Транскраниальная магнитотерапия мозга противопоказания
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является безопасным терапевтическим и диагностическим методом воздействия на нервные клетки. Процедура неинвазивна и безболезненна, применима при широком спектре неврологических, психиатрических и офтальмологических заболеваний как во взрослой, так и в педиатрической практике: от лечения фармакоустойчивой депрессии до болезни Паркинсона и ДЦП. У методики имеются абсолютные и относительные противопоказания.
1
Сущность метода
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга (ТКМС) представляет собой один из способов электромагнитного воздействия на нейроны. В нейробиологии более века применялась электрическая стимуляция мозга, позволяющая вылечить от некоторых видов психических и неврологических расстройств. Но этот метод имеет существенные недостатки – необходимость применения общего наркоза, невозможность воздействия строго на определенные участки, негативные последствия в виде потери памяти. В 80-е гг. XX века в медицинской практике началось применение более «мягкого» электромагнитного воздействия на мозг – ТКМС, позволяющего локализировать участок обработки и уменьшить побочные эффекты.
Принцип транскраниальной магнитной стимуляции мозга
Действие ТКМС основано на способности магнитного поля проникать через костные и мышечные структуры без изменения его характеристик и возбуждать ткани мозга. Магнитное поле приводит к возникновению электрического потенциала, который распространяется по проводящим путям центральной нервной системы. Вызванный моторный ответ регистрируется в электромиографе, электроды которого прикреплены к коже пациента над различными мышцами, и выводится на монитор компьютера. Производится также количественное измерение электрофизиологических характеристик:
- Степень возбудимости нервных клеток в точке стимуляции магнитным полем.
- Скорость распространения возбуждения.
- Максимальная возбудимость и характер периферической активации.
- Равномерность движения импульса.
ТКМС служит как для диагностики неврологических заболеваний, так и для их лечения.
Магнитные стимуляторы состоят из 3 основных частей: конденсаторов высокого напряжения для накопления энергии, магнитных катушек и блока их охлаждения. Развитие этого метода воздействия на мозг долгое время сдерживалось необходимостью создания электромагнитного поля высокой напряженности (более 3,5 кВ), так как трудновозбудимым нейронам требуется большое количество энергии. Катушки (койлы) изготавливают с разным внутренним и наружным диаметром, числом витков, круглой или конической формы, в виде спирали, двойные или одинарные. Небольшие катушки индуцируют магнитное поле в неглубоких слоях под поверхностью кожи. Койлы большого размера эффективно стимулируют глубокие структуры головного мозга. Двойные катушки («восьмерки» и угловые) используют для локальной стимуляции.
Виды койлов и магнитное поле, создаваемое ими
Для лечения и диагностики заболеваний используется переменное магнитное поле. За один сеанс производится до 10 000 циклов микросекундных импульсов. Напряженность магнитного поля быстро уменьшается при увеличении расстояния до тканей, поэтому оно проникает только на несколько сантиметров в мозг пациента. Применяются 2 вида стимуляции: высокочастотная (свыше 3 Гц), стимулирующая нервную активность, и низкочастотная (до 3 Гц), которая ее снижает. С помощью последней можно временно приостановить деятельность некоторых участков мозга. Эффект от этого вида терапии обусловлен не самим магнитным полем, а электрическими токами, которые возникают в нейронах головного мозга. Достоинствами ТКМС являются отсутствие хирургического вмешательства и безболезненность.
В клинических исследованиях отмечаются следующие эффекты от применения этого метода:
- уменьшение вегетативной неустойчивости;
- нормализация артериального давления;
- повышение уровня эндорфинов;
- улучшение сна;
- снижение тревожности;
- уменьшение мышечного напряжения;
- повышение стрессоустойчивости;
- улучшение памяти;
- нормализация мышечного тонуса при параличах;
- обезболивающий эффект;
- улучшение чувствительности.
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является относительно «молодым» методом диагностики и лечения. Точная взаимосвязь между параметрами магнитных импульсов и процессами в нервной системе достоверно еще не определена. Также не известен механизм работы магнитного поля на клеточном уровне.
Как снять напряжение в теле самостоятельно?
