Стентирование сосудов нижних конечностей противопоказания

Стентирование нижних конечностей — метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией — стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток — это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующими поражениями коронарных, почечных и сонных артерий головного мозга.

Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика нижних конечностей и установка стентов в сосуд. Смысл ангиопластики сосудов заключается в раздувании суженного или закупоренного сегмента с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка — стент. Исторически для разрушения бляшки в сосудах использовалась лазерная ангиопластика, однако она уступила место новым, совершенным эндоваскулярным инструментам.

Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре

Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.

Роль малоинвазивных технологий растёт — сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Инновационный сосудистый центр — это клиника, где делают более 500 операций ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей в год.

Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике операции через прокол всё больше вытесняют открытые вмешательства.

Виды стентов

Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия — сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений, но имеют высокую стоимость Такие стенты сделаны из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего прилегания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.

Баллонные расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.

Баллоны и стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной ангиопластики и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой. Цены на ангиопластику нижних конечностей во многом зависят от выбора инструмента и его производителя.

Подготовка к стентированию

Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами, необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).

Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, позволяющий пациенту хорошо поспать и не нервничать. Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. В предоперационной сестра установит мочевой катетер и внутривенную иглу для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.

Анестезия при стентировании

Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).

Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей

Для проведения оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции. Чаще применяется доступ через бедренную артерию, но возможен и ретроградный доступ через сосуды на стопе.

Чрескожная ангиопластика начинается доступом к сосуду по пульсации, а если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка — интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста — ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.

Виды ангиопластики

• Субинтимальная баллонная ангиопластика сосудов — проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
• Интралюминарная ангиопластика — разновидность вмешательства, когда проводник проходит по естественному просвету артерии, проскальзывая через суженные и закупоренные участки.
• При лазерной ангиопластике — атеросклеротическая бляшка выжигается специальным лазерным катетером.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.

После проведения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.

Возможные осложнения

Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

• Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) — чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
• Инфекция места пункции — очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
• Повреждение почек контрастом — редкое осложнение от контрастного вещества.
• Диссекция (расслоение) артерии — иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
• Закупорка артериального русла кусочками бляшки — может определяться при контрольной ангиографии.
• Перелом стента в местах его изгиба — позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
• Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) — процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
• Разрыв артерии — осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
• Спазм артерий — реакция на раздувание сосуда баллонном. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).

Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.

Наблюдение после ангиопластики и стентирования

В нашей клинике принята схема ведения пациента после операции для исключения осложнений ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:

• Для лучшего результата показана двойная дезагрегантная терапия, включающая приём плавикса и аспирина. Медикаментозная профилактика играет важную роль в отдалённых результатах вмешательства и продолжительности жизни пациентов.
• Первый осмотр проводится в первые 2 недели послеоперационного периода с обязательным УЗИ периферических сосудов.
• Следующие осмотры проводятся через несколько месяцев.
• Через год после хирургического лечения обязательно делают МСКТ ангиографию ног.

Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей является эффективным методом восстановления кровотока при большинстве окклюзионных поражений кроме подколенной артерии. По своим непосредственным результатам этот метод не уступает открытым операциям шунтирования, если проводится по строгим показаниям. Преимуществом эндоваскулярной хирургии является малая травматичность, отсутствие боли, возможность повторных вмешательств, а также меньший риск для жизни.

По мере совершенствования инструментария для ангиопластики и стентирования малоинвазивные вмешательства занимают всё большее место в ведении пациентов с критической ишемией и гангреной.

Стентирование сосудов – это довольно эффективный и минимально травматичный метод восстановления проходимости артериального русла.

Такая операция проводится через пункционное отверстие в крупном сосуде, не требует вскрытия полостей тела и выполнения широких разрезов.

Отзыв нашей читательницы Виктории Мирновой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Читать статью —>

Занимая от 1,5 до 3 часов, стентирование позволяет вернуть пациента к активной жизни, избежать прогрессирования болезни и ее осложнений.

