Тиреотоксикоз лечение и противопоказание лечения

Общие сведения

При тиреотоксикозе в кровь поступает избыток гормонов щитовидной железы и усугубляются те эффекты, которые они вызывают в норме. В несколько раз возрастает интенсивность обмена веществ в организме. Несмотря на постоянное переедание, больные не поправляются, а, наоборот, теряют в весе. Многие пациенты с тиреотоксикозом отмечают постоянную жажду, обильное мочеиспускание и диарею. Иногда таких больных длительно лечат в отделениях гастроэнтерологии или кардиологии, прежде чем поставить правильный диагноз. Возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Нарушается терморегуляция.

Врач может заподозрить тиреотоксикоз по внешнему виду пациента и характерному поведению. Диагностика основывается на исследовании функции щитовидной железы и определении уровня ее гормонов в крови. Врач порекомендует сдать анализ крови на гормоны. При тиреотоксикозе уровень ТТГ снижен, а уровни Т3 и Т4 повышены.

Для уточнения заболевания, на фоне которого развился тиреотоксикоз, врач может назначить следующие исследования: УЗИ щитовидной железы, сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с применением радиоактивного йода или технеция, тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы (забор клеток из какой либо части щитовидной железы с помощью тонкой иглы с целью последующего изучения их под микроскопом), определение уровня антител к структурам щитовидной железы и антител к рецепторам тиреотропного гормона, компьютерную или магнитно-резонансную томографию (при наличии эндокринного поражения глаз или при подозрении на заболевание гипофиза).

Причины

Тиреотоксикоз это синдром (совокупность симптомов), который может стать проявлением следующих заболеваний: диффузно-токсический зоб, узловой (многоузловой) зоб, аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза).

Очень редко диагностируется вторичный тиреотоксикоз на фоне аденомы гипофиза. Тиреотропный гормон (ТТГ) в норме синтезируется гипофизом и контролирует работу щитовидной железы. При опухоли гипофиза, он выделяется в избыточном количестве и происходит постоянная стимуляция щитовидной железы и выработка ее гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Симптомы тиреотоксикоза

У части больных имеются «глазные симптомы» в виде экзофтальма «выпячивания» глаза вперед. Экзофтальм обусловлен отеком тканей орбиты (всего, что окружает глаз) и проявляется следующими симптомами: расширение глазной щели с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком, редким миганием век и нарушением способности фиксировать взгляд на близком расстоянии.

Кроме симптомов тиреотоксикоза, обычно присутствуют проявления основного заболевания в виде зоба (припухлость шеи в области расположения щитовидной железы), боли и дискомфорта в шее, нарушения глотания, дыхания, охриплость голоса и т. д.

По степени тяжести выделяют: тиреотоксикоз лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Что можете сделать вы

Если вы обнаружили у себя описанные выше симптомы, постарайтесь как можно раньше обратиться к врачу.

Что может сделать врач

Существуют три основных метода лечения тиреотоксикоза: медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивным йодом.

При консервативном лечении назначаются тиреостатические препараты, подавляющие активность щитовидной железы. Такая терапия требует аккуратного и своевременно приема препарата и регулярного посещения эндокринолога. Лекарственными препаратами также стараются скомпенсировать нарушения функции центральной нервной системы, гипоталамуса, вегетативной нервной системы.

Лечение радиоактивным йодом заключается в приеме жидкости или капсулы, содержащей радиоактивный йод. Попадая в организм, йод накапливается клетками щитовидной железы, что приводит к их гибели и замещению соединительной тканью. Наиболее частым осложнением лечения радиоактивным йодом является гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы. В таких случаях требуется пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами.
Хирургическое лечение показано в случаях неэффективности консервативного лечения, а также при наличии значительного увеличения щитовидной железы, подозрении на злокачественную опухоль или загрудинном расположение зоба.

Тиреотоксикоз. Для тиреотоксикоза, обусловленного гиперфункцией щитовидной железы, характерно чередование обострений и ремиссий. Предсказать время наступления и длительность этих фаз болезни невозможно. Более того, многолетняя гиперфункция щитовидной железы иногда сменяется прогрессирующей гипофункцией (вероятно, вследствие хронического тиреоидита). В таких случаях возникает гипотиреоз или снижается секреторный резерв щитовидной железы. Все эти особенности надо учитывать при выборе и оценке эффективности лечения.

Главная цель лечения — ограничить выработку тиреоидных гормонов. Антитиреоидные средства блокируют синтез Т4 и Т3 и, будучи иммуномодуляторами, ускоряют наступление ремиссии. Действие этих препаратов прекращается сразу после отмены. Их используют для устранения симптомов тиреотоксикоза и индукции ремиссии.

Другой подход — удаление ткани щитовидной железы хирургическим путем либо ее разрушение с помощью 131I. Такое лечение навсегда изменяет структуру железы и потому надежно предупреждает обострения и рецидивы, но чаще, чем антитиреоидная терапия, приводит к гипотиреозу. Гипотиреоз может проявиться вскоре после радикального лечения или через несколько лет.

Каждый способ лечения имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, как относительные, так и абсолютные. Длительное лечение антитиреоидными средствами показано детям, подросткам, людям молодого возраста, беременным, но может применяться и у пожилых. Радикальное лечение показано при обострениях или рецидивах на фоне приема антитиреоидных средств, крупном зобе, выраженных побочных эффектах антитиреоидных средств, невозможности соблюдать режим медикаментозной терапии или часто посещать врача для обследования.

Для больных моложе 30 лет из радикальных методов предпочтительна субтотальная резекция щитовидной железы, однако некоторые врачи применяют 131I для лечения молодых больных (между 10 и 30 годами). Хирургическое лечение показано больным с очень крупным зобом и больным с зобом и холодным (нефункционирующим) узлом, особенно если в анамнезе было облучение головы и шеи. Лечение 1311 показано пожилым, больным, ранее подвергшимся операции на щитовидной железе, и тем, кому противопоказано хирургическое вмешательство.

Антитиреоидные средства эффективны, если больной получает достаточное количество препарата. У большинства эутиреоз удается поддерживать с помощью пропилтиоурацила в дозах 100—150 мг каждые 6—8 ч. На начальных этапах лечения могут потребоваться ббльшие дозы. Эквивалентные дозы тиамазола в десять раз ниже, но у пропилтиоурацила есть важное преимущество: он подавляет периферическое превращение Т4 в Т3 и потому быстрее облегчает симптомы тиреотоксикоза. После достижения эутиреоза

продолжают прием пропилтиоурацила в минимальной поддерживающей дозе. Некоторые врачи не снижают начальную дозу пропилтиоурацила, но дополнительно назначают левотироксин. Такая тактика снижает риск гипотиреоза при передозировке пропилтиоурацила и предупреждает осложнения гипотиреоза: обострение офтальмопатии Грейвса и увеличение зоба.

Срок антитиреоидной терапии предсказать трудно: он зависит от особенностей болезни. Чем длительнее антитиреоидная терапия, тем вероятнее устойчивая ремиссия после ее отмены. Обычно лечение продолжают 1—2 года, после чего у 30—50% больных наступает устойчивая ремиссия или полное излечение. Прогностические признаки устойчивой ремиссии: уменьшение зоба, нормализация результатов пробы с тиролиберином и супрессивной пробы с Т3, исчезновение антител к рецептору ТТГ во время лечения.

Главный побочный эффект антитиреоидных средств — лейкопения, поэтому перед их назначением у всех больных определяют лейкоцитарную формулу. Легкая, преходящая лейкопения на фоне приема антитиреоидных средств встречается примерно у 10% больных и не является абсолютным противопоказанием. Если число гранулоцитов 1500 мкл-1 и менее, антитиреоидные средства отменяют. Иногда отмечаются сыпь и аллергические реакции. Обычно их удается устранить H1-блокаторами (при этом дозу пропилтиоурацила иногда приходится снижать), но при аллергии все же лучше перейти на другой препарат.

Менее чем у 0,2% больных бывает агранулоцитоз, причем проявиться он может внезапно. Отмечаются также лихорадка, артралгия и изменения биохимических показателей функции печени. Мы считаем, что тяжелые аллергические реакции, включая агранулоцитоз, — это показание для отмены любых антитиреоидных средств (а не для перехода на другой препарат).

Йодиды блокируют высвобождение Т4 и Т3 из щитовидной железы и действуют быстрее, чем антитиреоидные средства. Поэтому йодиды применяют главным образом при тиреотоксическом кризе или при его угрозе, а также у больных с тяжелым сердечно-сосудистым заболеванием. Лечебный эффект йодидов неполный и преходящий. Более того, йодиды увеличивают запасы Т4 и Т3 и могут замедлять действие антитиреоидных средств.

Таким образом, йодиды разумно использовать вместе с антитиреоидными средствами. Если тиреотоксикоз настолько тяжел, что требуются йодиды, то вначале назначают большие дозы антитиреоидных средств. Йодиды применяют также для поддержания эутиреоза на начальном этапе лечения ш1, когда его эффект еще не проявился. Накопление коллоида при лечении I йодидами иногда сопровождается увеличением размеров и плотности щитовидной железы. Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон, 2 мг каждые 6 ч) снижают уровень Т4 и потому показаны при тяжелом тиреотоксикозе. С

ходным эффектом обладает рентгеноконтрастное средство — натриевая соль иоподовой кислоты. Это вещество ингибирует периферическое превращение Т4 и тем самым снижает уровень Т3. Кроме того, йод, высвобождающийся из этого вещества, блокирует секрецию Т4 и Т3. Натриевую соль иоподовой кислоты обычно назначают в дозе 1 г/сут внутрь, с теми же предосторожностями, что и йодиды.

Бета-адреноблокаторы применяют для облегчения адренергических симптомов тиреотоксикоза. Средство выбора — пропранолол, поскольку у него сравнительно мало побочных эффектов. В дозах 40—120 мг/сут он устраняет потливость, тремор, тахикардию и несколько снижает уровень Т3, подавляя превращение Т4 в Т3. Однако пропранолол используют только как вспомогательное средство, поскольку он не влияет на секрецию Т4 и Т3.

Пропранолол нормализует сердечный ритм и работу сердца, но уменьшает сократимость миокарда и потому может усугубить сердечную недостаточность. Тем не менее пропранолол показан даже при сердечной недостаточности при условии, что она обусловлена тахикардией или аритмией. Пропранолол применяют также на начальных этапах лечения антитиреоидными средствами или 131I и при тиреотоксическом кризе. Ранее пропранолол использовали как самостоятельное средство при подготовке к тиреоэктомии, но мы считаем, что это не оправдано, поскольку пропранолол не устраняет тиреотоксикоз и, следовательно, не снижает риск тиреотоксического криза при хирургическом вмешательстве.

Лечение радиоактивным йодом ( 131I) — относительно простой и дешевый метод. Оно так же эффективно, как хирургическое, но исключает операционные и послеоперационные осложнения. Главный недостаток лечения обычными дозами 131I — высокий кумулятивный риск гипотиреоза: в пределах 10 лет он возникает у 40—70% больных. Хотя гипотиреоз хорошо поддается лечению, он развивается постепенно и скрыто, и диагноз устанавливают в тот момент, когда проявляются тяжелые осложнения. Поэтому многие авторы рекомендуют применять высокие дозы 131I (чтобы наверняка устранить тиреотоксикоз) и как можно быстрее назначать левотироксин в физиологических замещающих дозах.

Не доказано, что 131I в обычных дозах вызывает рак щитовидной железы и лейкозы у взрослых. Однако у детей щитовидная железа более чувствительна к канцерогенным воздействиям. Мутагенный и тератогенный эффекты 131I у человека не описаны, но их трудно выявить. По этим причинам многие врачи назначают 131I только больным старше 30 лет и тем, кто не собирается иметь детей.

Кроме того, продолжительность жизни у молодых больных после лечения 131I больше, чем у пожилых, поэтому кумулятивный риск гипотиреоза у них выше. Таким образом, лечение 131I показано только тем молодым больным, у которых тиреотоксикоз рецидивировал после хирургического лечения, тем, кто отказывается от хирургического вмешательства, и тем, у кого тяжелая сопутствующая болезнь служит противопоказанием к операции.

У пожилых лечение большими дозами 131I — метод выбора, поскольку можно не ожидать побочных эффектов, осложнений и рецидивов тиреотоксикоза. Сведения о том, что лечение 131I обостряет офтальмопатию Грейвса, противоречивы, но при выраженной офтальмопатии за 2 нед до приема 131I разумно начать прием глюкокортикоидов и продолжать его еще в течение 6 нед, чтобы снизить риск обострения офтальмопатии. Другие факторы, ухудшающие течение офтальмопатии Грейвса, — курение и тяжелый тиреотоксикоз.

Обычная доза 131I — примерно 5,9 МБк на 1 г расчетной массы щитовидной железы — часто вызывает гипотиреоз. Поэтому некоторые авторы, постоянно применяющие эту дозу 131I, проводят профилактику гипотиреоза замещающими дозами левотироксина.

Другие авторы применяют меньшие дозы 131I — до 3 МБк на 1 г массы железы. При таких дозах срок наступления гипотиреоза отодвигается, но кумулятивный риск не снижается. Кроме того, 131I в малых дозах не способен быстро устранить тиреотоксикоз. В таких случаях для быстрого достижения эутиреоза можно назначить антитиреоидные средства, а для облегчения симптомов тиреотоксикоза — пропранолол. Считается, что больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны получать большие дозы 131I из-за угрозы сохранения или рецидива тиреотоксикоза.

Нечастое раннее осложнение — лучевой тиреоидит. Обычно он проявляется через 7—10 сут после приема 131I и сопровождается выбросом Т4 и Т3 в кровь. Изредка при лучевом тиреоидите развивается тиреотоксический криз, чаще всего у пожилых больных с тиреотоксикозом и сопутствующим тяжелым заболеванием.

Поэтому у больных с тяжелым тиреотоксикозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями перед приемом 131I нужно добиться эутиреоза с помощью антитиреоидных средств. Чтобы обеспечить накопление и задержку 131I в ткани железы, антитиреоидные средства отменяют на 3—4 дня до приема и на 3—4 дня после приема 131I. Для профилактики тиреотоксического криза перед приемом и после приема 131I можно назначить пропранолол, но только как дополнительное средство (один пропранолол не устраняет тиреотоксикоз). Лучевой тиреоидит сопровождается набуханием щитовидной железы. Это может считаться противопоказанием к назначению больших доз 131I при крупном загрудинном зобе.

Субтотальная резекция щитовидной железы до введения в практику 1311 была стандартным методом лечения гиперфункции щитовидной железы и до сих пор применяется у молодых больных при неэффективности антитиреоидных средств. Тактика предоперационной подготовки может быть разной, но мы остановимся на нескольких общих правилах. Прежде всего надо добиться эутиреоза с помощью антитиреоидных средств.

Только после этого назначают йодиды (например, раствор Люголя по 5 капель в сутки в течение примерно 10 сут). Йодиды нужны, чтобы ускорить инволюцию ткани щитовидной железы. Антитиреоидные средства после начала приема йодидов отменять нельзя. При определении срока операции ориентируются не на календарь, а на состояние больного.

Операционные осложнения субтотальной резекции включают осложнения анестезии, кровотечение (иногда приводит к обструкции дыхательных путей), повреждение возвратного гортанного нерва (приводит к парезу голосовых складок). Послеоперационные осложнения — это инфекция, гематома, гипопаратиреоз и гипотиреоз.

Субтотальную резекцию должен проводить опытный хирург, в этом случае она будет эффективной и относительно безопасной. Рецидив тиреотоксикоза после субтотальной резекции возникает редко. Проспективные исследования показывают, что гипотиреоз после субтотальной резекции развивается чаще, чем принято считать, хотя и не так часто, как после лечения обычными дозами 131I.

