Противопоказаниями к противотуберкулезной вакцинации являются

Противотуберкулезная вакцинация

Одной из главных профилактических задач диспансера является противотуберкулезная вакцинация. Вакцинация производится вакциной БЦЖ.

БЦЖ (бациллы Кальметта — Герена) представляет собой аттенуированный штамм микобактерий туберкулеза. Кальметт и Герен пришли к выводу, что выраженная резистентность к заражению туберкулезом может быть достигнута искусственно только путем прививок вакциной из живых, но апатогенных, с резко ослабленной вирулентностью туберкулезных бацилл. Для ослабления патогенности и вирулентности штамма туберкулезных бацилл бычьего типа Кальметт и Герен выращивали их в течение 13 лет на картофеле с бычьей желчью. Пересевы культуры производили каждые 2 нед (всего 230 пассажей на этой среде). Культура бацилл Кальметта — Герена была затем испытана на животных. Опыты показали, что штамм потерял патогенность и вирулентность для рогатого скота, морских свинок, кроликов и обезьян. Заражение лабораторных животных различными способами и разными дозами этой культуры показало стойкую апатогенность и слабую вирулентность измененного штамма, который был назван БЦЖ. Опыты также показали наличие у штамма БЦЖ выраженных иммуногенных свойств.

В 1921 г. вакцина из культур этого штамма впервые была применена для прививки новорожденному ребенку. Затем были вакцинированы (до 1924 г.) более 300 новорожденных, исключительно от больных туберкулезом матерей. Со второй половины 1924 г. во Франции стали более широко применять вакцинацию новорожденных. В результате многочисленных проверочных работ микробиологов разных стран были подтверждены стойкая наследственная апатогенность и ослабленная вирулентность БЦЖ и безвредность этого штамма для практической вакцинации. Было установлено, что БЦЖ вызывает в организме животных образование специфической гранулемы, которая в дальнейшем рассасывается. Микобактерии штамма БЦЖ удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вакцинному туберкулезному штамму: они безвредны, специфичны, аллергогенны и иммуногенны. В организме человека и животного они находятся преимущественно в лимфатической системе, где размножаются и вызывают специфическую тканевую реакцию. Будучи введены человеку или животным, они вызывают аллергическую перестройку организма, формируют иммунитет и создают резистентность по отношению к возбудителю туберкулеза.

Искусственный иммунитет, приобретенный организмом в результате вакцинации БЦЖ, со временем ослабевает, и поэтому имеется необходимость в периодической ревакцинации.

Противотуберкулезная вакцинация в СССР применяется с 1925 г. Вакцина БЦЖ в Советском Союзе после изучения ее свойств и проверки безвредности и иммуногенности в экспериментальных условиях была азедена детям, родившимся от больных туберкулезом родителей, т. е. подвергавшихся опасности заражения туберкулезом в раннем периоде жизни. Наблюдения над вакцинированными детьми показали, что вакцина безвредна и эффективна, т. е. иммуногенна. Заболеваемость и смертность от туберкулеза среди вакцинированных оказались в несколько раз меньше, чем среди невакцини-рованных.

В дальнейшем контингента вакцинируемых постепенно расширялись. С 1947 г. вакцинация БЦЖ стала обязательной в родильных домах ряда городов, а с 1949 г. — во всех городских родильных домах и в родильных отделениях многих сельских больниц. С 1953 г. в СССР вакцинация проводится как обязательное мероприятие во всех городских и сельских родильных домах и родильных отделениях больниц, а также для родившихся дома. Обязательна также ревакцинация не инфицированных туберкулезом детей, подростков, учащихся техникумов и студентов, а также взрослых до 30 лет, находящихся в контакте с больными туберкулезом и работающих в лечебно-профилактических учреждениях.

Созданная Кальметтом и Гереном жидкая вакцина могла сохраняться короткий срок — 2 нед, что являлось препятствием для широкого распространения. В 1953 г. в СССР создана сухая вакцина со сроком годности 9 мес, которую легко хранить и транспортировать.

С 1962 г. в Советском Союзе вакцинация проводится вну-трикожным методом, который является наиболее эффективным в смысле выраженности и длительности иммунитета. Для новорожденных, детей, подростков и взрослых рекомендуется единая доза—0,05 мг вакцины в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1 мг сухой вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг вакцины. Она имеет вид белого аморфного порошка, в котором сохранено до 4—5% остаточной влаги. В 1 мг сухой вакцины содержится около 8 млн. живых бактерий.

