Велоэргометрия показания противопоказания методика проведения
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.
Велоэргометрия (ВЭМ) – это электрокардиографическое обследование (ЭКГ) с применением дозированной физической нагрузки. Проще говоря, во время процедуры пациент крутит педали велоэргометра (велотренажера), а в это время регистрируется электрокардиограмма, фиксируются показатели артериального давления и пульса.
ВЭМ выявляет скрытую коронарную недостаточность и нарушения сердечного ритма, которые не всегда возможно определить традиционной кардиограммой.
Физическая нагрузка провоцирует подъем артериального давления и учащение пульса, повышает потребность сердца в кислороде и активизирует работу миокарда. Для здорового человека это не критично – кровеносные сосуды расширяются, поставка кислорода к сердечной мышце усиливается. У больных же объема доставляемого кислорода активно работающему сердцу катастрофически мало, в основном из-за атеросклероза (но могут быть и другие, более редкие, причины). Поэтому во время велоэргометрии у больных возникают боли за грудиной, которыми проявляется приступ стенокардии, и регистрируются специфические изменения на ЭКГ.
Показания для ВЭМ
Если в списке диагностических мероприятий стоит обследование на велоэргометре, это говорит только о том, что кардиолог, назначивший его, очень грамотный специалист. Результат ВЭМ позволяет определить наличие скрытого заболевания, выявить его причины и спланировать схему лечения и/или реабилитации.
Показаниями для велоэргометрии могут быть:
- беспричинные боли в области сердца или характерные для стенокардии приступы, но на ЭКГ покоя изменения не фиксируются;
- отклонения от нормы на ЭКГ без симптоматических проявлений стенокардии;
- нарушения липидного (жирового) обмена, не сопровождающиеся клиникой ИБС (ишемической болезни сердца);
- выявление латентной — скрытой или вялотекущей — коронарной недостаточности;
- определение степени тяжести (функционального класса) стенокардии напряжения;
- диагностика нарушений ритма и проводимости при усиленной работе сердца;
- обязательное обследование представителей декретированных групп – лица старше 40 лет, водители, водолазы, пилоты и др., т.е. те люди, у кого риск развития ИБС достаточно высок;
- контроль эффективности лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний;
- оценка функционального состояния сердца у профессиональных спортсменов
- экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Противопоказания
Среди множества положительных моментов велоэргометрии (доступность и физиологичность обследования, возможность одновременной записи ЭКГ и неоднократного повтора пробы, точность дозированной мышечной нагрузки) есть один отрицательный фактор – не все могут выполнять физические упражнения в силу определенных причин.
К абсолютным противопоказаниям специалисты относят состояния:
- инфаркт миокарда (острый период);
- нестабльная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая)
- сердечная недостаточность (тяжелое течение — обычно III-IV функциональные классы);
- воспалительные поражения сердца ( миокардит, перикардит)
- выраженный стеноз аортального клапана;
- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- острый тромбофлебит;
- аневризма (расширение участка) аорты и/или подозрение на ее расслоение;
- почечная/дыхательная недостаточность, инфекции и др. тяжелые заболевания, которые могут отразиться на результате ВЭМ;
- тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии;
- психические заболевания, наличие которых делает невозможным проведение обследования (человек не осознает, где он находится и что от него требуется);
- лихорадка.
Относительные противопоказания – это состояния, течение которых может ухудшиться в результате физического перенапряжения и проводить велоэргометрию нецелесообразно:
- умеренно выраженные пороки клапанов сердца;
- стойкая гипертензия (повышение АД до 200/100 мм. рт. ст.);
- тахиаритмии;
- полная блокада левой ножки пучка Гиса по ЭКГ;
- высокие степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад сердца;
- выраженный атеросклероз нижних конечностей;
- выраженный остеоартроз нижних конечностей;
- аневризма левого желудочка;
- беременность на поздних сроках;
- выраженная анемия (пониженный уровень гемоглобина).
Важно! Возрастное ограничение – детям до 15 и взрослым после 70 лет нагрузочные тесты не рекомендуются.
Подготовка к процедуре
В ходе разъяснительной беседы между врачом и его пациентом уточняются основные моменты процедуры, и обсуждается тактика действий обследуемого.
- Накануне и в день процедуры рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и не напрягаться физически;
- Отказаться от приема лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, нужно за сутки до обследования.
Важно! Некоторые медикаменты нельзя отменять одномоментно. Схему отмены отдельных видов препаратов (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, гормоны и др.) должен назначить лечащий врач заблаговременно. Не отменяются только сахароснижающие средства и антикоагулянты!
- В течение 12 часов до велоэргометрии не желательно курить и употреблять алкоголь и продукты, содержащие кофеин. За 3 часа до процедуры это строго запрещается;
- За 12 часов до ВЭМ исключить все непривычные физические нагрузки;
- Легкий завтрак за 2 -3 часа до исследования – стакан сока или кефира с кусочком хлеба.
Методика проведения велоэргометрии
При себе больной должен иметь необходимые медицинские документы (амбулаторная карта или выписка из истории болезни, ответы предыдущих ЭКГ), список принимаемых постоянно лекарственных препаратов, полотенце и спортивный костюм.
На область грудной клетки пациента накладываются электроды для снятия показаний ЭКГ, на плечо – манжета тонометра для измерения артериального давления. До начала процедуры снимаются показания ЭКГ и АД в покое. Затем больному дают минимальную физическую нагрузку (крутить педали велоэргометра), и, постепенно ее увеличивая каждые 2-3 минуты, фиксируют изменения ЭКГ, давления и пульса. Также обследуемый обязан сообщать доктору обо всех своих ощущениях, даже незначительных.
Появление определенных изменений на ЭКГ (ишемического характера, позволяющие диагностировать ИБС, выраженная аритмия), возникновение коронарных болей у пациента, нарастание усталости или достижение определенного уровня в показаниях АД и пульса – это критерии для завершения тестирования.
После остановки велоэргометра еще 5-10 минут доктор следит за пульсом и давлением, тем самым оценивая процесс восстановления организма обследуемого после физической нагрузки.
Результаты велоэргометрии
По результатам ВЭМ можно выявить наличие скрытой (безболевой) ишемии миокарда, оценить возможность человека работать в условиях повышенных физических или психоэмоциональных нагрузок, а также определить уровень работоспособности пациента, перенесшего обострение ИБС.
Кроме велоэргометрии в медицине существуют альтернативные диагностические пробы:
- степ-тестирование (подъем по ступенькам);
- тредмил (беговая дорожка с меняющимся углом наклона);
- чреспищеводная электрическая стимуляция (при невозможности выполнения проб с физической нагрузкой или ее неинформативности);
- телеэлектрокардиография (ЭКГ на расстоянии с помощью передатчика).
По чувствительности, специфичности и информативности все эти способы примерно одинаковы.
Выбор нагрузочного теста зависит от основного диагноза, анамнеза больного (перенесенные и сопутствующие заболевания) и общего состояния его здоровья.
В России и странах Европы медики отдают предпочтение ВЭМ, а в США большей популярностью пользуется тредмил.
Осложнения после ВЭМ
Негативные последствия развиваются крайне редко, в основном, у страдающих какой-либо болезнью.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- различные аритмии – желудочковая, мерцательная;
- остановка кровообращения;
- острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или острая стенокардия);
- разрыв аневризмы аорты;
- гипертонический криз (резкое повышение АД).
Со стороны дыхательной системы:
- бронхоспазм (при наличии бронхиальной астмы);
- обострение хронических заболеваний легких.
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- боли в области живота;
- диспептические расстройства (рвота, понос).
Неврологические осложнения:
- инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения);
- головокружение;
- потеря сознания.
У пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата могут развиться осложнения на фоне имеющихся заболеваний (обострение артрита, артроза, остеохондроза и др.).
Источники:
- Тавровская Т.В. Велоэргометрия. Практическое пособие для врачей. — НПП «Нео», С-Пб, 2007.
- Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Клинические рекомендации. — Москва, 2009.
Для диагностических целей в кардиологии широко применяется ВЭМ. Это разновидность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, которая наиболее распространена в России и странах Европы.
Велоэргометрия – это кардиологический тест с регистрацией изменений на кардиограмме при выполнении пациентом физических упражнений, в данном случае – занятия на велотренажере с возрастающей нагрузкой. От того, какие изменения будут проявляться на ЭКГ, и как будет чувствовать себя обследуемый, зависит заключение врача о наличии некоторых изменений сердечно-сосудистой системы.
Что показывает и выявляет ВЭМ?
С помощью ВЭМ врач функциональной диагностики определяет:
- толерантность к физической нагрузке, то есть степень тренированности пациента;
- реакцию на нагрузку артериального давления;
- возникающие при тренировке изменения кровоснабжения миокарда, которые могут быть признаком ИБС, стенокардии напряжения;
- проявляющиеся при учащении сердцебиения нарушения ритма и блокады сердца.
Ишемическая болезнь сердца
ВЭМ дает возможность диагностировать ишемическую болезнь сердца. В покое у больных кровоток по коронарным сосудам способен обеспечить сердце кислородом. При нагрузке потребность в кислороде увеличивается. В это время возникает болевой приступ, а на ЭКГ на короткое время возникают особые ишемические изменения. Все это можно зарегистрировать во время велоэргометрии. Такая проба считается положительной и является одним из показаний к проведению коронароангиографии.
Положительная проба выявляет ИБС примерно в 80% случаев. Однако примерно у 17% пациентов положительная ВЭМ-проба все же не служит проявлением стенокардии, и именно для точной диагностики атеросклероза и требуется ангиография.
При имеющейся у больного ИБС велоэргометрия позволяет установить ее тяжесть, то есть функциональный класс, и прогноз заболевания. Чем меньшую нагрузку может выполнить пациент до появления изменений на ЭКГ, тем выше функциональный класс, и тем тяжелее поражение коронарных артерий.
Оценка в лечении стенокардии
ВЭМ в динамике дает возможность оценить эффект лечения стенокардии, как медикаментозно, так и хирургически (ангиопластика, шунтирование).
С помощью ВЭМ можно провести предварительную дифференциальную диагностику, то есть отличить боль при ИБС от болей, возникающих из-за патологии позвоночника, нервов, мышц или заболеваний сердца, не связанных с атеросклерозом. Так, при появлении во время пробы болей, но при отсутствии в это время изменений на ЭКГ проба считается сомнительной.
В таких случаях пациенту может быть предложено дополнительное обследование:
- перфузионная сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ);
- стресс-ЭхоКГ;
- мультиспиральная компьютерная томография.
Стадии гипертонии
С помощью велоэргометрии можно выявить начальные стадии гипертонии.
Например, если у пациента с нормальным давлением в ходе нагрузки оно повышается до 190/100 мм рт. ст. и более.Это называется гипертонической реакцией артериального давления. При дистонической реакции, когда после нагрузки систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, пациенту рекомендуют тщательнее контролировать уровень АД в покое, чтобы вовремя заметить его повышение.
Толерантность к нагрузке
ВЭМ-проба определяет толерантность к нагрузке, то есть способность выполнять физические упражнения.
Низкая толерантность не обязательно означает, что у человека больное сердце. Она наблюдается у нетренированных людей, но может быть признаком и кардиальной патологии – после инфаркта, при сердечной недостаточности. Высокая толерантность к нагрузке на практике означает, что человек может без всяких опасений выполнять физические упражнения.
Безопасный уровень пульса
Велоэргометрия помогает установить безопасный для занятий и другой физической активности уровень пульса.
Для того чтобы его узнать, необходимо посмотреть в заключении на цифру достигнутой частоты сердечных сокращений в минуту. При отрицательной, малоинформативной или сомнительной пробе это и будет тот порог, выше которого пульс поднимать не рекомендуется. При положительной пробе достигнутое значение ЧСС будет тем нижним порогом, превышение которого чревато приступом стенокардии.
Показания для выполнения велоэргометрии
Кардиолог назначает пробу с физической нагрузкой в таких ситуациях:
- подозрение на ИБС с учетом характера болей, возраста и пола пациента;
- перенесенная реваскуляризация миокарда (стентирование, шунтирование коронарных артерий);
- жалобы больного на снижение переносимости нагрузки;
- появление нарушений ритма и проводимости только при нагрузке;
- в динамике – при лечении кардиологических заболеваний для оценки его эффективности;
- подозрение на гипертоническую болезнь, оценка реакции давления на нагрузку.
Крайне желательно, чтобы перед ВЭМ было проведено суточное мониторирование ЭКГ и сделано УЗИ сердца.
Противопоказания к проведению теста
Существуют абсолютные и относительные противопоказания. При абсолютных проба может быть опасна для больного.
Это такие случаи:
- первые 2 дня после инфаркта миокарда;
- нестабильная стенокардия;
- тяжелые аритмии, сопровождающиеся головокружениями или обмороками;
- критический аортальный стеноз (сужение отверстия, через которое кровь поступает из сердца в аорту);
- сердечная недостаточность с одышкой и/или отеками в покое;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- острый миокардит или перикардит;
- аневризма аорты;
- острый тромбофлебит;
- дыхательная недостаточность с одышкой в покое.
При наличии относительных противопоказаний проба может быть проведена по усмотрению врача.
Это такие ситуации:
- имеющаяся информация о стенозе ствола левой коронарной артерии – главного сосуда, питающего сердце;
- умеренный стеноз любого из сердечных клапанов;
- электролитный дисбаланс;
- высокое артериальное давление;
- разнообразные аритмии;
- аневризма сердца, особенно с тромбозом;
- неспособность пациента выполнить пробу при физической слабости или психическом расстройстве;
- повышение температуры тела.
Случаи, когда проведение пробы бесполезно:
- синдром WPW;
- полная блокада левой ножки пучка Гиса;
- установленный кардиостимулятор;
- ишемические изменения на ЭКГ покоя.
В чем разница тредмил-теста и велоэргометрии
Оба этих теста являются нагрузочными ЭКГ-пробами, выявляют одни и те же изменения, имеют одинаковые показания и противопоказания. Разница заключается лишь в технике выполнения исследования. При велоэргометрии пациент крутит педали велосипеда с увеличивающейся нагрузкой (это похоже на езду в гору), а при тредмиле он идет (не бежит!) по движущейся дорожке.
Оборудование для тредмил-теста стоит дороже, и в России это исследование проводят реже. Оно наиболее распространено в США.
Тредмил-тест более физиологичен: человек выполняет привычную для него нагрузку – ходьбу. Он лучше переносится пациентами с артрозом коленных и тазобедренных суставов. Однако нельзя сказать, что ВЭМ тяжелее, чем тредмил-тест, так как все зависит от выбранного протокола исследования (более или менее тяжелая степень нагрузки). Многие пациенты, проходившие оба исследования, отмечают, что им было удобнее на велоэргометре, чем на дорожке.
Врачи предпочитают назначать тредмил-тест женщинам, пациентам более старшего возраста и с более тяжелыми заболеваниями сердца, например, после инфаркта миокарда. Однако при достаточной квалификации врача функциональной диагностики провести нагрузочную пробу у таких больных можно и с помощью велоэргометра.
Подготовка к тесту
По назначению кардиолога за несколько дней до проведения пробы могут отменяться некоторые лекарственные препараты, в частности, нитраты и бета-блокаторы, а также кордарон, Сиднофарм, антагонисты кальция, иногда диуретики. Поэтому при назначении ВЭМ лучше уточнить у кардиолога, нужно ли прекращать прием лекарств, и если да, то каких именно и по какой схеме. Этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.
Перед велоэргометрией за 1 – 2 часа не рекомендуется обильный прием пищи и курение, недопустимо появление пациента в состоянии алкогольного опьянения.
Обязательно нужно взять с собой полотенце и бутылку 0,5 л с питьевой водой (во многих государственных учреждениях бумажные полотенца и бутилированная вода не предоставляются).
Для проведения пробы пациент раздевается сверху до пояса и обычно снимает обувь. В некоторых учреждениях просят иметь с собой спортивную обувь, но чаще всего обследуемый проходит тест в носках. Удобнее делать ВЭМ в спортивных брюках, шортах до колена, но это необязательно.
Методика проведения
Установка для ВЭМ состоит из специального тренажера – велоэргометра, соединенного с компьютером. Врач задает программу обследования (протокол), исходя из индивидуальных особенностей пациента.
Общим является ступенеобразное увеличение нагрузки, каждая ступень длится 3 минуты. Нагрузка задается в ваттах.
Так, используются 3 протокола:
- 30 – 60 – 90 – 120 Вт.
- 25 – 50 – 75 – 100 Вт.
- 50 – 100 – 125 – 150 Вт.
При увеличении нагрузки сопротивление педалей увеличивается, и крутить их становится тяжелее. При этом пациент должен следить, чтобы указатель на табло велоэргометра показывал «60» (в некоторых моделях используются расположенные в ряд лампочки). Таким образом пациент регулирует скорость вращения педалей, которая должна быть постоянной в ходе всей пробы.
На грудную клетку и руки пациента крепятся электроды для регистрации ЭКГ. Артериальное давление измеряется до начала тестирования, в процессе его выполнения и в восстановительном периоде. Обычно нагрузка занимает 3 – 10 минут, восстановительный период – от 3 до 5 минут.
Проба продолжается до достижения одного из следующих признаков:
- появление у пациента болей за грудиной (приступа стенокардии);
- возникновение сильной усталости, одышки, головокружения или других жалоб, препятствующих дальнейшему выполнению теста;
- появление изменений на ЭКГ;
- достижение субмаксимальной ЧСС (для большинства людей это 85% от максимальной, которая равна 220 – возраст в годах).
Как врач, так и пациент могут в любое время остановить тестирование.
Расшифровка результатов
Существует 4 основных результата велоэргометрии:
- Проба положительная. Это значит, что на ЭКГ возникли объективные признаки ишемии миокарда, и у больного с вероятностью около 80% есть ИБС. При таком результате врач обязательно указывает функциональный класс стенокардии.
- Проба сомнительная. Это значит, что боль, похожая на стенокардию, у пациента возникла, а изменения на ЭКГ – нет. Это бывает как при ИБС, так и при других заболеваниях, и требует дальнейшей диагностики.
- Проба малоинформативная. Это значит, что она не доведена до критериев прекращения, например, из-за усталости пациента. В этом случае сказать что-то о наличии или отсутствии ИБС врач не может.
- Проба отрицательная. Это значит, что с вероятностью около 80 – 90% у пациента нет ИБС.
ВЭМ – объективный метод исследования. Поэтому «завалить» пробу, то есть показать более плохой результат, чем есть на самом деле, невозможно. Есть возможность отказаться от продолжения пробы, сославшись на усталость. В этом случае она будет малоинформативной, но в то же время врач сделает отметку о низкой толерантности к нагрузке. Для профессионального отбора или, например, для определения группы инвалидности эти результаты не будут иметь решающего значения.
Есть способ показать результат лучше, чем на самом деле. Для этого необходимы регулярные тренировки на велотренажере или ежедневная ходьба на довольно большие расстояния. Прием некоторых лекарств в день исследования также приведет к более хорошим показателям.
Дополнительные результаты
Помимо основного заключения, врач указывает толерантность к нагрузке.
Показатели в таблице для мужчин:
| Выполненная нагрузка, ватты | Толерантность к нагрузке |
|---|---|
| Менее 75 | Низкая |
| 75 — 100 | Ниже средней |
| 100 — 125 | Средняя |
| Более 125 | Высокая |
Таблица ВЭМ для женщин:
| Выполненная нагрузка, ватты | Толерантность к нагрузке |
|---|---|
| Менее 50 | Низкая |
| 50 — 75 | Ниже средней |
| 75 — 100 | Средняя |
| Более 100 | Высокая |
Хороший результат – средняя и высокая толерантность к нагрузке. У спортсменов она нередко достигает 250 – 300 ватт, что для обычного человека недостижимо. У летчиков, машинистов, авиадиспетчеров достаточно отрицательной пробы и средней либо высокой толерантности к нагрузке. У детей велоэргометрия проводится только по специальным показаниям крайне редко, поскольку в возрасте до 16 лет ишемические изменения на ЭКГ (главный показатель теста) не оцениваются.
Также оценивается реакция артериального давления. Она может быть:
- нормотоническая: АД повышается не более чем до 190/100 мм рт. ст., после отдыха возвращается к исходному значению;
- гипертоническая: АД повышается до 200/110 мм рт. ст. и выше; это обычно свидетельствует о гипертонической болезни;
- дистоническая: систолическое давление повышается, диастолическое снижается, чаще бывает у молодых людей с признаками НЦД.