Единой тактики лечения тиреотоксикоза у беременных не существует. Большинство врачей предпочитают антитиреоидные средства исходя из следующих соображений:

1) хирургическое вмешательство абсолютно противопоказано в : I и III триместрах;

2) антитиреоидные средства не так опасны для матери и плода, как операция;

3) антитиреоидные средства проникают через плаценту и должны предупреждать тиреотоксикоз у плода и новорожденного в тех случаях, когда у матери имеются высокие титры антител к рецептору ТТГ.

Чтобы оценить риск тиреотоксикоза у плода беременной с диффузным токсическим зобом в анамнезе (независимо от того, получала она лечение или нет), в III триместре надо определить антитела к рецептору ТТГ. Вместе с тем антитиреоидные средства создают риск гипотиреоза у плода. Материнские Т4 и Т3 медленно проникают через плаценту, поэтому одновременный прием антитиреоидных средств и тиреоидных гормонов не защищает плод от гипотиреоза. Отсюда вытекает главное правило назначения антитиреоидных средств беременным: дозы должны быть минимальными, едва достаточными для поддержания эутиреоза.

Иначе говоря, стараются, чтобы ТТГ и свободный Т4 были в пределах нормы. При этом надо помнить, что при нормальной беременности общий Т4 несколько повышается за счет увеличения уровня тироксинсвязывающего глобулина. Считается, что при беременности тяжесть тиреотоксикоза снижается, поэтому для поддержания эутиреоза обычно требуется не более 200 мг пропилтиоурацила в сутки.

При таких дозах зоб и гипотиреоз у плода не от мечались. Хотя ранние сообщения о тератогенном эффекте тиамазола не подтвердились, предпочтителен пропилтиоурацил, поскольку он тормозит периферическое превращение Т4 в Т3 и прочнее связывается с транспортными белками, что замедляет выведение препарата с грудным молоком.

Если в I триместре для поддержания эутиреоза требуются дозы пропилтиоурацила 300 мг/сут и более, во II триместре показана субтотальная резекция шитовидной железы. Мы считаем, что беременным, получающим антитиреоидные средства, нельзя дополнительно назначать пропранолол, поскольку имеются сообщения, что этот препарат может вызывать внутриутробную задержку развития и угнетение дыхания у новорожденного. Беременным никогда не назначают 131I, а все женщины детородного возраста перед назначением 131I должны пройти тест на беременность.

Офтальмопатия Грейвса, поражение кожи

Из всех составляющих диффузного токсического зоба тяжелая прогрессирующая офтальмопатия Грейвса труднее всего поддается лечению. К счастью, у большинства больных офтальмопатия имеет доброкачественное течение и почти не зависит от степени гиперфункции щитовидной железы.

Даже среднетяжелая офтальмопатия со временем облегчается, хотя небольшой экзофтальм и офтальмоплегия могут сохраняться. При легкой офтальмопатии могут помочь простейшие средства: надо спать на высокой подушке, принимать диуретики, чтобы уменьшить отек, носить темные очки для защиты от солнца, ветра и пыли.

У больных, которые не могут во сне сомкнуть веки, высыхание роговицы можно предотвратить с помощью 1% раствора метилцеллюлозы или пластикового щитка. В тяжелых случаях со злокачественным экзофтальмом, хемозом, офтальмоплегией или потерей зрения для устранения отека и лимфоцитарной инфильтрации можно назначить большие дозы преднизона (100—120 мг/сут).

При улучшении дозу преднизона снижают до минимально эффективной, чтобы избежать лекарственного синдрома Кушинга. Некоторым больным с острым тяжелым экзофтальмом, вызванным инфильтрацией, помогает облучение глазниц, особенно в сочетании с глюкокортикоидами. Если, несмотря на все эти меры, офтальмопатия прогрессирует, для снижения давления в глазнице прибегают к хирургической декомпрессии глазницы — удалению части ее костей. В лечении больных с офтальмопатией всегда должен участвовать офтальмолог.

Тяжелое поражение кожи можно облегчить местным применением глюкокортикоидов. При этом полная ремиссия наблюдается всегоу 10%, а неполная — у 40—50% больных.