В каких случаях необходима операция?

Наиболее распространенными являются следующие варианты стентирования:

• стентирование сосудов, несущих кровь к головному мозгу;
• стентирование коронарных артерий сердца;
• стентирование сосудов, несущих кровь к нижним конечностям.

Разберем особенности данных оперативный вмешательств на примере двух довольно распространенных операций: стентирование внутренней сонной артерии (несет кровь к мозгу) и стентирование подвздошной артерии (несет кровь к нижней конечности).

Операция на внутренней сонной артерии показана пациентам, имеющим критическое сужение просвета внутренней сонной артерии (как правило, 70-80 % и более), а также противопоказания к проведению эндартерэктомии. Кроме того, стентирование данного сосуда может послужить лечебным мероприятием для пациентов, страдающих от:

• транзиторных ишемических атак (ТИА);
• микроинсультов, как впервые выявленных, так и повторных;
• ишемических инсультов на острой стадии их развития (ОНМК).

Таким образом, стентирование артерии, несущей кровь к мозгу, может спасти жизнь больному.

Операция на подвздошной артерии показана пациентам, имеющим стенотически-окклюзионное поражение подвздошной артерии. В некоторых случаях патология поражает подвздошные сосуды с двух сторон. Тогда и стентирование будет проводиться в двух одноименных сосудах (правая и левая подвздошные артерии).

Среди явных признаков критического препятствия кровотоку:

• быстрая утомляемость ног;
• перемежающаяся хромота;
• трофические расстройства, в том числе язвы.

В таких случаях, вовремя проведенное операции на кровеносных сосудах, несущих кровь к нижней конечности (или к двум), может спасти пациента от более грозной операции – ампутации.

к оглавлению ↑

Общие противопоказания к вмешательству

Вне зависимости от локализации препятствия, которое нужно устранить, операция стентирования имеет общие противопоказания к проведению.

Это:

• индивидуальная непереносимость рентген-контрастных веществ (аллергия);
• нарушение коагуляционных свойств крови в сторону их снижения (состояние гипокоагуляции);
• крайне тяжелое общее состояние больного, недостаточность функции одного или нескольких внутренних органов (почечная, печеночная недостаточность и др.).

Операция стентирования может проводиться только после исключения наличия всех этих противопоказаний.

к оглавлению ↑

Особенности проведения вмешательства

Для начала рассмотрим основные этапы операции стентирования, которые едины и в случае вмешательства на внутренней сонной артерии, и в случае вмешательства на подвздошной артерии. Существенное отличие одно между этими видами одно – это зона проведения основной манипуляции.

Итак, операция стентирования включает следующие этапы.

1. Проведение местной анестезии. Нужно обезболить участок, в котором будет производиться пункция крупного сосуда.
2. Далее – пункция крупного сосуда. Чаще всего пунктируют бедренную артерию, несколько реже – плечевую. Выбор сосуда в большей мере зависит не от зоны проведения вмешательства (голова, шея или ноги), а от индивидуальных особенностей организма больного, которые должны быть учтены ангиохирургом.
3. Через пункционное отверстие вводится специальный катетер с баллоном на конце. Катетер проводится по артериальному руслу до тех пор, пока баллон не достигнет места критического сужения. В этом месте баллон раздувается, восстанавливая проходимость сосуда.
4. С использованием другого катетера в артериальное русло вводится металлический стент, находящийся в сжатом виде. Он проводится к месту бывшего критического сужения и там расправляется, фиксируясь к стенке артерии.
5. Все манипуляции, описанные в пунктах 3 и 4, выполняются под контролем рентгенологической визуализации.
6. После установки стента и контроля проходимости сосудистого русла, все объекты, за исключением фиксированного стента, извлекаются из тела пациента. Пункционное отверстие прижимается на 10-15 минут во избежание развития кровотечения.

