Тромболизис на догоспитальном этапе противопоказания

Тромболизисом называется процесс рассасывания (растворения) тромба в сосуде. Естественный тромболизис осуществляется системой ферментов, находящихся в крови. Они способны справиться только с маленькими единичными тромбами. Крупные образования закупоривают просвет, сужают его до полной непроходимости. Лучшее, что можно ожидать от организма, — это построение реканализации. Так именуется прокладывание пути для кровотока через «окно» в самом тромбе.

Ожидать, насколько хватит самостоятельных возможностей у больного, нельзя, поскольку за каждым тромбом стоит прекращение кровотока в русле питающего сосуда. Через небольшой срок в тканях возникает необратимый некроз. Потеря функций участками головного мозга, сердца и других органов приводит к инвалидизации человека, порой изменяет его личность или заканчивается смертью.

Поэтому так важна своевременная помощь в виде введения лекарственных препаратов, способных растворять тромбы.

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств. Доказана способность восстановления ишемизированных клеток, уменьшения зоны повреждения миокарда и головного мозга.

Исследования на животных позволили:

• установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
• сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
• выявить побочные реакции;
• разработать схему лечения;
• синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Какие требования сложились к организации в учреждениях здравоохранения полноценного использования методики?

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Создание специализированных бригад позволяет укомплектовать ее набором средств для начала процедуры при вызове на дом и подтверждении диагноза «инфаркт миокарда»

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники. Необходим осмотр специалиста врача-невролога, проведение УЗИ-исследования, магниторезонансной или компьютерной томографии.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

• сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
• снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
• значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

Виды и способы тромболизиса

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

• селективный — выполняется в течение первых шести часов;
• неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

• системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
• локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Для локального воздействия зонд нужно подвести как можно ближе к тромбу

Препараты с тромболитическим действием

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

• Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
• Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
• Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
• Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Препарат вызывает превращение плазминогена в плазмин, который растворяет фибриновую часть тромба

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

• острый инфаркт миокарда;
• тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• ишемический инсульт;
• закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

Все конкретные показания для разных заболеваний определяются в стационарных условиях. Время для начала терапии оптимально в первые 3 часа, но принято учитывать 12 часов от начала проявления клинических симптомов.

При инфаркте миокарда:

• болевой синдром, длящийся дольше получаса;
• выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
• ЭКГ-признаки инфаркта;
• нестабильное артериальное давление.

Оттого, насколько быстро оценят ситуацию врачи, зависит жизнь пациента

При ишемическом инсульте учитываются:

• клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
• неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
• отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Инструкции отмечают, что для пациентов с ТЭЛА и высоким смертельным риском тромболизис показан даже в случаях, которые при остром инфаркте относятся к абсолютным противопоказаниям (например, проведенная в последние 3 недели хирургическая операция, недавнее желудочно-кишечное кровотечение).

Какие существуют противопоказания?

Растворение тромбов может вызвать возобновление кровотечений желудка, кишечника, матки, в легких, почках, если они перенесены в последние 6 месяцев. Поэтому основное противопоказание:

• недавнее обострение хронических заболеваний, сопровождавшихся внутренним кровотечением;
• перенесенные операции, последствия реанимационных мероприятий в течение полугода (некоторые авторы ограничиваются двумя неделями);
• черепно-мозговая травма в последние 2 недели;
• нарушение свертываемости крови при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе;
• артериальная гипертония с уровнем систолического давления 200 мм рт. ст. и более;
• прием непрямых антикоагулянтов;
• наличие активной язвы желудка;
• хронические заболевания, влияющие на развитие кровоизлияний (острый панкреатит, аневризма аорты при ее расслоении, перикардит, злокачественные опухоли).

Возраст для тромболизиса не является противопоказанием. Хотя практически верхний предел ограничен 75 годами. Аллергическая реакция к имеющимся препаратам — абсолютное противопоказание к терапии.

Относительными противопоказаниями к тромболизису считаются:

• операции и травмы давностью более двух недель;
• геморрагический диатез, как реакция на начало тромболизиса;
• злокачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• активное инфекционное заболевание;
• имеющиеся признаки недостаточности почек или печени;
• лечение антикоагулянтами в последние полгода.

При инсульте ишемического происхождения к противопоказаниям добавляются:

• судорожный синдром;
• подозрение на субарахноидальное кровотечение, кровоизлияние с образованием внутричерепной гематомы;
• предыдущий инсульт 3 месяца назад;
• тромбоцитопения в крови;
• наличие геморрагической ретинопатии;
• беременность.

Как проводится процедура системной тромболитической терапии?

Международный стандарт времени от поступления в стационар до введения препарата («от двери до иглы») должен составлять 1 час. Это максимальный срок, который дается врачам на консультации, диагностику. Только при четкой организации помощи можно уложиться в этот период.

