Тиреотоксикоз противопоказания к операции

При подготовке больных к операции
используют препараты йода, кото­рые
снижают биосинтез тиреоидных гормонов,
чувствительность железы к влиянию ТТГ,
а также уменьшают кровоточивость ткани
щитовидной желе­зы во время операции.
Традиционно за 2—3 нед до операции
назначают рас­твор Люголя или раствор
калия йодида.

По показаниям используют сердечные
гликозиды (при недостаточности
кровообращения), диуретики (при
недостаточности кровообращения,
оф-тальмопатии), анаболические стероиды
(при выраженном катаболическом синдроме).

В последнее время в лечении диффузного
токсического зоба, особенно при сочетании
его с офтальмопатией, эффективно
применяют плазмаферез.

Лечение радиоактивным йодом (I131)
основано на способности бета-лучей
вызывать гибель фолликулярного эпителия
щитовидной железы с последую­щим
замещением его соединительной тканью.
Этот вид лечения показан при диффузном
токсическом зобе с необратимыми
изменениями внутренних ор­ганов либо
с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,
значительно увели­чивающими риск
операции, пожилой и старческий возраст
больных; неэф­фективность консервативной
терапии у больных старше 40 лет с небольшим
увеличением щитовидной железы (I—IIстепень); рецидив диффузного токси­ческого
зоба после хирургического лечения.
Категорический отказ пациента от
операции также служат показанием к
этому виду терапии.

Применение I’31противопоказано в молодом возрасте (до
40 лет), при бе­ременности и лактации,
выраженной лейкопении.

В некоторых странах (США) радиойодтерапия
является методом выбора в лечении
диффузного токсического зоба у пациентов
старше 25 лет.

Хирургическое лечение проводится после
специальной медика­ментозной подготовки
(тиреостатики, бета-адреноблокаторы,
препараты йода, плазмаферез), целью
которой является достижение эутиреоидного
со­стояния для профилактики
тиреотоксического криза в ближайшем
после­операционном периоде (см.
консервативное лечение).

Показания к хирургическому лечению:
сочетание диффузного токсиче­ского
зоба с неопластическими процессами;
большие размеры зоба с при­знаками
компрессии окружающих органов и
анатомических структур (неза­висимо
от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз
тяжелой степени; отсут­ствие стойкого
эффекта от консервативной терапии,
рецидив заболевания; непереносимость
тиреостатических препаратов; загрудинное
расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому
лечению: диффузный токсический зоб
тяжелой формы с декомпенсацией функций
внутренних органов (недос­таточность
кровообращения III степени, анасарка,
асцит и т. п.), тяжелые сопутствующие
заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой
системы, психические заболевания, а
также неадекватная предоперационная
подго­товка.

Объем операции — субтотальная резекция
щитовидной железы с остав­лением
небольшого количества ткани с каждой
либо с одной стороны (сум­марно 4—6
г). Нельзя обойти вниманием наметившуюся
в последние годы в ряде зарубежных стран
тенденцию к выполнению тиреоидэктомии,
что полностью устраняет риск рецидива
тиреотоксикоза, при этом последующее
развитие гипотиреоза не считается
осложнением операции.

Послеоперационные осложнения —
кровотечение с образованием гема­томы
(0,3—1%), парез или паралич голосовых
связок в результате повреж­дения
возвратного гортанного нерва (менее
5%), гипопаратиреоз транзи-торного или
постоянного характера (0,5—3%),
тиреотоксический криз, ги­потиреоз,
трахеомаляция.

Трахеомаляция. При длительно
существующем зобе, особенно загрудинном,
ретротрахеальном и позадипищеводном,
вследствие постоянного дав­ления его
на трахею происходят дегенеративные
изменения в кольцах тра­хеи, их
истончение и размягчение — трахеомаляция.
После удаления зоба вслед за экстубацией
трахеи или в ближайшем послеоперационном
периоде может произойти на вдохе
сближение ее стенок и сужение просвета.
Насту­пает острая асфиксия, способная
привести к гибели больного, если не
вы­полнить срочную трахеостомию.
Встречается редко.

Тиреотоксикоз
(гипертиреоз) – это состояние, связанное
с избытком гормонов щитовидной железы
в организме.

Существуют
три метода лечения: лечение медикаментозное,
хирургическое лечение и терапия
радоактивным йодом. Медикаментозное 
лечение заключается в назначении
тиреостатических препаратов (препаратов,
которые уменьшают образование гормонов
щитовидной железы). Существуют два таких
препарата: Тиамазол (Тирозол, Мерказолил,
Метизол) и пропилтиоурацил (Пропицил). 
Исходно препарат назначается в дозе
около 30 мг в сутки, после нормализации
гормонов щитовидной железы переходят
на поддерживающую дозу 5-15 мг в сутки.
Длительность лечения тиреостатиками 
обычно 1-1.5 года.

Лечение
деструктивных процессов в щитовидной
железе (тиреотоксикоз, связанный с
разрушением клеток щитовидной железы
и выходом в кровь избыточного количества
гормонов щитовидной железы) проводится
глюкокортикостероидными гормонами
(Преднизолоном). Эти препараты уменьшают
процесс разрушения клеток щитовидной
железы. Дозировка и длительность лечения
выбираются индивидуально.

Оперативное
лечение на щитовидной железе при
тиреотоксикозе выполняется только
после лечения тиреостатиками при
достижении нормализации гормонов
щитовидной железы.

Варианты
операции:
экономная резекция узла (при злокачественном
новообразовании не применяется);
субтотальная резекция; тиреоэктомия;
тиреоэктомия с футлярно-фасциальным
иссечением шейных лимфоузлов при наличии
метастазов.

Оперативное
вмешательство больным тиреотоксикозом
показано в следующих случаях:

щитовидная
железа увеличилась более, чем на 45 мл;

возник
рецидив заболевания после окончания
медикаментозной терапии;

лечение
медикаментами вызывает тяжелые побочные
эффекты;

при
диагностировании загрудинного зоба;

ДТЗ
у больного сочетается с неопластическим
процессом, происходящим в щитовидной
железе.

Определение
объема операции

а.
Если новообразование доброкачественное
(по данным аспирационной биопсии или
гистологического исследования
замороженных срезов, полученных во
время операции), удаляют пораженную
долю железы. Если опухоль расположена
в перешейке, проводят его иссечение с
резекцией передней трети каждой доли
щитовидной железы.

б.
Если новообразование злокачественное,
показана тиреоэктомия. В случаях
папиллярного, папиллярно-фолликулярного
и медуллярного рака рекомендуется
щадящее иссечение шейной клетчатки.
Нередко хирургу приходится принимать
окончательное решение в процессе
операции.

в.
При недифференцированном раке операция
показана только на начальной стадии
роста опухоли. Обычно используют лучевую
терапию или химиотерапию либо их
комбинацию. Если опухоль растет быстро
и есть риск обструкции дыхательных
путей, показана трахеостомия.

Подготовка
к операции, имеющая целью достижение
эутиреоидного состояния, схожа с таковой
при ДТЗ. При подготовке больных к операции
используют препараты йода, которые
снижают биосинтез тиреоидных гормонов,
чувствительность железы к влиянию ТТГ,
а также уменьшают кровоточивость ткани
щитовидной желе¬зы во время операции.
Традиционно за 2—3 нед до операции
назначают раствор Люголя или раствор
калия йодида.

По
показаниям используют сердечные
гликозиды (при недостаточности
кровообращения), диуретики (при
недостаточности кровообращения,
оф-тальмопатии), анаболические стероиды
(при выраженном катаболическом синдроме).

В
последнее время в лечении диффузного
токсического зоба, особенно при сочетании
его с офтальмопатией, эффективно
применяют плазмаферез.Объем операции
определяется величиной аденомы, ее
локализацией (как правило, резекция
доли либо гемитиреоидэктомия). После
удаления аденомы полностью восстанавливается
функция экстранодулярной ткани.
Применяемая в некоторых случаях у
больных старше 45 лет радиойодтерапия
сопровождается часто развитием
гипотиреоза. Имеются сообщения об
успешном применении при небольших
аденомах чрескожной склерозирующей
терапии этанолом.

Хирургическое
вмешательство в настоящее время
заключается в проведении субтотальной
резекции – удалении до 90% щитовидной
железы. В некоторых случаях после
проведения оперативного вмешательства
может развиться гипотиреоз. Точных
данные о количестве рецидивов болезни
после операции не получено.

Перед
операцией больным назначается прием
тиреостатиков и бета- адреноблокаторов
для того, чтобы убрать симптомы
тиреотоксикоза. Проводят операцию под
общим наркозом. После проведенной
операции необходимо проходить
периодическое обследование для того,
чтобы обнаружить возможное развитие
гипотиреоза либо рецидива заболевания.

Осложнения:

Возможное
осложнение после операции может
заключаться в удалении либо повреждении
паращитовидных желез, которые регулируют
баланс кальция в организме человека.
Уровень кальция при этом резко понижается,
проявлением этого может стать онемение
рук, ног, судороги и слабость в мышцах
верхних и нижних конечностей. Лечится
такое осложнение с помощью препаратов
кальция с витамином Д. Еще одно возможное
осложнение – повреждение нервов гортани,
связанных с голосовыми связками. Привести
это может к хриплости или даже к полной
потере голоса. Следует подчеркнуть, что
опытный хирург не допускает таких
осложнений и их развитие в последнее
время все менее возможно.

При
несвоевременном, неадекватном лечении
развиваются осложнения тиреотоксикоза,
такие как мерцательная аритмия,
артериальная гипертензия (повышение
артериального давления),  тиреотоксикоз
способствует развитию и ухудшению
течения ишемической болезни сердца,
поражение центральной нервной системы
в тяжелых случаях может приводить к 
тиреотоксическому психозу., повреждение
возвратного гортанного нерва Эти
осложнения связаны с кардиотоксическим 
действием избытка тиреоидных гормонов
(то есть повышенное количество гормонов
щитовидной железы ухудшает состояние
сердечно-сосудистой  системы: приводит
к ускоренному обмену веществ в клетках
миокарда, увеличивает частоту сердечных
сокращений в результате чего и развиваются
осложнения).

Острым
осложнением является тиреотоксический
криз

У
больных с диффузным токсическим зобом,
особенно при недостаточной подготовке
к операции, наиболее опасным осложнением
является тиреотоксический криз. Причины
развития криза недостаточно изучены.
К развитию тиреотоксического криза
могут привести хирургические вмешательства
(на щитовидной железе или на другом
органе при неполной компенсации
тиреотоксикоза), острые заболевания,
инфекции, психическая травма,
радиойодтерапия, резкая отмена
тиреостатиков и др. Основную роль в
механизме развития криза отводят
увеличению аффинности (сродства)
рецепторов к катехоламинам под влиянием
триггерного механизма, увеличению
свободных форм Т3 и Т4, относительной
надпочечниковой недостаточности.

Тиреотоксический
криз характеризуется резким нарастанием
клинических проявлений диффузного
токсического зоба с прогрессивным
нарушением функции ряда органов и
систем, в частности ЦНС, сердечно-сосудистой,
желудочно-кишечного тракта,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой,
а также печени и почек. Выражены
психическое и двигательное беспокойство
вплоть до острого психоза или, наоборот,
сонливость (реже), дезориентация и даже
коматозное состояние. Речь невнятная,
затруднена. Характерно положение
больного с разведенными, согнутыми в
локтях и коле-нях руками и ногами («поза
лягушки»). Отмечаются высокая
температура (до 40°С), удушье, боль в
области сердца, тахикардия (до 150 ударов
в 1 мин), иногда мерцательная аритмия.
Кожа горячая, гиперемированная, влажная
от профузного пота, отмечается
гиперпигментация складок. Боли в животе
сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей,
иногда желтухой (возможно развитие
клинической картины ложного «острого
живота»). Час¬то отмечается гепатомегалия,
особенно при сердечно-сосудистой
недоста¬точности. Выраженность
психоневрологических симптомов
тиреотоксиче-ского криза имеет и
прогностическое значение, так как
прогрессирующая спутанность сознания,
потеря ориентации, заторможенность
являются предвестниками тиреотоксической
комы, почти всегда заканчивающейся
летально.

Неблагоприятным
прогностическим признаком при
тиреотоксическом кризе служит также
желтуха, появление которой указывает
на угрозу разви¬тия острой печеночной
недостаточности. Самым опасным осложнением
ти-реотоксического криза является
сердечно-сосудистая недостаточность
(бо¬лее половины летальных исходов при
тиреотоксическом кризе связано с
развитием острой сердечно-сосудистой
недостаточности). Дистрофия мио¬карда
и резкое снижение его функциональных
резервов, развивающиеся при тиреотоксикозе,
усугубляются гипоксией, выраженными
метаболиче-скими и микроциркуляторными
нарушениями. Летальность достигает
50%.

Лечение
проводится в рамках специализированного
реанимационного от¬деления. Комплексная
терапия тиреотоксического криза, как
правило, включает ряд препаратов:

1.     
Глюкокортикоиды ,

2.     
Тиреостатики —мерказолил

3.     
Бета-адреноблокаторы применяют с
осторожностью в связи с угрозой развития
острой сердечно-сосудистой недостаточности
— анаприлин 1 — 2 мг медленно внутривенно
или 40—60 мг перорально каждые 4—6 ч.

4.     
де-токсикации целесообразно применение
плазмафереза.

5.     
Седативная терапия 6. Коррекция
сердечно-сосудистой недостаточности:
сердечные гликози-ды в малых дозах и
др.

Используют
также препараты йода — раствор Люголя
(30—40 капель 3— 4 раза в сутки).

Послеоперационный
гипотиреоз (см. «Гипотиреоз»).
Частота развития гипотиреоза и рецидива
диффузного токсического зоба зависит
от тактики ле¬чения. При консервативной
терапии (тиреостатики и др.) частота
развития гипотиреоза равна 3—5%, при
хирургическом лечении — 20—40%,
радио-йодтерапии — около 80%.

Консервативное
лечение сопровождается рецидивом
диффузного токсического зоба в 30—40%
наблюдений, хирургическое вмешательство
— в 5— 10%, радиойодтерапия — менее 5%.