Тонометрия показания и противопоказания
Измерение внутриглазного давления называется тонометрией. Диагностика проводится с целью предупреждения глаукомы, которой могут быть подвержены люди после 40 лет. Как проводится тонометрия, с помощью какой аппаратуры, и что свидетельствует о риске глазных заболеваний, — рассмотрим в статье.
Что такое офтальмотонус
Офтальмотонусом называют давление, производимое внутренним содержимым глазного яблока на оболочку глаза. Характеристику офтальмотонуса определяют следующие параметры:
- гидродинамика внутренней среды глазного яблока;
- уровень наполнения сосудов глазницы;
- параметры стекловидного тела и хрусталика;
- уровень ригидности внешних оболочек глазного яблока.
На протяжение дня степень упругости глазного яблока изменяется.
Повышенное внутриглазное давление
Что такое тонометрия, и для чего необходимо регулярно проверять давление внутри глаз? Повышенное давление приводит к гибели зрительного нерва, то есть, к слепоте. В структуру глазного яблока входит жидкость, которая находится в постоянном движении — приток и отток. Правильная гидродинамика обеспечивает стабильный офтальмотонус. Задержка жидкости внутри глазного яблока приводит к повышению давления.
Повышенное давление может испытывать каждый человек: это случается при переутомлении глаз, приступа гипертонии либо при стрессовой ситуации. Однако это кратковременное явление, которое впоследствии проходит.
Постоянное повышенный офтальмотонус нарушает работу зрительного нерва, оказывая на него дополнительную нагрузку. Это приводит к нарушению кровоснабжения зрительного органа и к развитию патологии — глаукоме.
Симптомами повышенного давления являются следующие отклонения: размытый образ предметов, ощущение усталости при чтении, покраснение глазных яблок, давление отдает в височную область.
При начальной степени глаукомы пациент отмечает незначительное снижение остроты зрения. Опасность заболевания состоит в необратимых изменениях, приводящих к утере зрительной функции. Помимо утраты зрения пациент ощущает сильную боль, поэтому больной глаз подлежит удалению.
Пониженный офтальмотонус
Данная патология встречается реже, чем повышенное давление. Причинами могут стать следующие факторы:
- травма глаза;
- обезвоживание;
- операция на органах зрения;
- воспаление век, глазного яблока;
- почечная недостаточность;
- низкое артериальное давление;
- анатомические отклонения строения глазного яблока.
Характерными симптомами пониженного офтальмотонуса являются: ощущение сухости в глазах и утрата блеска, западание глазных яблок в глазницу. Пониженный офтальмотонус может привести к атрофии глазного яблока.
Процедура тонометрии
Внутриглазное давление обеспечивает зрительным органам плотность и упругость, что имеет первостепенное значение для правильного функционирования глаз. Офтальмотонус координирует динамику прибывания и убывания жидкостной среды в полости глазных камер. Именно эту характеристику и оценивает процедура тонометрии. Обследование проводят при помощи офтальмологического инструмента — тонометра. Измерительной единицей внутриглазного давления является миллиметр ртутного столба.
Показания к обследованию:
- пациенты после 40 лет;
- выявление глаукомы;
- отслоение сетчатки;
- послеоперационное обследование;
- анатомические дефекты глаза.
Так же тонометрию назначают и при иных заболеваниях, а именно: неврологические патологии, нарушения работы сердечно-сосудистой системы, эндокринные патологии.
Способы проведения обследования:
- пальпаторный;
- контактный;
- бесконтактный.
Пальпаторный способ — это измерение давления с помощью пальцев. Контактный и бесконтактный метод проводят с помощью аппаратной техники.
Бесконтактный способ
Бесконтактная тонометрия базируется на диагностике давления с помощью пневмотонометра. На глазные яблоки направляется струя воздуха, под воздействием которой происходит прогибание роговичного слоя. Характеристика сопротивляемости глазного яблока показывает уровень офтальмотонуса. Это один из самых щадящих способов диагностики, который применяется при поточном обследовании пациентов, в том числе, и детей. При пневмотонометрии анестетик не требуется.