Перед употреблением вакцина разводится в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, поэтому к каждой ампуле сухой вакцины БЦЖ прилагается ампула с раствором.

Вакцина должна храниться в темноте при температуре не выше 8°С. Срок годности глутаминовой вакцины БЦЖ — 9 мес со дня ее изготовления.

Непригодна к употреблению вакцина с истекшим сроком годности, а также вакцина, содержащая после разведения неразвивающиеся хлопья или посторонние примеси, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при наличии даже незначительных трещин в стекле ампулы.

Вакцинация внутрикожным методом производится на 5—7-й день жизни всем здоровым детям, родившимся как в учреждениях родовспоможения, так и на дому, и недоношенным с хорошим общим состоянием и массой тела при рождении не менее 2 кг.

Детей, которым по каким-либо причинам не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.

Если ребенок не привит на протяжении первых 2 мес жизни, то последующая вакцинация БЦЖ производится после предварительной проверки чувствительности к туберкулину. Для этого ставится проба Манту в разведении 1:2000 (5 ТЕ). Результаты реакции Манту учитываются через 72 ч. При отрицательном результате или наличии папулы до 4 мм в диаметре ребенок должен подвергаться внутрикожной вакцинации БЦЖ.

Детей, поступающих из учреждений родовспоможения в условия контакта (семейного, комнатного, квартирного) с больными открытой формой туберкулеза, следует изолировать на время выработки иммунитета, т. е. на срок не менее 6 нед после вакцинации.

Противопоказаниями к проведению вакцинации новорожденных БЦЖ внутрикожным методом являются: клинические симптомы родовой травмы, повышение температуры тела (свыше 37,5°С), диспепсические расстройства и заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны, ринофарингит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха, тяжелые аллергические реакции). При выздоровлении дети должны быть вакцинированы не раньше чем через 2 мес.

При разведении сухой вакцины БЦЖ и проведении вну-трикожной вакцинации необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Для получения дозы 0,05 мг сухую вакцину БЦЖ нужно развести в 2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Прививочная доза 0,05 мг вакцины БЦЖ содержится в 0,1 мл разведенной вакцины. Разведенная вакцина имеет вид слегка опалесцирующей жидкости. Она должна применяться тотчас же после разведения и лишь при строгом соблюдении стерильности и защите от света может быть использована в течение первых 2—3 ч. Неиспользованная в указанный срок вакцина уничтожается.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в области наружной поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом.

Внутрикожное введение вакцины БЦЖ производится следующим образом. Предварительно перемешав с помощью шприца разведенную вакцину БЦЖ, набирают стерильным туберкулиновым или однограммовым шприцем 1 мл раствора вакцины, после чего выпускают каплю его через иглу. Тонкую иглу с коротким косым срезом вкалывают строго внутрикожно, как это делается при производстве реакции Манту. При этом срез иглы должен быть обращен кверху. После того как отверстие иглы скроется в коже, производят пальцем давление на поршень шприца и вводят внутрикожно точно 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Введение большего количества не допускается. При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета, диаметр которой равен примерно 5—6 мм. Образующаяся после введения вакцины папула обычно рассасывается через 10—15 мин. После введения вакцины запрещается обработка места укола дезинфицирующими веществами, а также наложение повязки. Каждого новорожденного вакцинируют индивидуальной стерильной иглой.

Введение вакцины должно производиться строго внутрикожно.

На месте введения вакцины через 2—3 нед после вакцинации развивается инфильтрат 5—8 мм в диаметре с небольшим узелком в центре, а иногда с образованием корочки. Обратное развитие инфильтратов происходит в течение 3—5 мес, а у части детей — ив более длительные сроки, после чего на этом месте остается едва заметный рубчик.

Наблюдение за вакцинированными детьми проводится участковыми врачами-педиатрами. При этом периодически, начиная с месячного возраста, проверяют местную прививочную реакцию с соответствующей регистрацией в истории развития ребенка характера и размера в миллиметрах местной реакции (инфильтрат, папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.) и ее динамика, а также состояния регионарных (подмышечных) лимфатических узлов.

Врачи родильного дома (отделения) должны предупредить мать, что у ребенка появится местная прививочная реакция и что при этом ребенка необходимо показать участковому педиатру.

Контроль за динамикой развития прививочных реакций преследует цель своевременного выявления осложненных реакций и применения профилактических мероприятий. Осложнениями считаются длительно незаживающие изъязвления кожи более 10 мм в диаметре, холодные абсцессы, а также воспалительные изменения регионарных лимфатических узлов с увеличением их до размеров лесного ореха и более.