Пациент для тромболитической терапии помещается в реанимационный блок

Существуют правила, которые соблюдаются медицинскими работниками:

1. если необходимо пациенту установить мочевой катетер или назогастральный зонд, следует этим заниматься до тромболизиса, поскольку впоследствии любые травмы слизистой могут способствовать кровотечениям;
2. не следует делать внутримышечных инъекций за сутки до процедуры и 24 часа после;
3. ставить катетер в крупные вены нельзя в первые сутки после терапии.

Выбранный препарат имеет свои оптимальные дозировки, рассчитывается на массу тела пациента. Обычно сначала вводится струйно 10% от максимальной дозы, затем капельно в течение часа — остальная часть.

Никакие другие препараты одновременно вводить не рекомендуется. Показано дыхание увлажненной смесью кислорода.

Пациент находится под мониторным контролем 24 часа. У него проверяют:

• артериальное давление;
• частоту пульса и дыхания;
• измеряют температуру тела.

Какие возможны осложнения?

Тромболитическая терапия может дать осложнения в виде:

• Кровотечений как довольно интенсивных с падением гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов, так и незначительных в виде кровоточивости десен, из ранки в месте введения иглы. При этом прекращаются следующие введение тромболитиков, накладывают тугие повязки.
• Повышение температуры и озноб — зафиксированы у 5% пациентов.
• Гипотония — понижение артериального давления наблюдается в 10–15% случаев, чаще от действия Стрептокиназы.
• Кожная сыпь — возможна у 1/3 больных, пролеченных Стрептокиназой или Анистреплазой. При тяжелых случаях назначаются кортикостероиды.

Особенности применения метода при разных состояниях

Острый коронарный синдром (ОКС) включает клинические формы тяжелой нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда. Установлено, что кроме оптимальных сроков для спасения миокарда, нужно считаться с необходимостью тромболизиса даже после 6–12 часов. Особенно если не удается полностью купировать болевой синдром.

Поздний тромболизис при переднем инфаркте миокарда позволяет существенно снизить летальность, его нельзя считать бесполезным. Оказалось, метод:

• положительно влияет на функцию левого желудочка;
• улучшает заживление окружающих тканей;
• способствует развитию коллатерального кровоснабжения;
• предотвращает аритмии.

После тромболизиса сокращается зона некроза в мышечной ткани

При тромбоэмболии легочной артерии используются 2 режима тромболизиса по ускоренной и обычной схеме: введение Стрептокиназы, Урокиназы, Альтеплазы.

• Обычная схема представляет большую «нагрузочную» дозу в первые полчаса, затем продолжение капельного введения в течение 12–24 часов.
• Ускоренный вид подразумевает быстрое капельное вливание всей дозировки за 2 часа.

Для Альтеплазы ускоренным методом вводится часть раствора за 15 минут, обычным — за 2 часа. Использование селективного метода подведения тромболитика прямо к тромбу не показало особой эффективности.

Геморрагические осложнения при лечении ТЭЛА остаются в пределах 13%. В 1,8% случаев образуются внутричерепные кровоизлияния.

Организовать необходимое обследование для диагностики ишемического инсульта и быстрого начала терапии непросто. Не все лечебные учреждения имеют круглосуточно работающую необходимую аппаратуру. В отделениях неврологического профиля предъявляют к «Скорой помощи» требования по более четкому отбору пациентов.

Исследования показали вероятность сохранения благоприятного исхода тромболизиса в срок от 3 до 4,5 часов от начала симптоматики. Поэтому метод применим только у 30% пациентов, поступающих в оптимальные сроки.

Неврологи указывают на вынужденную ограниченность методики в РФ только для 3–5 % нуждающихся. Хотя специализированные центры в разных странах показывают до 27%.

Как оценивается эффективность терапии?

Эффект проведенной тромболитической терапии оценивается по МРТ и КТ головного мозга при ишемическом инсульте, коронарограмме после инфаркта миокарда, уменьшению болевого синдрома.

Коронарография после тромболизиса проводится спустя 1,5 часа от начала процедуры. Она показывает постепенное восстановление проходимости сосуда через тромб. При этом тромбообразование продолжается, но преобладает распад.

Для оценки разработана шкала степеней:

• 0 — контраст не проходит сквозь затромбированное место;
• 1 — контраст очень слабо проникает за тромб;
• 2 — обнаруживается хорошо видимый, но замедленный кровоток;
• 3 — полностью заполняется русло сосуда, проходимость восстанавливается.

Организация тромболитической терапии остается проблемой современной медицины. Но ее решение даже при ограниченных возможностях позволило снизить летальность от инфаркта миокарда среди получивших терапию в первый час на 51%, а в течение трех часов — на 25%. Поэтому ведущие институты мира трудятся над разработкой привычного для населения таблетированного препарата, который можно было бы применять сразу в домашних условиях.