Пункция перикарда показания противопоказания
Январь 30, 2019
Нет комментариев
Перикардиоцентез – это аспирация жидкости из перикардиального пространства, которое окружает сердце. Эта процедура может спасти жизнь пациентам с тампонадой сердца, даже если она осложняет острое расслоение аорты типа А и когда кардиоторакальная хирургия недоступна.
Тампонада сердца – чувствительное ко времени, опасное для жизни состояние, которое требует быстрой диагностики и лечения. Исторически диагноз тампонады сердца основывался на клинических данных. Клод Бек, сердечно-сосудистый хирург, описал две триады клинических находок, которые он обнаружил в связи с острой и хронической тампонадой сердца.
Первая из этих триад состояла из гипотонии, повышенного венозного давления и спокойного сердца. Она стала узнаваемой как триада Бека, совокупность результатов, которые чаще всего возникают при остром внутриперикардиальном кровоизлиянии. Последующие исследования показали, что эти классические результаты наблюдаются только у меньшинства пациентов с тампонадой сердца.
Обнаружению перикардиальной жидкости способствовало развитие и постоянное улучшение эхокардиографии. Ультразвуковое исследование сердца в настоящее время принято в качестве критерия стандартного метода визуализации для оценки выпота в перикарде и динамических результатов, согласующихся с тампонадой сердца.
С помощью эхокардиографии можно определить местоположение выпота, оценить его размер (малый, средний или большой), а гемодинамические эффекты можно оценить путем оценки аномального движения перегородки, правого предсердия или правого желудочка, а также снижения дыхания. изменение диаметра нижней полой вены.
В этой статье описывается метод «слепого» или «слепого» шприца и иглы, используемый в качестве спасительной меры для оперативного лечения тампонады сердца.
Историческое прошлое
Чрескожный перикардиоцентез был введен в 19 веке. Франк Шух впервые описал эту процедуру в 1840 году. К 20-му веку чрескожный перикардиоцентез стал предпочтительным методом лечения пациентов с выпотом перикарда или для диагностических целей.
До появления 2-мерной эхокардиографии в процедуре использовался слепо-субксифоидальный подход. Серьезные осложнения не были редкостью (например, повреждение печени, миокарда, коронарных артерий, легких). Поскольку двумерная эхокардиография позволяет непосредственно визуализировать сердечные структуры и соседние жизненно важные органы, процедура теперь выполняется с минимальным риском. С 1979 года эхогенный перикардоцентез был предпочтительной начальной процедурой для диагностики и лечения большинства выпотов перикарда.
Техника была изменена и усовершенствована за последние 22 года. Чрескожный перикардоцентез в настоящее время является процедурой выбора для безопасного удаления перикардиальной жидкости. По возможности, эта процедура должна выполняться хирургом, интервенционным кардиологом или кардиологом, обученным инвазивным методам.
Не существует значительных различий в общей смертности между открытым хирургическим дренированием и чрескожным перикардиоцентезом при симптоматических выпотах перикарда. После хирургического дренирования перикардиального выпота может быть больше процедурных осложнений, и потребность в повторных процедурах может быть больше, если выпот истощается с использованием перикардиоцентеза.
Показания к применению
Эмерджентный перикардиоцентез
Показанием к появлению перикардиоцентеза является наличие угрожающих жизни изменений гемодинамики у пациента с подозрением на тампонаду сердца.
Неэмергентный перикардиоцентез
Аспирация перикардиальной жидкости у гемодинамически стабильных пациентов по диагностическим, паллиативным или профилактическим причинам проводится под УЗИ, компьютерной томографией или рентгеноскопической визуализацией.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
У гемодинамически нестабильного пациента нет абсолютных противопоказаний к выполнению перикардиоцентеза. Забор даже небольшого количества перикардиальной жидкости может значительно улучшить гемодинамический статус пациента.
Относительные противопоказания
Относительные противопоказания включают не исправленные нарушения свертываемости крови и травматическую тампонаду сердца. Некоторые авторы утверждают, что травматическую тампонаду сердца следует лечить с помощью экстренной торакотомии.
Осложнения
Частота осложнений варьируется от 4 до 40% ,которые включают в себя следующие:
Дисритмии
Пункция коронарной артерии или аневризма
Пункция левой внутренней молочной артерии или аневризма
Гемоторакс
Пневмоторакс
Пневмоперикард
Повреждение печени
Ложно-отрицательная аспирация – свернутая кровь в перикарде
Ложноположительная аспирация – внутрисердечная аспирация
Реаккумуляция перикардиальной жидкости
Загрузка…
Пункция перикарда – это сложная медицинская процедура, которая проводится при возникновении у пациента перикардита, связанного с поступлением жидкости в околосердечное пространство. Главная задача данной процедуры – освободить перикард (околосердечную сумку) от скопившейся жидкости, сняв тем самым увеличенную нагрузку с сердца.
Показания и противопоказания для проведения процедуры
Показания для проведения пункции перикарда у пациента возникают при диагностировании у него перикардита или гемоперикарда. В данном случае процедура позволяет уменьшить давление жидкости на сердце и предотвратить ее дальнейшее поступление в перикард.
Перикардит
Если у больного зафиксирована экссудативная стадия перикардита, то в такой ситуации пункция проводится исключительно с целью диагностики перикардиального выпота, а сами показания для лечения патологии несколько другие. Что же касается противопоказаний для пункции, то они могут возникать при наличии в организме пациента следующих явлений:
- нарушение свертываемости крови;
- ранее перенесенное коронарное шунтирование;
- недостаточный плевральный выпот;
- облитерация перикардиальной плоскости.
Важно! Показания к проведению процедуры взятия пункции устанавливаются исключительно одним врачом – кардиохирургом.
Методы и этапы проведения исследования
Пункция перикарда проводится по трем разным технологиям, в зависимости от расположения самой точки пункции:
- Пункция перикарда по Марфану – игла вводится в область под мечевидным отростком.
- Метод пункции перикарда по Ларрею – игла входит в область между 8 и 10 парой ребер, слева от мечевидного отростка и справа от хрящевой ткани (данная техника считается самой популярной из всех).
- Процедура взятия пункции по Пирогову-Делорму – игла вводиться в левую область грудной клетки между 4 и 5 парой ребер.
Сама процедура по технике одинакова и проводится в несколько этапов:
- Пациент укладывается на кушетку в горизонтальном положении, верхняя часть туловища поднимается на 30 градусов. При таком подъеме плевральный выпот смещается вниз для более удобного взятия пункции. Перед началом процедуры под нижние ребра больного подкладывается небольшой валик, который фиксирует перикард снизу.
- Врач выбирает точку, где он выполнит прокол. Чаще она располагается между 8 и 10 парой ребер, так как именно в этом месте игла наиболее безопасно входит в плевральный выпот.
- Область, где вводится инструмент, и сама игла длиной не менее 10 – 15 см тщательно обрабатывается асептическими средствами. После полной обработки инструмента и поверхности врач начинает выполнять процедуру взятия пункции.
- Для обеспечения безопасности игла вводится строго перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину до 2 см. Далее она направляется в сторону задней части грудной кости кверху и утапливается еще на 2 -3 см. На этом этапе игла находится уже в перикарде, и врач должен понять, касается ли ее плевральный выпот. А определяется это по синхронному колебанию иглы в такт с сердцем.
Пункция перикарда
Важно! По прохождению иглы в перикард врач может определить, каков тип плеврального выпота. Если игла проваливается в перикард без особых усилий, как бы в пустоту, это свидетельствует о том, что выпот имеет существенные размеры. Если же при попадании иглы в перикард врач ощущает некое трение, то в такой ситуации имеется гнойный фиброз.
Удаление излишней жидкости восстанавливает нормальную гемодинамику, ткани, сжатые ее давлением. возвращаются к первоначальному состоянию, и больной чувствует облегчение.
Возможные осложнения при процедуре
Пункция перикарда – процедура не из легких, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у больного. Если же ход процедуры несколько нарушается, в этом случае врач вполне может повредить ткани сердца, грудную или венечную артерию пациента, спровоцировав серьезные последствия.
Поврежденное сердце
Если пункция заканчивается врачебной ошибкой, процедуру следует немедленно прекратить, и переходить к срочной торакотомии или другим операционным мероприятиям. В противном случае кровь из поврежденных участков вполне может попасть в перикард, быстро наполнив его, что в свою очередь повлечет за собой остановку сердца и летальный исход.
Показания и противопоказания для пункции перикарда у новорожденного
1. Перикард:
а. Двойной слой мезотелиальной выстилки, окружающей сердце, состоящий из висцерального перикарда на эпикардиальной поверхности и париетального перикарда в качестве наружного слоя.
б. Между двумя слоями в норме имеется небольшое количество перикардиальной жидкости (обычно <5 мл у новорожденных), предотвращающей трение.
2. Пневмоперикард — скопление воздуха в полости перикарда.
3. Перикардиальный выпот — скопление избыточного количества жидкости в полости перикарда.
4. Пункция перикарда — процедура удаления воздуха или избыточного скопления жидкости из полости перикарда с помощью иглы, маленького катетера или дренажной трубки.
5. Дренирование перикарда:
а. Катетер или другое дренажное устройство оставляют на месте для периодической или постоянной эвакуации воздуха или жидкости из полости перикарда.
б. Проводят в определенных ситуациях при периодическом скоплении воздуха или жидкости в полости перикарда.
6. Тампонада:
а. Клиническое состояние со снижением сердечного выброса, обусловленным ограничением расширения сердца, препятствующее нормальному наполнению сердца и приводящее к уменьшению ударного объема и ухудшению сердечного выброса,
б. Может быть вызвана следующими причинами:
(1) Жидкость или воздух в полости перикарда.
(2) Патология перикарда (рестриктивная или констриктивная).
(3) Увеличение внутригрудного давления в сочетании с обструктивным заболеванием легких или напряженным пневмотораксом.
7. Парадоксальный пульс:
а. Влияние дыхания на АД со снижением систолического давления во время вдоха при самостоятельном дыхании. (При ИВЛ с положительным давлением ситуация обратная: систолическое АД возрастает на вдохе.)
б. Данный симптом характерен для тампонады.
Цели пункции перикарда:
1. Эвакуация воздуха в целях уменьшения тампонады сердца.
2. Эвакуация жидкости в целях уменьшения тампонады сердца.
3. Получение жидкости с диагностической целью.
Общие вопросы касающиеся пункции перикарда
1. Сердце находится в замкнутом пространстве, ограниченном перикардом (состоит из внутреннего висцерального и наружного париетального листков). Полость перикарда расположена между этими двумя листками. Обычно в полости перикарда новорожденного содержится менее 5 мл перикардиальной жидкости. Жидкость действует как смазочный материал, в результате сердце двигается с минимальным трением. При скоплении в полости перикарда избыточного количества жидкости или воздуха для сердца остается меньше пространства, давление в полости перикарда возрастает. В результате ограничивается венозный возврат и ухудшается наполнение сердца, что приводит к снижению сердечного выброса. Такую клиническую ситуацию называют тампонадой сердца. 2. Риск тампонады у новорожденных возникает в следующих случаях.
а. Накопление воздуха, проникающего в перикард из дыхательной системы.
б. Скопление жидкости из-за перфорации или транссудации из катетера в пупочной вене или центрального венозного катетера.
в. Катетеризация для экстракорпоральной мембранной оксигенации.
г. Катетеризация сердца с диагностической или с терапевтической целью.
д. Послеоперационное кровоизлияние в перикард после вмешательства на сердце.
е. Постперикардиотомический синдром (обычно развивается через 1-3 нед после вмешательства на сердце).
ж. Выпот в полость перикарда как часть генерализованных отеков/водянки.
з. Выпот в полость перикарда из-за инфекции или аутоиммунных причин (встречается у новорожденных намного реже, чем у детей старшего возраста).
3. Клиническая картина тампонады сердца может развиваться постепенно или быстро.
4. Первичное лечение по поводу тампонады сердца заключается в эвакуации скопления из полости перикарда. Возмещение объема циркулирующей крови и введение кардиотонических препаратов могут дать кратковременный эффект, но обычно не приводят к длительному клиническому улучшению.
5. При тампонаде сердца может потребоваться экстренное лечение путем пункции перикарда у новорожденных с тяжелым поражением гемодинамики.
а — Эхокардиографическое изображение сердца недоношенного новорожденного с выпотом в полость перикарда и центральным венозным катетером в полости левого предсердия.
ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек.
б — Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного с пневмоперикардом.
Показания для пункции перикарда:
1. Тампонада сердца в результате пневмоперикарда.
2. Тампонада сердца в результате наличия жидкости в полости перикарда.
3. Аспирация перикардиальной жидкости для диагностических исследований.
Противопоказания для пункции перикарда:
1. Абсолютных противопоказаний к выполнению пункции перикарда в условиях тампонады сердца не существует.
2. Относительные противопоказания для диагностической пункции перикарда:
а. Коагулопатия.
б. Активно протекающий инфекционный процесс. (Однако в некоторых клинических ситуациях инфекционный процесс также может быть показанием для диагностической пункции перикарда).
Ограничения пункции перикарда:
1. Не позволяет быстро удалить тромб.
2. Не позволяет удалить объемное образование.
— Также рекомендуем «Методика пункции перикарда у новорожденного»
Оглавление темы «Неонатология»:
- Оборудование для дренирования плевральной полости у новорожденного ребенка
- Рекомендации по дренированию плевральной полости у новорожденного ребенка
- Методика дренирования плевральной полости у новорожденного ребенка спереди
- Методика дренирования плевральной полости у новорожденного ребенка сзади
- Осложнения дренирования плевральной полости у новорожденного ребенка
- Экстренное удаление воздуха из плевральной полости у новорожденного
- Показания и противопоказания для дренирования переднего средостения у новорожденного
- Методика дренирования переднего средостения у новорожденного
- Показания и противопоказания для пункции перикарда у новорожденного
- Методика пункции перикарда у новорожденного
Оглавление темы «Пункции.»:
1. Пункция подключичной вены. Методика пункции подключичной вены. Как пунктировать подключичную вену?
2. Пункция полости плевры. Плевральная пункция. Как пунктировать плевральную полость?
3. Пункция перикарда. Точки пункции перикарда. Техника пункции перикарда. Как пунктировать перикард?
4. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Доступы при операциях на женских половых органах.
Пункция перикарда. Точки пункции перикарда. Техника пункции перикарда. Как пунктировать перикард?
Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см — 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.
Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда — когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.
В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма, когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.
Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого.
Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда — Дезо, Лаэнека, Риолана — сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.
Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами — точку Ларрея. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.
После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.
При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
Учебное видео пункции перикарда в точке Ларрея
Посетите раздел других видео уроков по хирургии.
— Также рекомендуем «Техника экстренной торакотомии — оперативного доступа в грудную полость и средостение»