122.
Troosters T., Sciurba F., Battaglia S. et al. Physical inactivity in patients with COPD, a controlled multi-center pilotstudy. Respir. Med. 2010; 104: 1005-1011.
Hernandes N. A., Teixeira D. C et al. Profile of the level of physical activity in the daily life of patients with COPD in Brasil. J. Bras. Pneumol. 2009; 35: 949-956.
Howley E. T. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity/ Med. Sci. Sports Exerc/ 2001; 33 (Supp. L.): S364-S369.
Van Remoortel H., Hornikx M., Demeyer H. et el. Daily physical activity in subjects with newly diagnosed COPD. Torax. 2013; 68: 962-963.
Waschki B., Kirsten A., Holz O. et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest. 2011; 140: 331-342.
Waschki B., Spruit M. A. Watz H., et al. Physical activity monitoring in COPD: compliance and associations with clinical characteristics in a multicenter study. Respir. Med. 2012; 106: 522530.
Watz H., Waschki B., Meyer T. et al. Physical activity in patients with COPD. Eur. Respir. J. 2009; 33:.262-272.

Источник

10.1 Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – хроническое заболевание, являющееся конечной стадией прогрессирующего течения хронического обструктивного бронхита или (и) эмфиземы, характеризующееся утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции и проявляющееся ограничением скорости воздушного потока.

При этом болезнь, приведшая к ХОБЛ, теряет свою индивидуальность и у больных есть как минимум 2 основных признака: диффузный характер поражения респираторной системы и прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу.

Плохая переносимость физических нагрузок — один из основных факторов, ограничивающих повседневную активность больных ХОБЛ. Это является результатом многочисленных прямых и непрямых влияний, среди которых наибольшее значение имеют нарушения газообмена, сердечная дисфункция, изменения скелетных и дыхательных мышц.

Физические упражнения способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышению силы и выносливости дыхательных мышц, формированию механизма правильного дыхания, приводят к улучшению дренажной функции и бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости лёгких, оптимизации газообмена, коррекции дыхательной недостаточности, повышению качества жизни.

Задачи ФР: улучшить деятельность кардиореспираторной системы, улучшить состояние и функции мышечной системы, повысить толерантность к физической нагрузке, уменьшить симптомы болезни, уменьшить частоту и продолжительность обострений, способствовать улучшению психо — эмоционального состояния больного.

Средства и формы физической реабилитации: занятия УГГ, занятия лечебной гимнастикой, занятия с дыхательными тренажёрами, дозированная ходьба, занятия на велотренажёре, беговой дорожке, лечебный массаж, физиотерапия и др.

Занятия ЛГ начинают в фазе затухающего обострения. Применяются и.п. – лежа и сидя. В занятия ЛГ включают общеразвивающие упражнения (изометрические напряжения мышц верхнего плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, упражнения для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника, упражнения с гимнастической палкой, мячом); дыхательные упражнения («с сомкнутыми губами», с удлиненным выдохом, дренажные упражнения, с форсированным выдохом, диафрагмальное дыхание и др.) и приемы мышечной релаксации. Количество повторений упражнений 4-6 раз, продолжительность занятий ЛГ — 10-15 минут.

Для уменьшения одышки при ХОБЛ применяют «дыхание с сомкнутыми губами» (Pursed Lip Breathing).Это быстрый и простой способ замедлить ритм дыхания, сделать дыхание более эффективным.Это дыхание улучшает лёгочную вентиляцию; устраняет воздушную ловушку в лёгких; дольше сохраняет дыхательные пути открытыми и облегчает работу дыхания; удлиняет выдох, замедляет частоту дыхания; улучшает механизм дыхания, перемещая старый воздух из легких и давая новому воздуху поступить в легкие.

Методика дыхания. Расслабив мышцы шеи и плечевого пояса, сделать неглубокий, обычный вдох, через нос на 2 счёта, рот закрыт. Затем сделать губы «трубочкой», как будто собираетесь свистеть или быстро задуть пламя свечи. Сделать выдох, выдыхать медленно и тихо через сомкнутые губы, на 4 счёта.

Больным рекомендуется использовать это дыхание во время нагрузочной части любой деятельности, такой как наклон, поднятие тяжестей или подъем по лестнице. В начале тренировка этого вида дыхания необходима 4-5 раз в день, таким образом, у больного формируется правильный механизм выполнения этого упражнения.