к оглавлению ↑

Стентирование внутренней сонной артерии: особенности

Главная особенность данного вмешательства заключается в том, что катетер с баллоном и катетер со стентом нужно будет провести по артериальному руслу до уровня шеи, а иногда – и до основания мозга. Все будет зависеть от локализации критического сужения.

Отличается и продолжительность такого вмешательства: по времени операция, выполняемая по поводу сосудистой патологии головного мозга, в среднем занимает 2-2,5 часов.

к оглавлению ↑

Стентирование подвздошной артерии: особенности

Отличительной особенностью данного варианта вмешательства является то, что катетеры не нужно далеко проводить. В 98 % случаев такие операции производятся через пункционное отверстие в бедренной артерии, следовательно, катетеры нужно проводить лишь на незначительное расстояние (в русло подвздошной артерии, из которой берет начало бедренная).

Стентирование сосудов нижних конечностей продолжается в среднем от 1 до 1,5 часов, что объясняется близостью сосудов, в пределах которых выполняются основные манипуляции.

к оглавлению ↑

Подготовительный этап и период восстановления

Безусловно, как и любое другое оперативное вмешательство, стентирование требует предварительной подготовки пациента.

Нужно пройти полный комплекс исследований, что позволит уточнить показания к операции, выявить или же исключить противопоказания, а также заранее спланировать ход операции.

Минимальный перечень предоперационного обследования больного включает:

• общий анализ крови, общий анализ мочи;
• коагулограмму;
• биохимический анализ крови (конкретные пункты указывает врач);
• ЭКГ;
• флюорографию или рентген органов грудной клетки;
• УЗДС сосудов (головы, шеи, ног, соответственно).

Пациенту также могут назначаться ЭЭГ, ЭхоКГ, КТ, МРТ, а также ангиографическое исследование интересующего сегмента сосудистого русла.

Накануне операции (минимум за 12 часов до ее начала) пациенту запрещают есть и пить.

Кроме того, за неделю до планируемого вмешательства врач может внести поправки в режим приема лекарственных средств, а за 2-3 дня будет назначен дополнительный прием антиагрегантов. Непосредственно перед операцией обычно назначается высокая доза этих препаратов (подбирается индивидуально врачом).

Послеоперационный период, как правило, проходит гладко, пациенты до 7-10 дней проводят в условиях стационара. Назначается специальный режим, диета, а также медикаменты. Пациента наблюдают, контролируя витальные функции и функции головного мозга. После выписки из стационара начинается этап реабилитации, правильное прохождение которого крайне важно для полного выздоровления больного.

Всем пациентам назначается ЛФК (лечебная физкультура). Важно поддерживать общую двигательную активность.

Если операция проводилась на уровне головы, шеи, то пациенту также назначают дополнительный комплекс упражнений с нагрузкой на пояс верхних конечностей. Если же операция проводилась на уровне ног, то дополнительно нужно будет разрабатывать пояс нижних конечностей.

Назначенная врачом диета должна соблюдаться пациентом пожизненно. Ведь если проблема, повлекшая за собой критическую закупорку сосуда, существовала однократно, то риск ее рецидива остается навсегда. Единственный способ избежать этого – следовать всем данным рекомендациям, в том числе и соблюдать строгую антихолестериновую диету.

Для пациентов, перенесших операцию на внутренней сонной артерии по поводу ТИА или ОНМК, может понадобиться дополнительная неврологическая реабилитация, направленная на восстановление функций головного мозга. Но данный комплекс реабилитационных мероприятий связан в большей мере с основным заболеванием, а не с проведенным оперативным вмешательством.

Таким образом, стентирование – это эффективная и малотравматичная операция, которая может не только вылечить больного, но и спасти ему жизнь. Речь идет о тех случаях, когда из-за нарушений кровотока страдает головной мозг. Операция позволяет полностью восстанавливать ток крови, следовательно, и здоровье пациента.