Преимущества:
- отсутствие противопоказаний к проведению;
- отсутствие необходимости в анестетике;
- комфортное самочувствие пациента;
- точность полученных результатов.
Недостатки:
- часто показания бывают заниженными;
- не используется для обследования пациентов с глаукомой.
Бесконтактный способ исключает занесение инфекции в глазницы. Пациент широка открывает глаза, фокусируя взгляд на светящейся точке. В этот момент аппарат направляет прерывистые воздушные потоки, воздействующие на роговицу. Показатели изменения роговицы отображаются на мониторе в цифрах.
Контактный способ
Контактный способ диагностики проводится разными методиками:
- пальпаторный;
- аппланационный;
- динамический контурный;
- импрессионный.
Пальпаторный
Пальпаторная тонометрия — старый способ диагностики, который дает довольно точные результаты. Метод применяют при отсутствии специальной аппаратуры, например, в экстремальных условиях на месте происшествия либо в послеоперационный период. Пациент садится на стул, закрывает веки и опускает глазные яблоки вниз. Определение глазного давления проводится буквально на ощупь — офтальмолог слегка давит на глазные яблоки, определяя плотность по своим ощущениям.
Результат определяется по следующим ощущениям:
- мягкое глазное яблоко — гипотония;
- очень мягкое глазное яблоко — патология;
- плотное глазное яблоко — умеренное давление;
- очень плотное глазное яблоко — повышенное давление;
- каменный глаз — патология.
Такую диагностику может проводить только опытный офтальмолог.
Аппланационный
Аппланационная тонометрия может проводиться с помощью цилиндров Маклакова либо с помощью тонометра Гольдмана. Тонометрия по Маклакову является широко распространенным методом диагностики внутриглазного давления в нашей стране. Для детей чаще применяется тонометр Icare или Шиотца, с помощью которых проводится безболезненное и быстрое обследование.
Обратите внимание! Для каждого типа диагностики применяются собственные значения, поэтому сравнение результатов не является корректным.
Метод Маклакова
Как проводят обследование цилиндрами Маклакова? Перед процедурой закапывают в глаза специальную жидкость для анестезии. Далее на глаз помещают грузик с красящим веществом, и делают отпечаток на бумаге. Чем меньше отпечаток на бумаге, тем больше упругости в глазном яблоке. В этом есть прямая зависимость от степени офтальмотонуса глазного яблока: чем оно тверже, тем менее поддается давлению грузика. Красящее вещество не нужно смывать, оно вытечет вместе со слезами.
Обратите внимание! Так как показатели давления разнятся в течение суток, проводят обследование в утренние, дневные и вечерние часы. Суточная тонометрия дает наиболее точный результат диагностики и способна выявить глаукому на начальном этапе формирования.
Преимущества:
- точность и достоверность результатов;
- используется повсеместно.
Недостатки:
- дискомфорт при касании цилиндров роговицы;
- болезненность процедуры;
- требует определенных навыков врача;
- аллергия на анестетик либо красящее вещество.
Так же неудобство доставляет необходимость держать глаза широко открытыми. Методика используется в офтальмологии с 1884 года.
По Гольдману
Тонометрия по Гольдману проводится с помощью щелевой лампы и зонда. Перед процедурой закапывают анестетик, затем накладывают на глаза аппликацию из пропитанной краской бумаги или закапывают цветные капли. Далее направляют поток яркого света с помощью щелевой лампы. Давление проверяют при помощи зонда, которым оказывают давление на глазные яблоки.
Импрессионная тонометрия
Импрессионная электронная тонометрия основана на сканировании роговичного слоя. Офтальмолог касается аппаратом роговицы глаза, а на мониторе отображаются характеристики глазного яблока.
Электронное сканирование проводится следующим образом. Офтальмолог подносит сканер к глазу, и человек должен прочитать написанный на аппарате текст. После этого прибор показывает на панели результат сканирования.
Подготовка к обследованию
Прежде всего, стоит напомнить, что тонометрия глаза проводится не всем пациентам.
К противопоказаниям относятся:
- бактериальные/вирусные инфекции;
- нарушение целостности глазного яблока;
- патологии роговичного слоя;
- миопия в тяжелой степени;
- проведенная лазерная коррекция;
- психические отклонения.
Перед диагностикой нельзя пить много жидкости, употреблять алкоголь накануне визита к офтальмологу и любые наркосодержащие вещества. Пациентам вместо контактных линз следует надеть очки, так как после процедуры нельзя касаться роговицы глаз несколько часов.
Одежда должна быть просторная, чтобы горловина не сдавливала шейную вену. Любые нарушения циркуляции крови негативно повлияют на результаты диагностики. Кроме перечисленных рекомендаций тонометрия глаза не требует особенной подготовки. Соответственно женщинам не рекомендуется красить ресницы и веки.
Итог
Офтальмологические заболевания стали нормой современного общества. Неправильный образ жизни и питание, длительное нахождение перед экраном монитора и отсутствие полноценного отдыха негативно сказываются на здоровье глаз. Усугубляет положение бесконтрольный прием медицинских препаратов, использование различных БАДов неизвестных производителей пагубно влияет на зрительные органы.
Офтальмотонус измеряют по степени сопротивляемости роговицы давлению, изучая степень податливости и скорость восстановления формы. Для этого используют грузики либо струю сжатого воздуха. Данные методы дают наиболее точную характеристику внутриглазного давления, по сравнению с электронным сканированием и пальпаторным методом.
Каким должен быть нормальный уровень внутриглазного давления? Максимальный результат бывает в утренние часы после пробуждения. Индекс давления меняется с возрастом и имеет тенденцию к повышению. Нормальное давление показывает 10-21 мм ртути, превышение значения говорит об отклонении.
Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога помогут избежать развития серьезных заболеваний глаз. Однако следует помнить, что глаукому можно выявить только аппаратным способом, позволяющим определить состояние офтальмотонуса. Наиболее достоверные результаты получаются с помощью суточной тонометрии, учитывающей параметры давления в разное время дня.
Контактные линзы каких брендов вам знакомы?
Врач-офтальмолог А. Е. Вурдафт, Санкт-Петербург, Россия.
Внутриглазное давление обеспечивается разницей в скорости прибавления и убавления влаги в камерах глаза. Первое обеспечивает секреция влаги отростками цилиарного тела, второе регулируется сопротивлением в системе оттока — трабекулярной сети в углу передней камеры3.
Единственный абсолютно точный метод измерения внутриглазного давления («истинного») — манометрический. Для измерения давления в переднюю камеру через роговицу вставляют иглу манометра, производя прямые замеры. Этот способ, естественно, не применим в клинической практике.
В клинической практике для измерения внутриглазного давления применяют множество разнообразных приборов и инструментов, используя непрямой метод определения ВГД. При таком методе искомую величину давления получают путем измерения ответа глаза на приложенную к нему силу. Так опытный врач может приблизительно оценить уровень внутриглазного давления без инструментов — пальпацией, по сопротивлению глазного яблока при надавливании на него пальцами.
Приложение к глазу определённой силы (уплощение или вдавление роговицы) неизбежно влияет на гидродинамику в камерах глаза. Происходит вытеснение определённого объёма влаги из камер. Чем больше этот объем, тем больше получаемый показатель отличается от «истинного» внутриглазного давления (P0). Полученный таким образом результат называется «тонометрическим» давлением (Pt)5.
В России наиболее часто используются тонометрия по Маклакову и бесконтактная тонометрия. Кроме того, в некоторых медучреждениях используют тонометры ICare, тонометры Гольдманна и, кое-где, даже тонометры «Паскаль».
Из этих пяти методов позволяют определить «истинное» внутриглазное давление четыре — тонометры ICare, Гольдманна, бесконтактный тонометр, и тонометр «Паскаль». Несмотря на то, что эти инструменты также оказывают некоторое давление на оболочки глаза при измерении, считается, что влияние их на глазную гидродинамику минимально. Так, например, тонометр Гольдманна при измерении вытесняет из камер глаза влагу в объёме 0,5 мкл. Это приводит в результате к завышению цифры давления примерно на 3%. Что при средних цифрах ВГД отличается от истины менее чем на 1 мм рт. ст. Принято считать эту разницу незначительной, а потому внутриглазное давление, измеренное такими приборами, называют истинным.
