Тиопентал натрия показания и противопоказания

Тиопентал натрия – наркозное неингаляционное средство.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Тиопентала натрия – порошок для приготовления раствора для внутривенного введения: гигроскопичный, цвет – белый или почти белый, либо от желтовато-белого до бледного зеленовато-желтого (по 0,5 г во флаконах объемом 10 или 20 мл, по 1 г во флаконах объемом 20 мл, в картонной пачке 1, 5 или 10 флаконов; упаковка для стационаров – 50 флаконов в картонной коробке).

Активное вещество: тиопентал натрия, в одном флаконе – 0,5 или 1 г.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Тиопентал натрия – производное тиобарбитуровой кислоты, неингаляционное средство для общей анестезии ультракороткого действия. Оказывает выраженное снотворное, слабое анальгезирующее и некоторое миорелаксирующее действие.

Замедляет время открытия каналов, зависимых от ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты), на постсинаптической мембране нейронов головного мозга, вызывает гиперполяризацию мембраны, удлиняет время входа ионов хлора внутрь нервной клетки. Подавляет возбуждающее действие аминокислот (глутамата и аспартата).

В высоких дозах активирует непосредственно ГАМК-рецепторы, благодаря чему оказывает ГАМК-стимулирующее действие.

Повышает порог возбудимости нейронов, блокирует проведение и распространение судорожного импульса по головному мозгу, вследствие чего обладает также противосудорожным свойством.

Подавляет полисинаптические рефлексы и замедляет проведение по вставочным нейронам спинного мозга, чем способствует миорелаксации.

Снижает утилизацию мозгом кислорода и глюкозы, а также интенсивность метаболических процессов в головном мозге.

Снотворное действие Тиопентала натрия проявляется в ускорении процесса засыпания и изменении структуры сна.

Препарат обладает дозозависимой способностью угнетать дыхательный центр и уменьшать его чувствительность к углекислому газу. Также дозозависимо оказывает кардиодепрессивное действие, а именно уменьшает минутный и ударный объем крови, снижает артериальное давление. Увеличивает емкость венозной системы, уменьшает скорость клубочковой фильтрации и печеночный кровоток.

Препарат оказывает возбуждающее действие на блуждающий нерв (nervus vagus), может вызвать обильную секрецию слизи и ларингоспазм.

Общая анестезия наступает через 30–40 секунд после внутривенного введения Тиопентала натрия, через 8–10 минут – после ректального. После введения одной дозы длительность анестезии составляет 10–30 минут, оканчивается с некоторой сонливостью и ретроградной амнезией. Анальгезирующее действие препарата оканчивается при пробуждении больного.

Фармакокинетика

После внутривенного введения Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, печень, почки, жировую ткань и скелетные мышцы. Максимальной концентрации в мозге достигает в течение 30 секунд, в мышцах – в течение 15–30 минут. В жировых депо концентрация выше в 6–12 раз, чем в плазме крови.

Препарат характеризуется относительно высокой связью с белками плазмы – 76–86%. Объем распределения составляет 1,7–2,5 л/кг, у беременных женщин – 4,1 л/кг, у пациентов с ожирением – 7,9 л/кг.

Тиопентал натрия проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком.

Процесс метаболизации происходит преимущественно в печени, вследствие чего образуются неактивные метаболиты. Незначительная часть препарата инактивируется в почках и головном мозге, порядка 3–5% от введенной дозы десульфируется до пентобарбитала.

Период полувыведения у взрослых составляет: в фазе распределения – 5–9 минут, в фазе элиминации – 3–8 часов. Время может увеличиваться до 10–12 часов, у беременных женщин – до 26,1 часа, у пациентов с сопутствующим ожирением – до 27,5 часов. Период полувыведения у детей – 6,1 часа.

Клиренс препарата – 1,6–4,3 мл/кг/минуту, при беременности – 286 мл/минуту.

Выводится тиопентал натрия преимущественно почками путем клубочковой фильтрации.

В случае повторного применения препарата отмечается кумуляция, что связано с его способностью накапливаться в жировой ткани.

Показания к применению

Тиопентал натрия используется в качестве средства общей анестезии при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводной и базисной общей анестезии (с последующим применением миорелаксантов и анальгетиков).

Кроме того, препарат может применяться в следующих случаях:

• эпилептический статус;
• большие эпилептические припадки (grand mal);
• повышенное внутричерепное давление;
• наркосинтез и наркоанализ в психиатрии;
• профилактика гипоксии мозга (при каротидной эндартерэктомии, искусственном кровообращении, нейрохирургических операциях на сосудах головного мозга).

Противопоказания

• заболевания, являющиеся противопоказанием для проведения общей анестезии;
• астматический статус;
• шок;
• злокачественная гипертония;
• порфирия, включая острую перемежающуюся (в т. ч. в анамнезе пациента или его ближайших родственников);
• интоксикация лекарственными средствами для общей анестезии, снотворными, наркотическими анальгетиками или этанолом;
• период лактации;
• повышенная чувствительность к препарату.

Тиопентал натрия должен применяться с осторожностью в следующих случаях: детский возраст, ожирение, беременность, воспалительные заболевания носоглотки, лихорадочный синдром, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, мышечная дистрофия, миотония, кахексия, миастения, микседема, болезнь Аддисона, гиповолемия, анемия, сахарный диабет, артериальная гипотония, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные нарушения сократительной функции миокарда, коллапс, печеночная и/или почечная недостаточность, чрезмерная премедикация.

Инструкция по применению Тиопентала натрия: способ и дозировка

Тиопентал натрия вводят медленно (во избежание коллапса) внутривенно.

Взрослым показано применение 2–2,5% раствора, реже – 5% (в этом случае используется методика фракционного введения), ослабленным пациентам пожилого возраста и детям вводят 1% раствор.

Раствор готовят на стерильной инъекционной воде непосредственно перед введением. Предварительно проводят премедикацию с помощью метацина или атропина.

Для введения взрослых в общую анестезию вначале вводят пробную дозу – 25–75 мг. Через 60 секунд вводят основную дозу – 200–400 мг (по 50–100 мг с интервалом 30–40 секунд до достижения необходимого эффекта или однократно из расчета 3–5 мг/кг массы тела). Для поддержания анестезии рекомендуемая доза составляет 50–100 мг.

Режимы дозирования для взрослых по другим показаниям:

• судороги (для их купирования): 75–125 мг в течение 10 минут внутривенно;
• судороги при местной анестезии (для их купирования): 125–250 мг в течение 10 минут;
• гипоксия мозга: 1,5–3,5 мг/кг в течение 1 минуты до временной остановки кровообращения;
• наркоанализ: 100 мг в течение 1 минуты. Больному предлагают медленно считать от 100 до 1. Непосредственно перед засыпанием введение препарата прекращают, поскольку пациент должен находиться в полубодрствующем состоянии для сохранения способности отвечать на вопросы.

Максимальная разовая доза Тиопентала натрия для взрослых составляет 1000 мг (50 мл 2% раствора).

Пациентам с нарушением функции почек (клиренсом креатинина < 10 мл/мин) вводят 75% от средней дозы для взрослого пациента.

Рекомендуемая скорость введения раствора – не больше 1 мл в минуту. Вначале обычно вводят 1–2 мл, через 20–30 секунд – остальное количество.

Детям препарат вводят внутривенно струйно в течение 3–5 минут, однократно в дозе 3–5 мг/кг.

Рекомендуемые дозы перед проведением ингаляционной анестезии без предшествующей премедикации: новорожденные – 3–4 мг/кг, дети от 1 до 12 месяцев – 5–8 мг/кг, дети от 1 до 12 лет – 5–6 мг/кг.

Доза для детей с массой тела 30–50 кг при проведении общей анестезии – 4–5 мг/кг. Поддерживающая доза – от 25 до 50 мг.

Детям с нарушенной функцией почек (клиренсом креатинина < 10 мл/мин) вводят 75% от средней детской дозы.

Побочные действия

• со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, снижение артериального давления, тахикардия, коллапс;
• со стороны нервной системы: заторможенность, головокружение, головная боль, атаксия, мышечные подергивания, повышение тонуса блуждающего нерва, эпилептические припадки, сонливость в послеоперационном периоде, антероградная амнезия, тревожность; в редких случаях – паралич лучевого нерва, послеоперационный делириозный психоз (возбуждение, спутанность сознания, беспокойство, галлюцинации, тревожность, боль в спине, синдром беспокойных ног);
• со стороны дыхательной системы: гиперсекреция бронхиальной слизи, чиханье, кашель, диспноэ, апноэ, бронхоспазм, ларингоспазм, угнетение дыхательного центра, гиповентиляция легких;
• со стороны пищеварительной системы: боль в животе, тошнота, рвота и гиперсаливация в послеоперационном периоде;
• аллергические реакции: ринит, сыпь, крапивница, кожный зуд, гиперемия кожи, анафилактический шок; в редких случаях – гемолитическая анемия с нарушением функции почек (потеря аппетита, тошнота, рвота, необычная слабость, бледность кожных покровов, жар, боли в желудке, ногах и пояснице);
• местные реакции: болезненность в месте введения, раздражение тканей в месте инъекции (шелушение и гиперемия кожи), спазм сосуда и тромбоз в месте инъекции, тромбофлебит (при введении растворов с высокой концентрацией тиопентала натрия), поражение нервов, подходящих к месту инъекции, некроз;
• прочие: икота.

Передозировка

Передозировка препарата может проявляться следующими симптомами (при этом токсическое действие начинается с первых секунд): выраженное снижение артериального давления, тахикардия, водно-электролитные нарушения, ларингоспазм, угнетение дыхания (вплоть до апноэ), мышечная гиперреактивность, судороги, угнетение центральной нервной системы (ЦНС), постнаркозный делирий. При введении очень высокой дозы возможны циркуляторный коллапс, отек легких, остановка сердца.

Антидотом тиопентала натрия является бемегрид. Назначения при сопутствующих нарушениях: ларингоспазм – 100% кислород под давлением и миорелаксанты; остановка дыхания – 100% кислород и искусственная вентиляция легких; выраженное снижение артериального давления или коллапс – плазмозамещающие растворы, вазопрессивные средства и/или препараты с положительным инотропным действием; судороги – диазепам. При неэффективности терапии назначают миорелаксанты и проводят искусственную вентиляцию легких.

Особые указания

Тиопентал натрия относится к списку №1 сильнодействующих веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Тиопентал натрия применяется анестезиологами-реаниматологами только в условиях специализированных лечебных учреждений, оснащенных оборудованием и средствами, необходимыми для поддержания сердечной деятельности и обеспечения проходимости дыхательных путей, в том числе искусственной вентиляции легких.

Время достижения и поддержание общей анестезии требуемой глубины и продолжительности зависит не только от количества препарата, но также от индивидуальной чувствительности пациента к тиопенталу натрия.

Раствор вводят только внутривенно. При случайном внутриартериальном введении происходит мгновенный спазм сосуда, сопровождающийся нарушением кровообращения дальше от места инъекции, что может привести к тромбозу основного сосуда, последующему развитию некроза и гангрены. Первый признак введения препарата внутриартериально у пациентов, находящихся в сознании, – жалоба на ощущение жжения по ходу артерии, у пациентов в состоянии анестезии – темная окраска кожи, пятнистый цианоз или транзиторное побледнение. В таком случае показано прекращение введения Тиопентала натрия, введение в место поражения раствора гепарина с дальнейшим проведением антикоагулянтной терапии, введение раствора глюкокортикостероида с последующей системной терапией, проведение блокады плечевого нервного сплетения или симпатической блокады (внутриартериальное введение прокаина).

При случайном попадании препарата под кожу возможно химическое раздражение тканей, что связано с высоким значением pH раствора. Для быстрого рассасывания инфильтрата рекомендуется ввести местный анестетик и провести согревание для активации местного кровообращения.

Пациентам с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей требуется обеспечение их проходимости, вплоть до интубации трахеи.

При внутривенном струйном введении Тиопентала натрия детям или подросткам младше 18 лет необходимо тщательно контролировать их состояние, чтобы вовремя выявить симптомы возможного снижения артериального давления, гемолиза, угнетения дыхания, экстравазации.

Признаком экстравазации является подкожное набухание.

Пациентам, получающим дигоксин или диуретики, и больным, которым при премедикации вводили морфин, а также после введения диазепама или атропина дозу Тиопентала натрия следует уменьшить.

Премедикацию можно проводить любым из общепринятых препаратов за исключением производных фенотиазина.

При длительной анестезии, когда снотворный эффект от тиопентала натрия поддерживается применением ингаляционных анестетиков и/или внутривенным введением анестетиков длительного действия, доза тиопентала натрия не должна превышать 1000 мг, что связано с риском кумулятивного эффекта.

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, анестезирующий эффект препарата ненадежен.

При условии осуществления искусственной вентиляции легких тиопентал натрия можно применять в комбинации с миорелаксантами.

Препарат повышает тонус nervus vagus, поэтому перед его применением показано введение адекватной дозы атропина. Сразу после наступления общей анестезии необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Возможно развитие привыкания.

Применение при беременности и лактации

Тиопентал не влияет на тонус матки при беременности. После введения максимальной концентрации в пупочном канатике достигает в течение 2-3 минут. Максимальная разрешенная доза – 250 мг. Препарат может угнетать центральную нервную систему у новорожденных.

Во время беременности Тиопентал натрия применяется только в особых случаях, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски.

Во время лактации применение анестетика противопоказано.

Применение в детском возрасте

В детском возрасте препарат применяется с осторожностью и только в виде 1% раствора.

При нарушениях функции почек

Пациентам с нарушениями почечной функции (клиренс креатинина меньше 10 мл/мин) назначают 75% обычной дозы.

При нарушениях функции печени

Согласно инструкции, Тиопентал натрия следует применять с осторожностью при печеночной недостаточности.

Применение в пожилом возрасте

Ослабленным пациентам пожилого возраста вводят 1% раствор препарата.

Лекарственное взаимодействие

Тиопентал натрия снижает эффект контрацептивов, непрямых антикоагулянтов (производных кумарина), глюкокортикостероидов, гризеофульвина. Усиливает действие лекарственных средств, способствующих развитию гипотермии, токсические эффекты метотрексата.

Фармацевтически несовместим с наркотическими анальгетиками (кодеином, морфином), миорелаксантами (суксаметонием, тубокурарином), анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами), антибиотиками (амикацином, бензилпенициллином, цефапирином), аскорбиновой кислотой, тубокурарина хлоридом, кетамином, хлорпромазином, эпинефрином, скополамином, дипиридамолом, эфедрином, атропином. Не следует смешивать тиопентал натрия в одном шприце или вводить через одну иглу с кислыми растворами.

Действие тиопентала натрия ослабляют некоторые антидепрессанты, аналептики и аминофиллин, усиливают – Н1-гистаминоблокаторы и лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию (например, пробенецид).

При одновременном применении диазоксида возрастает риск снижения артериального давления.

Кетамин удлиняет время восстановления функций после выхода из общей анестезии, повышает риск подавления дыхания и снижения артериального давлен