2
Применение в диагностике заболеваний
Диагностика церебральных, спинальных и периферических нервных проводящих путей производится с помощью электромиографа. ТКМС применяется для оценки изменений следующих характеристик:
- моторный ответ периферических нервов при поражениях нервной системы, сопровождающихся нарушением миелиновой оболочки проводящих путей ЦНС (рассеянный склероз, лейкоэнцефалит, оптикомиелит, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гиенна-Барре, опухолевые, сосудистые заболевания и другие);
- возбудимость моторных зон мозга;
- длительность корешковой задержки при радикулопатиях;
- дефекты зрительного нерва;
- асимметрия центра речи;
- нейропластические процессы в мозге (его изменение вследствие приобретенного опыта или способность восстанавливаться после повреждения).
Электромиограф
Метод применяется также в следующих целях:
- диагностика эпилепсии;
- стимуляция диафрагменного нерва в пульмонологии;
- стимуляция других периферических нервов для исследования моторного ответа;
- изучение механизма развития болезней центральной и периферической нервной системы;
- прогнозирование восстановления после спинального (травма, миелит) или полушарного (инсульты, опухоли, травмы) заболевания.
Холотропное дыхание: описание метода и инструкция по самостоятельному выполнению
3
Показания для лечения
Транскраниальная магнитная стимуляция обладает широким спектром применения при лечении различных болезней у детей и взрослых.
Неврологические заболевания:
- поражения центральной и периферической нервной системы (сосудистые и рефлекторные);
- последствия острого нарушения мозгового кровообращения;
- невропатии;
- мигрень;
- болезнь Паркинсона;
- болезнь Альцгеймера;
- спиноцеребеллярная дегенерация;
- спастичность скелетной мышечной ткани;
- радикулопатии;
- астено-невротический синдром;
- судорожные припадки;
- энцефалопатия, появившаяся вследствие медленно прогрессирующего нарушения кровообращения.
Психиатрические заболевания:
Офтальмология — атрофия зрительного нерва. Наркология — лечение абстинентного синдрома при наркозависимости.
В качестве восстановительной терапии ТКМС применяется в следующих случаях:
- после травм и хирургического вмешательства при заболеваниях головного и спинного мозга;
- после травм, сопровождающихся сдавливанием нервов с парезом или параличом конечностей;
- при заболевании или повреждении тройничного и лицевого нерва.
У детей ТКМС применяется при следующих нарушениях:
- синдром дефицита внимания и гиперактивность;
- резидуальная энцефалопатия с задержкой речевого развития;
- аутистические отклонения;
- детский церебральный паралич.
Десенсибилизация: описание метода и способы работы в психологии
4
Противопоказания и побочные эффекты
К абсолютным противопоказаниям для проведения процедуры транскраниальной магнитной терапии относят:
- наличие у пациента металлических имплантов (включая ушные), стимуляторов мозга внутри черепной коробки;
- беременность;
- наличие приборов для регулирования ритма сердца или других органов;
- инсулиновые помпы у пациентов с сахарным диабетом;
- операция по лечению аневризмы сосудов головного мозга.
Относительными противопоказаниями являются следующие состояния:
- эпилепсия или судороги в анамнезе больного или среди ближайших родственников;
- травмы мозга;
- операции на мозг в анамнезе пациента;
- наличие эпилептогенных очагов в мозге, обусловленных опухолями, кровотечениями, нарушением кровоснабжения тканей мозга или энцефалитом;
- прием лекарственных средств, влияющих на возбудимость коры головного мозга;
- резкое прекращение употребления наркотиков или алкоголя при алкоголизме;
- сердечно-сосудистая декомпенсация или высокое внутричерепное давление, при которых возможное развитие конвульсий может привести к тяжелым осложнениям.
Процедура транскраниальной магнитной терапии переносится пациентами хорошо, но в редких случаях могут возникнуть следующие побочные эффекты:
- головная боль умеренной силы или сонливость (5-12% пациентов);
- появление судорожного приступа (единичные случаи), которые чаще всего возникают при высокочастотной терапии более 10 Гц;
- нежелательные явления в эмоциональной сфере при совместном лечении нейропротективными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами, седативными средствами).
5
Как проводится процедура?