Истинное внутриглазное давление считается нормальным в пределах от 10 до 21 мм ртутного столба.
Тонометрию с помощью бесконтактного тонометра часто ошибочно называют пневмотонометрией. Однако это совершенно различные методы. Пневмотонометрию в России в настоящее время практически не используют. Тонометрией бесконтактной же пользуются весьма активно. Она позиционируется как способ определения истинного внутриглазного давления. Метод основан на уплощении роговицы потоком воздуха. Считается, что данные такой тонометрии тем точнее, чем больше замеров произведено (четыре замера за одно исследование считаются достаточным количеством для получения средней цифры, на которую уже можно полагаться)4,5. Цифры, выдаваемые бесконтактными тонометрами, сопоставимы с цифрами, полученными при измерении ВГД тонометром Гольдманна (9-21 мм рт.ст. считается нормой)3.
Тонометрия с помощью ICare также сопоставима с результатами, получаемыми по Гольдманну. Удобство данного тонометра в его портативности и возможности использования для обследования детей с раннего возраста без анестезии4. Кроме того, тонометры ICare являются удобными для самостоятельного контроля внутриглазного давления пациентами в домашних условиях. Но высокая стоимость такого тонометра — 3000 евро (по данным представителей «Icare Finland Oy» в России) — делает его, к сожалению, труднодоступным для большинства пациентов.
Тонометрия грузиками предложена Маклаковым в 1884 г.1. В клиническую практику тонометр Маклакова вошёл чуть позже. Но в арсенале российских офтальмологов этот метод занимает прочные позиции. В России тонометрия по Маклакову — самый распространённый метод измерения внутриглазного давления. Он активно использовался и продолжает использоваться во всех странах СНГ, а также в Китае5. В Западной Европе и США метод не прижился.
В отличие от остальных применяемых у нас методов тонометрии, тонометры Маклакова вытесняют несколько больший объём влаги из камер глаза, таким образом более значительно завышая результаты измерения внутриглазного давления. Этот метод даёт нам так называемое «тонометрическое давление».
Тонометрическое внутриглазное давление считается нормальным в пределах от 12 до 25 мм ртутного столба2.
Важно знать, что сравнивать показатели внутриглазного давления, полученные тонометром Маклакова с показателями, полученными тонометрами ICare, Гольдманна, «Паскаль» либо бесконтактным тонометром, не корректно. Данные, полученные с использованием различных методов тонометрии, и интерпретируются по-разному. Между тем, пациенты и даже доктора часто грешат сопоставлением и уравниванием значений давления, получаемых с помощью тонометра Маклакова и бесконтактного тонометра. Такое сравнение не имеет под собой никаких оснований, более того — потенциально опасно, т.к. верхней границей нормы ВГД для бесконтактного тонометра считается 21 мм рт.ст., а не 25 мм, как при тонометрии по Маклакову.
Кроме этого, несмотря на то, что все перечисленные методы, за исключением тонометрии по Маклакову, показывают «истинное» внутриглазное давление — цифры, полученные при измерении на разных приборах, в большинстве случаев несколько различаются. Поэтому больным глаукомой крайне рекомендуется измерять внутриглазное давление всегда одним и тем же способом. Только в этом случае сравнение результатов измерения имеет логический смысл.
«Золотым стандартом» тонометрии на Западе является тонометрия с помощью тонометра Гольдманна. Хотя считается, что тонометр «Паскаль» (динамическая контурная тонометрия) менее зависим от состояния оболочек глаза, а потому — более точен. Тонометрия по Маклакову признана достаточно точной, минимально зависящей от исследователя и весьма надёжной методикой. Из линейки приведённых способов тонометрия бесконтактным тонометром является наименее надёжной и предназначена больше для скрининга (быстрого поверхностного исследования), нежели для ведения глаукомных больных4.
В данной статье не рассматриваются транспальпебральные тонометры (тонометры, измеряющие внутриглазное давление через веко). Несмотря на то, что они очень часто используются в российских медучреждениях, нет исследований, показывающих достаточную сопоставимость результатов измерений с известными тонометрами4.
Список литературы
1) Т.И. Ерошевский, А.А. Бочкарёва, «Глазные болезни», 1983
2) «Национальное руководство по глаукоме», 2011
3) Josef Flammer, «Glaukoma, a guide for patients», 2006
4) European Glaucoma Society «Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd Edition», 2008
5) Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of the Glaucomas, 8e, 2009
Зрение всего человечества катастрофически снижается. Количество пациентов офтальмологов неуклонно растет. Причина болезней — патологии эндокринной системы, бесконтрольный прием препаратов, генетическая предрасположенность, плохое питание. Во многих случаях возникает необходимость контролировать внутриглазное давление.
Внутриглазное давление – это давление, которое оказывает на роговицу и склеру (глазную оболочку) содержимое глазного яблока человека. Внутриглазное давление поддерживает микроциркуляцию веществ в тканях и участвует в процессах метаболизма, которые обеспечивают основные свойства оптической системы глаза. Внутриглазное давление не зависит от принадлежности к определенному полу.
Измерение внутриглазного давления – обязательный этап обследования при подозрении на различные патологии. Исследование позволяет поставить предварительный диагноз и контролировать ход лечения. К примеру, причиной ухудшения зрения может быть гипотония глаза (пониженное В.д.) на фоне увеита различной этиологии или отслоение сетчатки. Гипертензия глаза (повышенное В.Д.) может быть вызвано глаукомой.
Методы измерения внутриглазного давления
Внутриглазное давление измеряется несколькими методами.
- Пальпация через веки дает возможность оценить давление ориентировочно и понять, есть ли в данный момент значительные отклонения от нормы. Результат при пальпации определяется в зависимости от тонуса по степени твердости глаза.
- Более точные результаты инструментальный способ. Существует несколько принципиально отличающихся видов тонометров, в которых используется контактный и бесконтактный метод измерения внутриглазного давления. Любая аппаратная тонометрия использует принцип взаимосвязи между усилием, которое прилагается для деформации роговицы путем надавливания, и В.д. Разница заключается в методах приложения усилия и способах измерения результатов.
Способы измерения внутриглазного давления
Бесконтактная тонометрия – компьютерное измерение, принцип которого основан на реакции роговицы под воздействием воздушного потока. При этом учитывается степень и скорость изменения роговицы. Бесконтактный способ – наиболее щадящий и нетравматичный, нет прямого контакта с глазом и болезненного для пациента воздействия, отсутствует риск занесения инфекции. Процедура занимает несколько секунд, не требуется подготовки пациента, он не ощущает дискомфорта.
Аппланационная тонометрия – измерение внутриглазного давления на основании закона Эмбер-Фика. Согласно этому закону, внутренне давление определяется как соотношение внешней силы и размера области воздействия.
Импрессионная тонометрия – вдавливание роговицы стержнем с закругленным концом. В основном метод используется при повышенном В.д. и для измерения давления при искривленной поверхности роговицы, когда невозможно захватить большую площадь.
Динамическая контурная тонометрия – метод контактной тонометрии, основанный на измерении внутриглазного давления по контуру роговицы. В центральную часть роговицы помещается зонд с интегрированным в него датчиком давления на интегральных чувствительных элементах из монокристаллов. Сила давления зонда на роговицу постоянна. Датчик фиксирует сопротивление глаза и получает до 100 результатов/сек. На основании этих данных выводится результат измерений.
Бесконтактная тонометрия
Контактная тонометрия
Показания и результаты измерений
Истинное внутриглазное давление в норме составляет ок. 16,2 мм рт. ст. Показания от 10 до 21 не считаются отклонением от нормы. В течение суток его уровень незначительно изменяется, после пробуждения оно выше, а затем начинает несколько снижаться. Суточные колебания могут составить от 1 до 5 мм.рт.ст.
