Тимпанопластика показания и противопоказания

Показания, противопоказания и задачи тимпанопластики

Тимпанопластика преследует две цели — достижение сухого уха путем устранения воспалительного заболевания и улучшение слуха за счет закрытия перфорации барабанной перепонки и/или реконструкции слуховых косточек. Результаты тимпанопластики оцениваются степенью улучшения слуха и степенью фиксации трансплантата.

Для оценки долгосрочных результатов оперативного лечения, необходимо разделить случаи с центральной перфорацией от случаев с холестеатомой, неудачной предыдущей тимпанопластикой, дисфункцией слуховой трубы, тяжелым воспалением слизистой оболочки и отсутствием цепи слуховых косточек. Результат от хорошего до превосходного восстановления слуха до нормального уровня и достижения сухого уха возможен у пациентов с неосложненной перфорацией и простым дефицитом цепи слуховых косточек.

У таких пациентов шанс приживления трансплантата составляет 93-97% и 85-90% улучшение слуха в пределах 20 дБ. Необходимо помнить, что тимпанопластику следует считать успешной при достижении сухого уха, даже без улучшения слуха. Пациентам с ателектазом и дисфункцией слуховой трубы перед тимпанопластикой может быть полезно выполнить долгосрочное шунтирование.

а) Показания к тимпанопластике. К показаниям относятся перфорация барабанной перепонки и связанные с ней снижение слуха с или без патологии среднего уха, такие как тимпаносклероз, маленькие ретракционные карманы и холестеатома.

б) Противопоказания к тимпанопластике. Абсолютные противопоказания — тяжелое общее состояние, опухолевое заболевание наружного или среднего уха, неконтролируемая холестеатома, нетипичная инфекция, такая как злокачественный наружный отит и осложнения хронического отита, такие как менингит, абсцесс мозга или тромбоз латерального синуса. Тимпанопластика не показана на одном слышащем ухе или существенно лучше слышащем ухе, так как велик риск возникновения необратимой сенсоневральной тугоухости.

Операция на лучше слышащем ухе может выполняться в редких случаях у пациентов, которые могут использовать слуховой аппарат с удовлетворительным результатом на противоположном ухе. Любое обострение хронического отита, хронические изменения слизистой, связанные с аллергии ескими риносинуситами или хронический наружный отит должны быть компенсированы на дооперационном этапе. Нефункционирующая слуховая труба также является противопоказанием к тимпанопластике, хотя не всегда это можно определить до операции. Описывается, что курение является прогностически неблагоприятным фактором и снижает долгосрочный результат операции в три раза.

Необходимость тимпанопластики у пожилых и детей определяется индивидуально. С внедрением новых анестезирующих техник пожилые люди с хорошим общим состоянием здоровья могут быть прооперированы без существенного риска для здоровья. При отсутствии холестеатомы или билатеральной перфорации барабанных перепонок с умеренной кондуктивной тугоухостью операция у детей может быть отложена до 8-10 лет, когда заболеваемость средним отитом уменьшается и результативность процедуры увеличивается.

При необходимости выполнения операции у маленьких детей автор предпочитает использовать хрящевые трансплантаты, резистентные даже к длительной дисфункции слуховой трубы. В таких случаях может быть использована и настройка слухового аппарата. Рецидивирующий средний отит или средний отит с выпотом на противоположном ухе указывают на дисфункцию слуховой трубы и должны указывать оториноларингологу на возможность неудовлетворительного результата операции.

Повторные хирургические неудачи из-за обширного фиброза среднего уха вследствие нефункционирования слуховой трубы, повторные перфорации, смещение слухового протеза — показатели прекращения лечения. Такому пациенту рекомендуется использование слухового аппарата, хотя восстановление дренажа среднего уха может быть проблематичным. Система Baha ® позволяет добиться удовлетворительных р езультатов у пациент ов с непереносимостью внутриушных слуховых аппаратов из-за рецидивирующих наружных отитов, патологической полости сосцевидного отростка и обострения хронического среднего отита.