Процедура транскраниальной стимуляции мозга сама по себе проста: пациента усаживают на стул или укладывают на кушетку, подносят к голове (или позвоночнику) катушку, в которой создается магнитное поле, и воздействуют на головной или спинной мозг пациента в течение нескольких минут.
Проведение процедуры
Перед лечением врач проводит диагностику, чтобы выяснить, как пациент реагирует на аппарат. Детали магнитного воздействия (зона стимуляции, длительность процедуры, напряженность магнитного поля) подбираются индивидуально в зависимости от того, какое заболевание выявлено у пациента, и от его особенностей. Тестирование проводится и на разных этапах терапии, так как ответная реакция пациента на воздействие аппарата со временем может изменяться.
Чаще всего процедура длится 15-20 минут в зависимости от тяжести заболевания. Общая длительность одного курса cоставляет 15-30 сеансов. При прохождении импульсов тока через катушку слышны щелчки. Процедура не вызывает никаких неприятных ощущений.
6
Особенности лечения
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения наибольшую эффективность показывает лечение низкочастотным магнитным полем. Терапия проводится в режиме 1 Гц в течение недели на непораженной стороне мозга. В результате восстанавливается двигательная активность парализованных конечностей, даже если это не удавалось сделать с помощью других нейрореабилитационных методик.
Лечение депрессии с применением ТКМС проводится также не во всех случаях, а тогда, когда неэффективна консервативная терапия. Эффект в виде улучшения эмоционального фона, по субъективным ощущениям пациентов, наступает через 10-14 сеансов.
При поражениях спинного мозга, обусловленных рассеянным склерозом, применяется низкочастотное магнитное поле, которое наводится на область грудной клетки. Интенсивная терапия проводится раз в месяц на протяжении года. Это позволяет снять гипертонус в мышцах конечностей и восстановить их нормальную двигательную активность. Дополнительно наблюдается обезболивающий эффект.
В реабилитационный период после инсульта для восстановления когнитивных функций и памяти больных благоприятный эффект достигается от применения высокочастотного ТКМС (до 20 Гц). Эта методика в комплексе с процессом обучения ускоряет восстановление потерянных навыков у пациентов. Так как наиболее сильный эффект сохраняется в течение 0,5-1 ч. после воздействия магнитного поля, рекомендуется проводить упражнения непосредственно после ТКМС.
7
ТКМС в педиатрии
У детей транскраниальная магнитная стимуляция применяется с 3 лет, так как в более младшем возрасте трудно добиться неподвижности пациента во время сеанса. Курс обычно включает 10-20 процедур, которые проводятся детям раз в полгода. Перед лечением необходимо сделать электроэнцефалограмму (не позже, чем за 6 месяцев).
Основные характеристики моторного ответа у детей под воздействием магнитного поля отличаются от таковых у взрослых. Они начинают соответствовать этим параметрам только к возрасту 12-14 лет. У маленьких детей активность нейронов спинного мозга обладает вариабельностью. В связи с этим диагностика заболеваний с использованием ТКМС в детском возрасте имеет свои особенности и ограничения.
При аутизме и синдроме дефицита внимания у детей применяется низкочастотная (1 Гц) методика воздействия на головной мозг. Наилучший результат достигается при одновременном занятии с психологом и логопедом. ТКМС позволяет добиться следующих эффектов у пациентов, страдающих расстройствами аутистического характера:
- улучшение усвоения новой информации в процессе обучения;
- уменьшение раздражения и стереотипного поведения;
- улучшение памяти;
- уменьшение чрезмерного возбуждения;
- появление фразовой речи и сложных предложений;
- повышение интереса к окружающей обстановке и познавательной деятельности.
Депрессивные расстройства у подростков лечат с помощью высокочастотной ТКМС (10 Гц). Курс терапии составляет 5-7 дней. Он позволяет добиться не только избавления от депрессии, но и улучшения долговременной и рабочей памяти. Высокочастотное воздействие (8-13 Гц) уменьшает речевые расстройства и повышает двигательную активность конечностей, улучшает проведение нервных импульсов по слуховым и зрительным путям у детей, имеющих негативные последствия после вирусного энцефалита, связанного с вирусом Эпштейна–Барра.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – относительно «молодая» лечебно-диагностическая методика. Она была предложена в 1980 году и поначалу использовалась достаточно ограниченно, в основном как один из дополнительных способов обследования в неврологии. Но в последние десятилетия такую стимуляцию начали применять и для лечения различных заболеваний.