Тонометры Маклакова показывают не истинное В.д., а так называемое тонометрическое. Показания получаются несколько завышенными по причине выдавливания из глазных камер некоторого количества жидкости. Поэтому норма для тонометрического давления по методу Маклакова была принята в диапазоне 12-25 мм.рт.ст.
Также необходимо учитывать при измерении В.д. тот факт, что каждый метод и тип прибора выдает несколько иные данные. Сравнивать показания не имеет смысла – это особенность каждого способа измерения. Поэтому если необходимо следить за динамикой состояния глаза больного, то производить проверку нужно одним и тем же методом. Только в этом случае можно сопоставлять результаты и делать заключение. В частности, это очень важно для пациентов с глаукомой.
На результаты измерений неинвазивными методами оказывает влияние толщина роговицы. При плотной и толстой роговице увеличивается вероятность того, что полученные данные будут несколько выше истинного В.д. При тонкой роговице наблюдается обратная картина.
Виды офтальмологические тонометров
Бесконтактные тонометры – современные автоматические приборы, позволяющие быстро и точно измерить внутриглазное давление. Они имеют ряд преимуществ перед контактными. В частности, пневмотонометры не требуют применения анестезии глаза и красящих растворов. Это максимально щадящий и нетравматичный для пациента метод исследования, исключающий риск повреждения роговицы и инфицирования. Также преимущество бесконтактных тонометров в том, что процедура не трудоемкая, не требует вычислений, так как измерение и выдача результатов производится автоматически. При помощи бесконтактного тонометра можно измерять внутриглазное давление детям и пациентам с повышенной чувствительностью, а также аллергикам и тем, у кого есть индивидуальная непереносимость препаратов.
Аппланационные тонометры – измерение по методу Маклакова и Гольдмана. Для измерения по Маклакову используется тонометр цилиндрической формы со стеклянными пластинами. На продезинфицированную поверхность стеклянных пластин наносится красящее вещество. Измерение проводится под местной анестезией. После того, как пропадет чувствительность, на центральную часть роговицы опускают окрашенную пластину тонометра. Краска попадает на поверхность роговицы, а на пластине появляется неокрашенное пятно. Его размер зависит от степени сплющивания роговицы, которая, в свою очередь, показывает величину давления. Чем больше площадь контакта – тем мягче глаз и меньше давление. Затем повторяют измерение противоположной пластиной тонометра. Показания переносят на бумагу – делают оттиск и измеряют при помощи линейки.
Тонометр Гольдмана – более современный вариант метода аппланационной тонометрии. Это тонометр, установленный на щелевой лампе. На тонометре установлена призма, которую после анестезии глаза и закапывания флуоресцеинового раствора прикладывают к роговице. Призма освещена синим светом и дает возможность четко видеть слезные мениски, представляющие собой из-за преломления света, проходящего через призму, на верхнее и нижнее полукольцо. Далее при помощи ручки медленно регулируют давление призмы на роговицу, сплющивая ее, пока окрашенные флуоресцеином натрия полукольца не сойдутся в одной точке. В.д. давление определяется по шкале прибора.
Импрессионный тонометр – тонометр, в котором используется метод Шиотца (самый удачный и точный импрессионный тонометр, хотя авторство технологии принадлежит Грефе). По Шиотцу давление измеряется надавливанием на роговицу стержнем определенной массы. Перед измерением проводится местная анестезия. Потом на глаз накладывается стержень тонометра (поршень) с грузом определенной массы, который может беспрепятственно двигаться по стержню. Под действием силы внутриглазного давления поршень приходит в движение и отклоняет стрелку на шкале. Для определения величины В.д. с помощью тонометра Шиотца необходимо сверить показания с калибровочными таблицами (с учетом массы груза на поршне).
Динамический контурный тонометр – тонометр «Паскаль». Его преимущество в том, что удается проводить измерения практически игнорируя свойства роговицы. «Паскаль» несколько схож с тонометром Гольдмана, так как прибор также крепится на лампе. Контактная плоскость наконечника вогнутая по форме и степени кривизны роговицы глаза. Роговица в данном случае не сплющивается, как в других контактных тонометрах. Прибор фиксирует серию данных и вычисляет на их основании некоторое среднее значение, которое принимается за истинное.