По мере улучшения состояния больного и в стадии ремиссии проводится тренировка выносливости (или аэробная тренировка). В реабилитации больных с ХОБЛ физическая тренировка (ФТ) рассматривается как основное мероприятие по улучшению физических возможностей. Для тренировки выносливости применяется динамическая нагрузка для крупных мышечных групп (дозированная ходьба, занятия на тренажёре-велоэргометре или тредмиле).

Больным с ХОБЛ можно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Темп ходьбы от 60 до 90 шагов/ мин. Дозированной ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.

Метод физической тренировки с применением тренажёров велоэргометров строится, исходя из сложившихся в последние годы правил ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания (М.Д. Дидур, 1998):

· В вводной части занятия больным рекомендуется выполнять 2-4 общетонизирующих и дыхательных упражнения, затем в течение 3-5 минут работа на тренажёре велоэргометре с мощностью физической нагрузки 25-30% от индивидуальной пороговой нагрузки.

· В основной части занятия (10-25 мин.) физическая нагрузка дается интервальным или постоянным методом. Нагрузка выполняется в и.п. — сидя, с частотой педалирования 50-70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определяется индивидуально с учетом задач функциональной группы.

· Заключительная часть (8-10 мин.) – состоит из дыхательных упражнений и упражнений на расслабление.

Выявлено, что ФТ с интенсивной нагрузкой (80% от макс. нагрузки) приводят к большому успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходивших ФТ, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрение интенсивных тренировок. В связи с этим ФТ низкой интенсивности (30-50% от макс. нагрузки) с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны.

Coppoolse R., Schols A., Baarends E. at al. (1999) отмечают, что интервальная тренировка (повторяющиеся периоды субмаксимальной нагрузки, сменяющиеся короткими периодами отдыха) может давать эффект, подобный постоянной тренировке, однако вызывает меньшую одышку.

Для больных тяжелой ХОБЛ, хронической ДН (І-ІІ степени) и признаками хронической сердечной недостаточности, особую значимость приобретают программы ФТ, учитывающие функциональные резервы кардиореспираторной системы и мотивацию пациента во время их проведения. Им предлагается ФТ по методу «свободного выбора параметров нагрузки». Мощность нагрузки изменяется по требованию самого больного, и прекращение ФТ по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев неадекватности нагрузки.

Обычно физические тренировки проводят от 2 до 5 раз в неделю, курс ФТ составляет 6-12 нед. Одно занятие длится от 10 до 40 мин. в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний.

В стадии ремиссии заболевания занятия ЛГпроводят 3-4 раза в неделю, продолжительность занятия ЛГ — 40-45 мин., и.п. — лежа, сидя, стоя; каждое упражнение выполняется 8-12 раз, темп выполнения упражнений различный.

В занятие ЛГ целесообразно включать общеразвивающие упражнения для различных мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения на тренажёрах, элементы спортивных игр, дозированную ходьбу и др.

К ранее разученным упражнениям добавляют физические упражнения для тренировки силы мышц верхнего плечевого пояса и верхних конечностей, для этого используют ручной эргометр, тренировки с гантелями (0,2 — 1,4 кг), утяжелители на запястьях или эспандеры. Для увеличения мышечной массы в занятиях ЛГ применяют упражнения на силовых тренажёрах. В занятие ЛГ включают обычно 2-4 таких упражнения по 6-12 повторов каждое.

В исследованиях (Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский и др., 2006) показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на выдохе и вдохе (при занятиях с дыхательными тренажёрами — Threshold PEP and IMT, США), которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких у больных.

Лечебный массаж и физиотерапия. Применение частной методики массажа и назначение физиотерапии происходит в зависимости от того, какая форма ХОБЛ наблюдается — бронхитическая или эмфизематозная.

Практически всем больным показана кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН.

В исследованиях М.А. Рассуловой (2008) показана эффективность применения для больных с ХОБЛ следующих физиопроцедур: аппликаций нафталана на область проекции корней легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн и интервальной гипоксической тренировки.

При полной невозможности применения физических тренировок вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции скелетной мускулатуры.

Источник