Что такое ТКМС и как она «работает»?
Методика основана на неинвазивном воздействии на центральную нервную систему с помощью ритмично изменяющегося во времени (то есть переменного) магнитного поля. Оно создается вокруг накладываемой на скальп электрокатушки, когда протекающий по ней электрический ток высокой мощности циклически включается и выключается за счет разряда конденсаторов.
Используемое при этой методике магнитное поле имеет величину около 2–3 Тл – примерно столько же, как в магнитно-резонансном томографе. Это почти в 400 раз больше, чем естественный уровень магнитного поля Земли. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки и преодолевает ликворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в мозговой ткани. А вот стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют.
Под действием магнитного поля клеточные мембраны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в головном мозге индуцируются нервные импульсы. Они параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в мозговую ткань и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения. Но значительное повышение мощности воздействия может сопровождаться возникновением преходящей головной боли. Это не представляет опасности для здоровья, но снижает комфортность лечения.
Средняя эффективная глубина проникновения магнитного поля составляет около 2 см от поверхности головного мозга. Так что зона индуцированной деполяризации захватывает преимущественно корковое вещество и лишь небольшую часть подлежащего белого вещества. Именно эта особенность обуславливает возможные клинические эффекты на фоне терапии с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.
Что можно ожидать от ТКМС
При ТКМС на скальп накладывают электрокатушку — источник магнитного поля. Электромагнитный импульс проникает в ткань головного мозга, где и оказывает свои положительные эффекты
Основной эффект от транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – формирование вызванных потенциалов. Возникающие вследствие этого клинические эффекты могут включать:
- Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича, что и используется в лечебных и реабилитационных программах.
- Активация ассоциативных зон. Следствием этого может быть улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации.
- Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур головного мозга, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений.
- Появление сенсорно окрашенных ощущений и даже галлюцинаций, что связано со стимуляцией корковых зон анализаторов. Но этот эффект в настоящее время не имеет клинического значения.
Двигательные эффекты ТКМС
Воздействие на мышечную систему – одно из самых востребованных направлений ТКМС. Этот эффект обусловлен локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины и начинающихся от них моторных путей. Следует отметить, что дополнительная активация этих структур в магнитном поле возникает опосредованно. Первоначально стимулируется работа интернейронов, в последующем возбуждение синаптически передается на крупные мотонейроны. А это приводит к активации пирамидного тракта с развитием моторных вызванных потенциалов.
При локальном транскраниальном воздействии магнитного поля индуцируется ответ только тех скелетных мышц, чья зона топографического коркового представительства была простимулирована. Это дает возможность прицельного воздействия на мышечные группы. Такой вариант ТКМС позволяет решать ряд задач:
- снижение пирамидного мышечного тонуса (спастичности) различной этиологии;
- уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров;
- повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе лицевого нерва).
Вызванные моторные потенциалы во время проведения сеанса магнитной стимуляции мозга при необходимости можно регистрировать. На этом основана диагностическая методика определения функционального состояния проводящих путей. В этом случае ТКМС сочетается с ЭЭГ, ЭМГ.
Показания
Транскраниальная магнитная стимуляция внедрена в клиническую практику недавно. В настоящее время идет активный поиск новых лечебно-диагностических возможностей этой методики.
В настоящее время к показаниям для применения ТКМС относят:
- ОНМК (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТКМС может использоваться для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции. В качестве лечебной методики помогает уменьшить выраженность параличей и смягчить спастичность мышц. Используется также при постинсультных афазиях и когнитивном снижении.
- Рассеянный склероз – преимущественно для воздействия на двигательные нарушения. Но может применяться и как вспомогательная диагностическая методика.
- Посттравматические (в том числе послеоперационные) двигательные нарушения.
- Болезнь Альцгеймера и деменции другой этиологии. Имеются данные, что ТКМС способно несколько улучшать когнитивные функции при их начальном и умеренном снижении.
- Синдром дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте.