Клиническая фотография левой барабанной перепонки, перфорация натянутой части.

в) Предоперационное обследование. На предоперационном этапе должны быть выполнены сбор анамнеза заболевания, а также обследование головы и шеи. Отоскопию лучше всего выполнить при помощи операционного микроскопа. Аудиограмма в течение трех месяцев до операции имеет важное значение и должна содержать пороги чистого тона воздушной и костной проводимости, оценку разборчивости речи. Все слуховые тесты должны быть подтверждены камертональным исследованием.

При активно мокнущем ухе наружный слуховой проход и барабанная полость должны быть очищены малым отологическим аспиратором под операционным микроскопом, и пациенту рекомендуется избегать попадания воды в ухо. В вялотекущих случаях положительный результат может быть достигнут инсуфляцией 1,5% раствора уксусной кислоты 2-3 раза в день. Раствор обязательно должен быть подогрет до температуры тела, чтобы избежать калорического эффекта. После орошения ухо должно быть просушено и выполнена инсталляция ушных капель с антибиотиком, воздействующим на Pseudomonas aeruginosa. Для более глубокого попадания ушных капель в среднее ухо выполняется пальцевой козелковый массаж.

В случае отсутствия эффекта от применения местной терапии назначают пероральные антибиотики, действующие на синегнойную палочку. При необходимости выполняется посев на культуру и определение чувствительности к антибиотикам, особенно при подозрении на устойчивую инфекцию, у пациентов с иммуносупрессией и в случаях с нетипичной флорой, например, при туберкулезе. При холеастеатоме местное лечение может оказаться неэффективным, и хотя многие хирурги предпочитают оперировать на «сухом» ухе, активный инфекционный процесс не является противопоказанием к тимпанопластике. Холестеатомы часто нуждаются в хирургическом лечении для получения сухого уха.

В дополнение к описанным выше процедурам, необходимо контролировать такие патологические состояния, как аденоиды и рецидивирующий тонзиллит у детей, аллергический ринит, синуситы и вторичная носовая обструкция за счет девиации перегородки носа. Эти состояния верхних дыхательных путей могут непосредственно влиять на состояние слуховой трубы и, следовательно, на результат операции на барабанной полости.

Предоперационного теста для определения функции слуховой трубы нет. Проба Тойнби и проба Вальсальвы могут выявить проходимость слуховой трубы, что не обязательно указывает на ее нормальную функцию. Кроме того, недостаточная функция слуховой трубы до операции может улучшиться после тимпанопластики и удаления патологических изменений из полостей среднего уха, таких как полипы, грануляции, инфекция, и установки рассасывающегося Gelfilm ® (желатиновая полоска). При скоплении выпота в среднем ухе после тимпанопластики, в амбулаторных условиях спустя два месяца после операции выполняется миринготомия и установка вентиляционной трубки.

г) Визуализация. При сухой центральной перфорации предоперационного рентгенологического исследования не требуется. В случаях с холестеатомой, ателектазом, хроническим дренажом выполнение компьютерной томографии височных костей оправдано для уточнения диагноза, потенциальных внутричерепных осложнений, степени пневматизации сосцевидного отростка, определения типа хирургического доступа, присутствия фистулы лабиринта, анатомии фаллопиевого канала и наличия дефектов крыши барабанной полости. Дефект крыши барабанной полости визуализируется при помощи КТ, тогда как мозговые грыжи лучше визуализируются при магнитно-резонансном исследовании (МРТ) височных костей.

д) Информированное согласие. Перед операцией пациенты должны быть надлежащим образом информированы о характере заболевания, методах лечения, а также предлагаемом хирургическом вмешательстве, в том числе об ожидаемых результатах, потенциальных риске и осложнениях, а также возможности выполнения повторных вмешательств. В этом могут быть полезны брошюры, описывающие суть заболевания, хирургических процедур и послеоперационной помощи.

— Также рекомендуем «Методы тимпанопластики (мирингопластики)»

Оглавление темы «Тимпанопластика.»:

1. История тимпанопластики (восстановления барабанной перепонки, мирингопластики)
2. Влияние перфорации барабанной перепонки на слух
3. Причины перфорации барабанной перепонки
4. Показания, противопоказания и задачи тимпанопластики
5. Методы тимпанопластики (мирингопластики)
6. Доступ, этапы и техника тимпанопластики (мирингопластики)
7. Результаты тимпанопластики и послеоперационный уход
8. Осложнения тимпанопластики (мирингопластики)

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Тимпанопластика – это операция на среднем ухе, направленная на сохранение и восстановление звукопроводящей системы, и в конечном итоге целью ее является улучшение слуха.

Как известно, звук – это волны сжатого воздуха, чередующиеся с участками его разрежения, действующие на наше ухо с различной частотой. Ухо человека – очень сложная система, состоящая из трех отделов, основные функции которых: улавливание звука, его проведение и его восприятие. Если хотя бы один из отделов не сможет выполнять свою функцию, человек не будет слышать. Качество жизни при этом резко снижается.

Барабанная полость – это средний отдел уха, выполняет функцию проведения звука. Она состоит из барабанной перепонки, цепи трех слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени), и окон лабиринта. Именно нормальное функционирование всех этих трех отделов обеспечивает проведение звуковых волн из окружающей среды во внутреннее ухо для дальнейшего преобразования их в сигналы, воспринимаемые головным мозгом как звук.

Для нормального проведения звука:

• Барабанная полость должна быть свободной (без патологического содержимого), герметически закрытой.
• Барабанная перепонка должна быть достаточно натянутой и без дефектов.
• Цепь слуховых косточек должна быть непрерывной.
• Соединение между косточками должно быть свободным и эластичным.
• Должна быть адекватная аэрация барабанной полости через евстахиеву трубу.
• Лабиринтные окна также должны быть эластичны и не фиброзированы.

Именно на создание таких условий или максимально приближенных к ним и направлена операция тимпанопластика.

В каких случаях показана тимпанопластика

Операция показана в следующих случаях:

1. Хронический средний отит.
2. Склероз и фиброз среднего уха.
3. Пороки развития звукопроводящего аппарата.

Наиболее частое показание к тимпанопластике – это средний отит с экссудацией (эпитимпанит или мезотимпанит). При нем обычно имеется отверстие в барабанной перепонке, разрушение слуховых косточек, спайки и фиброз, наличие холестеатомы (эпидермального новообразования).

Подготовка к тимпанопластике

Тимпанопластику проводят через некоторое время после санирующей операции (обычно через 5-6 месяцев). Этот период выжидают для полного стихания воспалительного процесса, прекращения экссудации, для улучшения дренажной и воздухоносной функции слуховой трубы.

Предоперационное обследование:

• Рентген височных костей.
• КТ височных костей.
• Эндоуральное эндоскопическое исследование.
• Аудиометрия.
• Определение звуковоспринимающей функции улитки (с помощью звукового зонда).
• Исследование функционирования слуховой трубы.
• Стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, исследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис, ЭКГ, флюорографию).
• Осмотр терапевта.

Нужно сказать, что диагностика нарушений в звукопроводящем аппарате достаточно сложна и не всегда может быть установлена до операции. К тому же причины нарушения слуха часто множественные. Поэтому врачи не дают никакой гарантии, не всегда операция может дать ожидаемый эффект.

По статистике эффект от тимпанопластики составляет 70%.

Противопоказания к операции

Операцию на проводят при следующих заболеваниях:

1. Декомпенсированные соматические заболевания.
2. Тяжелая форма сахарного диабета.
3. Гнойное воспаление в среднем ухе.
4. Острые инфекционные заболевания.
5. Лабиринтит.
6. Нарушение проходимости евстахиевой трубы.
7. Снижение звуковоспринимающей функции улитки (в последних двух случаях операция будет неэффективна).

Основные этапы тимпанопластики

Выделяют несколько этапов тимпанопластики:

• Доступ к барабанной полости.
• Оссикулопластика.
• Мирингопластика.

Систематизацию методов тимпанопластики разработали Вульштейн и Цельнер (50-е годы 20-го века). Они предложили методы тимпанопластики кожным лоскутом, который берется из заушной области или выкраивается из слухового прохода.

По этой классификации выделяют 5 типов тимпанопластики:

1. Когда цепь слуховых косточек функционирует нормально, а имеется только дефект барабанной перепонки, выполняется эндоуральная мирингопластика (закрытие дефекта).
2. При разрушении молоточка новая сформированная мембрана укладывается на наковальню.
3. При утрате молоточка и наковальни трансплантат примыкает к головке стремени (имитация подобия колюмели у птиц).
4. Когда утрачены все косточки, осуществляют экранирование окна улитки (закрытие его от прямых звуковых волн). Пластинку стремени оставляют неприкрытой. В современном исполнении этой операции осуществляют трансплантацию искусственных протезов слуховых косточек.
5. Когда наблюдается фиброз овального окна улитки в сочетании с полной неподвижностью основания стремени, производят вскрытие полукружного канала и прикрывают отверстие кожным лоскутом. В настоящее время практически не применяется.

Операция выполняется обычно под общим наркозом, но вполне широко применима и местная анестезия (при любом виде доступа). Хирурги предпочитают местную анестезию, так как можно проверить слух непосредственно во время операции.

Доступ к барабанной полости

Достигнуть барабанной полости можно тремя путями:

• Интрамеатальный доступ. Это доступ через разрез в барабанной перепонке.
• Через наружный слуховой проход.
• Ретроаурикулярный доступ. Разрез производят сразу за ухом, бором или фрезой вскрывают заднюю стенку наружного слухового прохода.

Оссикулопластика

Это восстановление цепи слуховых косточек для максимально возможной передачи звуковых колебаний к улитке.

Все манипуляции в барабанной полости выполняются с применением операционного микроскопа и микроинструментов.

Основные принципы оссикулопластики:

1. Контакт восстановленных слуховых косточек между собой должен быть надежным, чтобы не было смещений.
2. Вновь созданная цепь передачи звуковых колебаний должна быть достаточно подвижной.
3. Необходимо предупредить развитие фиброза и анкилоза в последующем (обеспечение достаточной аэрации барабанной полости, пересадка слизистой оболочки при ее отсутствии, введение силастика).
4. Метод оссикулопластики подбирается индивидуально для каждого пациента, ориентируясь как на дооперационное обследование, так и на внутриоперационные находки.

Кроме замены слуховых косточек кожным лоскутом, разработаны и другие методы протезирования утраченных слуховых косточек.

Материалы, используемые в оссикулопластике для замены слуховых косточек:

• Собственная или трупная костная ткань
• Хрящ.
• Участки ногтя самого пациента.
• Искусственные материалы (титан, тефлон, пропласт, пластифор).
• Фрагменты из собственных молоточка и наковальни.
• Трупные слуховые косточки.

Мирингопластика

Операция тимпанопластики завершается восстановлением барабанной перепонки – мирингопластикой. Иногда мирингопластика является единственным этапом такой операции (при сохранности цепи звукопроводящих косточек).

Основные материалы, используемые для мирингопластики:

1. Кожный лоскут. Берется обычно из кожи заушной области или внутренней поверхности плеча.
2. Стенка вены (из голени или предплечья).
3. Фасциальный лоскут. Берется из фасции височной мышцы во время самой операции.
4. Надхрящница из хряща ушной раковины.
5. Трупная ткань (твердая мозговая оболочка, надхрящница, надкостница).
6. Синтетические инертные материалы (полиамидная ткань, полифасфазен).

Основные разновидности мирингопластики

• 

  мирингопластика

  Лоскут укладывается под остатки барабанной перепонки. Края перфорированной перепонки зачищают от фиброзной ткани, деэпителизируют. В барабанную полость укладывается желатиновая губка, на нее – трансплантируемый лоскут, и придавливают ее оставшейся барабанной перепонкой.

• Трансплантат укладывают на перфорацию снаружи. Края перфорации также зачищают от эпидермиса. Отсепарованный лоскут должен превышать размер перфорации на 2-3 мм. В барабанную полость также помещают кусок желатиновой губки, которая будет прижимать барабанную перепонку изнутри к лоскуту. Приживление происходит за счет разрастания эпителия по краям трансплантата.

После операции

Слуховой проход тампонируют стерильными тампонами, пропитанными антибиотиками и эмульсией гидрокортизона.

В течение суток назначается постельный режим. Пациент получает антибиотики в течение 7-9 дней. Швы снимаются на 7-й день.

Ежедневно орошается сосудосуживающими средствами устье слуховой трубы.

Тампоны из слухового прохода удаляют постепенно. На 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день меняют только наружные шарики. Внутренние, примыкающие к барабанной перепонке, не трогают до 6-7 дня. Обычно к этому времени происходит приживление тимпанального лоскута. Полное удаление глубоких тампонов завершают к 9-10 дню. К этому же времени удаляют и резиновый дренаж.

Где-то с 6-7 дня начинают продувание слуховой трубы.

Рекомендации после операции:

1. Не допускать в течение нескольких месяцев попадания в ухо воды.
2. Нельзя сильно сморкаться.
3. Следует максимально избегать развития любого насморка.
4. Ограничить тяжелые физические нагрузки.
5. Не рекомендуются в течение 2-х месяцев полеты на самолетах.
6. Избегать очень громких звуков.
7. Не париться в бане, сауне.
8. С целью профилактики грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты.

Возможные осложнения тимпанопластики

В некоторых случаях тимпанопластика чревата следующими осложнениями:

• Повреждение лицевого нерва. Проявляется параличом мимических мышц на стороне поражения. Паралич лицевого нерва может быть и временный – как следствие послеоперационного отека.
• Лабиринтит. Проявляется головокружением и тошнотой.
• Кровотечение внутри- и послеоперационное.
• Воспаление.
• «Болезнь трансплантата». Он может воспалиться, частично или полностью некротизироваться, рассосаться.

Основные выводы

Подведем основные итоги:

1. Перед операцией необходимо тщательное обследование. Врачи должны быть убеждены, что плохой слух связан именно с патологией звукопроводящего аппарата среднего уха.
2. При правильных показаниях в 70% случаев после операции слух улучшается.
3. Не следует преувеличивать значение тимпанопластики. Даже незначительное улучшение слуха после нее – это уже успех.
4. Операция эта довольно сложная, есть много противопоказаний и потенциальных осложнений. Следует взвесить все «за» и «против».
5. Клинику следует выбирать, ориентируясь на репутацию, отзывы, количество проводимых операций, процент осложнений.
6. Отзывы пациентов, перенесших тимпанопластику, в основном положительные. Основная мысль: в большинстве случаев наблюдается улучшение. Если же операцию не делать, можно ждать только ухудшения слуха. Сохраняющийся дефект в барабанной перепонке способствует затеканию воды в ухо, рецидивированию инфекций, развитию холестеатомы.
7. Необходимо соблюдать все рекомендации после операции.

Стоимость операции тимпанопластики

Стоимость операции будет зависеть от объема вмешательства, ранга клиники, применяемых материалов, вида анестезии, длительности стационарного лечения.

Минимальная цена самой простой операции – от 12 тысяч рублей. Максимально – 500 тысяч.

Можно сделать бесплатно по квоте из регионального МЗ.

Видео: лекция о тимпанопластике