При пониженной общей реактивности в месте инокуляции вакцины может появляться долго не заживающая язва с неровными, подрытыми краями синюшно-красного цвета. В этих случаях рекомендуются применение присыпок из специфических препаратов (изониазид, ПАСК, стрептомицин), общеукрепляющая терапия.

Послевакцинальная аллергия отмечается в течение длительного срока. Через 2 года она определяется примерно у 85% вакцинированных внутрикожно детей и только у 25— 30% вакцинированных энтеральным методом. Следовательно, иммунитет сохраняется более длительно, и сроки ревакцинации могут быть увеличены до 5—7 лет. По ряду условий, возможно, будет необходимо применять и другие методы вакцинации и ревакцинации (энтеральный и накожный).

Вакцинация новорожденных путем энтерального введения вакцины БЦЖ может проводиться на 3-й, 5-й, 7-й день (или 4-й, 6-й, 8-й), когда у ребенка уже устанавливается акт сосания. Однократная доза вакцины содержит 10 мг живых микобактерий БЦЖ. При разведении сухой вакцины и при вакцинации необходимо строго соблюдать правила асептики. Разводят сухую вакцину свежекипяченой водой из расчета 2 мл воды на одну дозу вакцины. Вакцину следует применять немедленно по разведении. Разведенную водой и дополнительно разбавленную 3—5 мл стерильного грудного молока вакцину дают ребенку только с ложечки (а не каким-либо другим способом) маленькими порциями за полчаса до кормления. Противопоказания к вакцинации энтеральным методом те же, что и при внутрикожном методе.

Иммунитет после вакцинации наступает через 6—8 нед. На этот срок необходима изоляция вакцинированных детей, имеющих контакт с больными открытыми формами туберкулеза.

Длительность иммунитета, вызванного вакциной БЦЖ при энтеральном ее введении, 3—4 года, но через 2—3 года напряженность иммунитета несколько ослабевает и необходимо проводить ревакцинацию.

Ревакцинация. Проводят клинически здоровым лицам, у которых туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина дала отрицательный результат.

Лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфицированные туберкулезом, не подлежат ревакцинации и не должны обследоваться с целью отбора для ревакцинации против туберкулеза.

Противопоказаниями к ревакцинации внутрикожным методом являются: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания, включая период реконвалесценции (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические заболевания (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, пищевые и другие идиосинкразии).

Противопоказаниями к внутрикожному методу вакцинации у детей раннего возраста являются также диспепсические расстройства, гипертрофия II и III степени, спазмофилия, экссудативный диатез с наличием кожных проявлений, эпилепсия.

Другие профилактические прививки можно производить не менее чем за 2 мес до внутрикожной вакцинации БЦЖ и через 2—3 мес после ее проведения, кроме прививок против полиомиелита и против бешенства (в случае укуса бешеной собакой), которые могут по специальным распоряжениям органов здравоохранения проводиться в любые сроки.

Вакцинация против оспы по эпидемиологическим показаниям может быть произведена на другой руке одновременно с ревакцинацией БЦЖ или через короткий срок после нее.

При ревакцинации внутрикожным методом местные реакции уже могут появиться на 1-й неделе после прививки или несколько позже (через 3—4 нед). Местная прививочная реакция обычно проявляется в виде небольшого инфильтрата (4—10 мм в диаметре) с маленьким узелком в центре. В ряде случаев отмечается пустуляция с образованием корочек по типу оспенных. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозно-гнойным отделяемым.

Такие местные реакции, считающиеся нормальными, подвергаются обратному развитию в течение 3—4 мес.

Противотуберкулезная ревакцинация внутрикожным методом осуществляется под руководством противотуберкулезного диспансера в общих лечебно-профилактических учреждениях: детских поликлиниках; поликлинических отделениях детских больниц, поликлинических отделениях общих больниц, поликлиниках и амбулаториях.

Ревакцинация внутрикожным методом детей, подростков и взрослых производится специально подготовленными медицинскими сестрами. Сроки ревакцинации: лицам, вакцинированным при рождении внутрикожным методом, ревакцинация (при отрицательной пробе Манту) производится в возрасте 7 лет, вторая ревакцинация — в 12 лет, третья — в 17 лет, последующие — через 5—7 лет до 30-летнего возраста. Лица, вакцинированные при рождении энтеральным методом, подвергаются ревакцинации в возрасте 2, 7, 10—11, 13—14 и 16—17 лет (при отрицательной пробе Манту).

Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями, у которых должен быть общий план противотуберкулезных прививок по району, городу, области.