- Радикулопатии и миелопатии.
- Паралич Белла.
- Аутизм и расстройства аутистического спектра.
- Задержка речевого и психомоторного развития.
- Болезнь Паркинсона. ТКМС при этой патологии используется с целью активации нейронов черной субстанции с целью стимуляции выработки дофамина.
- Депрессивный синдром. В США, Израиле и ряде европейских стран ТКМС используется в терапии «больших» эндогенных монополярных депрессивных эпизодов и неврогенных тревожно-депрессивных состояний. Имеются данные о применении этого метода для преодоления резистентности к применяемым антидепрессантам.
- Гипофизарные расстройства. В РФ с 29.12.2012 ТКМС входит в стандарты специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза и первичной медико-санитарной помощи детям с задержкой полового развития. Это регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».
Специалисты некоторых зарубежных клиник предпринимают попытки использовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга для лечения психотических расстройств при шизофрении.
Когда ТКМС делать нельзя
Пациентам, в организм которых имплантирован кардиостимулятор, проводить ТКМС запрещено
К абсолютным противопоказаниям для проведения магнитной транскраниальной стимуляции относят:
- Наличие в теле пациента (в области головы, шеи, груди) имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами. Это могут быть водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур.
- Наличие инородных тел и вживленных металлических медицинских имплантов в зоне действия электромагнитных волн.
Также не рекомендуется проводить стимуляцию мозга, если имеющиеся у пациента заболевания сопряжены с высоким риском развития судорожного синдрома. В то же время многие врачи, использующие в своей практике ТКМС, рассматривают это противопоказание как относительное. Имеются даже сообщения о благоприятном влиянии такой терапии на функциональное состояние головного мозга у пациентов с эпилепсией. И все же наличие в анамнезе черепно-мозговых травм (особенно с локальным повреждением мозговой ткани и гематомами), менингоэнцефалита, абсцессов мозга и ряда других заболеваний требует индивидуального решения вопроса о возможности использования транскраниальной магнитной стимуляции.
Беременность тоже относят к относительным противопоказаниям. Ведь зона воздействия лечебного магнитного поля находится на значительном удалении от плода. Но в то же время изменение функциональной активности мозга может приводить к гормональным сдвигам, что потенциально способно стать фактором риска прерывания беременности.
Лечение откладывают при развитии лихорадочного состояния, появлении признаков любой интоксикации и инфекционного заболевания.
Как проводят ТКМС
Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения.
Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле.
Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Воздействие на мозговую ткань может иметь различную интенсивность и проводится в нескольких режимах:
- монофазный, когда ток подается в одном направлении и имеет вид быстро нарастающий и экспоненциально спадающей кривой;
- монофазный парный, состоящий из двух разделенных паузой монофазных стимулов, причем каждый из них может иметь свои параметры;
- бифазный с током в виде одиночной затухающей синусоиды;
- burst-бифазный – в форме серии бифазных стимулов.
Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию.
Сеансы ТКМС могут проводиться ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7–10 визитов к врачу. Чаще всего рекомендуется повторение лечения через 1–3 месяца.
Возможные побочные эффекты
Серьезные побочные эффекты при ТКМС отмечаются нечасто и редко требуют отмены лечения. К наиболее вероятным нежелательным последствиям относят:
- Развитие генерализованного судорожного синдрома. Риск его возникновения сопряжен с наличием в головном мозге очагов с повышенной электрической активностью, общей судорожной готовностью. Встречается очень редко, но является самым тяжелым потенциальным осложнением ТКМС.
- Головные боли. Они обычно преходящие и не сопровождаются усугублением имеющейся неврологической симптоматики.
- Тики мимических мышц, тригеминальные боли. В большинстве случаев они устраняются после изменения положения индуктора и силы воздействия.
- Снижение слуха.
- Дискомфортные ощущения в месте приложения койла.
- Головокружение.
- Чувство усталости, общей разбитости.
Но в большинстве случаев ТКМС не провоцирует появление значимого дискомфорта и хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому эта методика считается перспективной и находит все большее применение в неврологии, реабилитологии, детской психоневрологии. И показания к ее применению активно расширяются.
Познавательное видео о транскраниальной магнитной стимуляции: