Внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказания

Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация является одним из современных методов терапии острой сердечной недостаточности, позволяющим улучшить коронарный кровоток и уменьшить потребность сердца в кислороде.

Суть метода состоит в введении через бедренную артерию в аорту катетера большого диаметра с закрепленным на его конце полиуретановым баллоном объемом 30-50 см. Ритм работы компрессора определяется автоматически по желудочковому ЭКГ-комплексу.

В результате раздувания баллона в начале диастолы кровь проталкивается как в проксимальном, так и дистальном направлениях, что приводит к росту пикового значения диастолического давления. Рост диастолического давления способствует увеличению среднего артериального давления, которое увеличивает коронарный кровоток и определяет уровень периферического кровообращения.

Сдувание баллона в пресистолу уменьшает конечное диастолическое и систолическое давление, снижает сопротивление току крови при открытии аортального клапана в начале систолы, уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения постнагрузки.

Показаниями к внутриаортальной баллонной контрпульсации являются:

1. Кардиогенный шок в результате острого инфаркта миокарда.

2. Острая недостаточность митрального клапана.

3. Некупирующаяся желудочковая тахикардия, в основе которой лежит ишемия миокарда.

4. Нестабильная стенокардия.

5. Пред- и послеоперационный период при оперативных вмешательствах с использованием АИК.

Противопоказаниями к проведению внутриаортальной баллонной контрпульсации служат:

1. Выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий.

2. Недостаточность аортального клапана.

3. Аневризма аорты.

4. Незаращение боталлова протока.

5. Нарушения гемокоагуляции.

6. Сепсис.

Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации, к сожалению, органичено, так как требует специального дорогостоящего оборудования.

Искусственная вентиляция легких в реаниматологии

Искусственная вентиляция легких в реаниматологии и интенсивной терапии зачастую начинается на фоне нарушенного, но сохраненного спонтанного дыхания и может продолжаться достаточно долго. Примечательно, что легальность у больных в ОРИТ, находящихся на ИВЛ, достигает 55% и более. Величина летальности прямо коррелирует со временем, прошедшим от возникновения явлений ОДН до начала ИВЛ. Так, при вентиляции, начатой в первые 3 часа, летальность составляет 35%, в промежутке 3-6 часов — 50%, а позже 6 часов — более 80%.

Показания к ИВЛ в каждом случае устанавливаются сугубо индивидуально с учетом характера и патогенеза основного патологического процесса, приведшего к ОДН.

Абсолютными показаниями к ИВЛ у пациентов ОРИТ являются отсутствие спонтанного дыхания (апноэ) и остро развившиеся или прогрессирующие нарушения ритма дыхания, в частности дыхание Люмстеда.

Относительными показаниями к ИВЛ считают тахипноэ более 40 в минуту при отсутствии гипертермии и выраженной гиповолемии (в этой ситуации значительно возрастает Vd/Vt, расход энергии, быстро прогрессирует усталость дыхательной мускулатуры), а также нарастающие гипоксемия и/или гиперкапния, несмотря на ингаляцию увлажненного кислорода, купирование болевого синдрома, коррекцию гиповолемии, устранение тяжелых нарушений метаболизма.

Общие показания к искусственной вентиляции легких у пациентов в ОРИТ представлены в таблице.

Выбор параметров ИВЛ.

У больных с непораженными лепсими и свободной проходимостью дыхательных путей дыхательный объем (Vt — tidal volume) должен быть 8-10 мл/кг (550-700 мл), а при избыточной массе тела до 12 мл/кг, с частотой дыхания (f или RB — Rate of breathing) 8-12 в минуту. При тенденции к гиперкапнии частоту дыхания следует постепенно увеличивать. В случае нарушения бронхиальной проходимости дыхательньш объем увеличивается до 12-14 мл/кг (800-900 мл), частота дыхания до 14-16 в минуту. При снижении артериального давления и сердечного выброса, при низком ЦВД на фоне рестриктивных процессов в легких дыхательный объем уменьшается до 6,0-7,5 мл/кг (350 -450мл), а частота дыхания увеличивается до 28-32 в минуту. Дыхательный объем увеличивают на 10% при наличии хрошиеской дыхательной недостаточности и на каждые 0,5 °С при температуре тела свыше 38 °С. Величину дыхательного объема целесообразно лимитировать величиной Рреак, которая не должна превышать 25-30 см Н2О, за исключением больных с РДС.

— Также рекомендуем «Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких.»

Оглавление темы «Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.»:

1. Интенсивная терапия кардиогенного отека легких.

2. Искусственная вентиляция при отеке легких.

3. Кардиогенный шок. Патофизиология кардиогенного шока.

4. Клиника кардиогенного шока. Интенсивная терапия кардиогенного шока.

5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.

6. Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких.

7. Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

8. ИВЛ с ограниченным Ppeak. ИВЛ с периодическим раздуванием легких. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох.

9. Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному.

10. Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Содержание:

Установка баллона для ВАБК

Проведение ВАБК

Осложнения ВАБК

Отключение ВАБК

Механизм действия

Система для ВАБК состоит из консоли, баллона и линии подачи газа. Полиэтиленовый баллон для БАБК объемом от 2 до 50 мл вводится в нисходящую аорту, так, чтобы его кончик находился сразу же дистальное левой подключичной артерии. Баллон наполняется гелием. Он раздувается в начале диастолы, что приводит к улучшению коронарной перфузии, и сдувается непосредственно перед систолой, что приводит к снижению постнагрузки. При этом происходит улучшение соотношения доставки и потребности миокарда в кислороде. Возрастание сердечного выброса может достигать 40%.

Показания

• Отключение от АИК

• Периоперационная рефрактерная ишемия

• В послеоперационном периоде – малый сердечный выброс, рефрактерный к инотропной поддержке

• Снижение постнагрузки в дооперационном периоде при острой МР, постинфарктном ДМЖП, при кардиогенном шоке.

Противопоказания

• Аортальная недостаточность (раздувание баллона в диастолу ухудшит аортальную регургитацию)

• Расслоение аорты (может увеличить расслоение; существует риск введения баллона в ложный просвет).

Установка баллона для ВАБК

Если бедренную артерию можно пропальпировать, то баллон устанавливается чрескожно по Сельдингеру. Следует отметить важность дооперационного обследования больного, которому предполагается установка ВАБК (ангиография, УЗИ сосудов нижних конечностей). Необходимые инструменты и оборудование: стерильный набор с баллоном; консоль для конрпульсации; стерильные простыни, дезинфицирующий раствор, стерильные перчатки и халат, иглодержатель с иглой и нитью, 10 мл 1% раствора лидокаина. Размер баллона зависит от роста пациента.

• Пропальпируйте верхнюю переднюю подвздошную ость и лобный бугорок. Пульсация бедренной артерии пальпируется посередине между этими образованиями.

• Обработайте подвздошную область и бедро, обложитесь простынями. Убедитесь, что проводник легко выходит из держателя. Подсоедините к баллону шприц на 50 мл и создайте отрицательное давление, чтобы гарантировать полное спадение баллона. Достаньте баллон из упаковки.

• Возьмите полую иглу со шприцем на 10 мл из набора баллона и вводите ее под углом 45°, непрерывно аспирируя, пока не попадете в бедренную артерию. Артериальная кровь будет с легкостью поступать в шприц.

• Отсоедините шприц, проведите по игле проводник. Он должен продвигаться по артерии без сопротивления.

• С помощью скальпеля сделайте маленький разрез по проводнику и проведите в бедренную артерию самый маленький дилятатор, который входит в набор баллона. Если интродьюсер не используется, то проводить больший дилятатор не требуется.

• Оставьте дилятатор в артерии, возьмите в руки баллон и измерьте необходимую длину введения: кончик баллона должен достигать 3-го межреберного промежутка. Проведите проксимальный конец проводника через баллон, чтобы он вышел через специальный порт.

• Удалите дилятатор, прижмите место пункции, чтобы не допустить кровотечения, и введите баллон по проводнику через бедренную артерию в аорту.

• Достаньте проводник.

• Теперь быстро соберите линию для измерения давления, промойте ее, подсоедините через трехходовой кран к баллону, аспирируйте кровь, чтобы в линии не осталось пузырьков воздуха, и подключите линию к консоли ВАБК. На мониторе появиться кривая артериального давления.

• Если этого не сделать быстро, то линия измерения давления может затромбироваться (соответствующий просвет баллона очень мал, чтобы предотвратить влияние на поток гелия). В результате потребуется замена баллона.

• Затем подсоедините линию подачи газа к баллону и к консоли ВАБК.

• В экстренных случаях можно сразу включать ВАБК. Адекватность установки проверяется по кривой давления, а также по отсутствию значимой разницы в давлении между двумя руками; в операционной для проверки положения ВАБК можно использовать ЧПЭхоКГ. Альтернативой является использование рентгенографии грудной клетки: кончик ВАБК должен находиться чуть дистальнее левой подключичной области.

Альтернативные методы установки

• Если бедренную артерию сложно пропальпировать, может понадобиться оперативный доступ. Наложите небольшой кисетный шов на бедренную артерию, а иглу вводите ниже разреза. Далее действуйте, как по чрескожной методике.
• Иногда атеросклероз периферических артерий настолько выражен, что введение баллона через бедренную артерию невозможно. В таких случаях баллон можно провести ретроградно через восходящую аорту, а также через правую подключичную артерию. В этом случае на восходящую аорту накладывается кисетный шов, как при канюляции, чтобы позднее можно было удалить баллон. Кроме того, можно подшить к восходящей аорте или подключичной артерии протез из дакрона и ввести баллон через него. Если протез подведен к мечевидному отростку грудины, то удаление баллона возможно без рестернотомии. Это возможно также при установке баллона через подключичную артерию.

Проведение ВАБК

Время сдувания/раздувания баллона

На рисунке показана идеальная кривая артериального давления при работе баллона по сравнению с артериальной кривой без ВАБК.

Обратите внимание:

• Конечно-диастолическое давление при работе баллона (А) ниже, чем конечно-диастолическое давление в аорте без работы баллона (а), что указывает на правильный подбор момента сдувания баллона: сдувание баллона разгружает левый желудочек.

• Диастолическое усиление (В) соответствует дикротическому зубцу (b): оно должно превышать собственное диастолическое давление пациента (b) и, при оптимальной работе баллона, превышать также систолическое давление (С). Повышение диастолического давления улучшает коронарную перфузию.

• Систолическое давление при работе баллона (С) может быть ниже, чем собственное систолическое давление пациента (с), поскольку конечно-диастолическое давление и преднагрузка при ВАБК снижаются.

• Ключевым моментом работы ВАБК является увеличение сердечного выброса и соотношения доставки и потребления миокардом кислорода. Несмотря на то, что систолическое давление может быть выше при отключении баллона, функция сердца при этом, как правило, ухудшается.

Время сдувания/раздувания баллона определяется на основании различных показателей (ЭКГ, давление), но все они помогают настроить работу баллона таким образом, чтобы он раздувался в начале диастолы и сдувался в самом ее конце. Ключевым моментом является выбор метода определения времени сдувания/раздувания баллона, который даст наилучший вид кривой артериального давления у конкретного пациента.

ЭКГ

Консоль ВАБК подключается к накожным электродам для ЭКГ или подсоединяется к прикроватному монитору. Раздувание соответствует пику зубца Т, а раздувание – совпадает с зубцом R или происходит сразу после его регистрации. Определение времени срабатывания баллона по ЭКГ полезно, если разница между систолическим и диастолическим давлением < 30 мм рт. ст., поскольку в этом случае определение времени срабатывания баллона по давлению ненадежно.

Давление

Раздувание происходит на дикротическом зубце, а сдувание – непосредственно перед началом аортального пика. Этот метод полезен при интерференции ЭКГ при работе диатермокоагулятором, при ЭКС или плохом сигнале ЭКГ, если срабатывание по ЭКГ неэффективно.

ЭКС

Сдувание соответствует пику зубца Т, а раздувание совпадает с зубцом R, как и при срабатывании по ЭКГ. При этом также отфильтровываются спайки стимулятора, поэтому они не воспринимаются как комплексы QRS.

Самые частые проблемы

Неэффективность ВАБК

Аритмии, тахикардия и спайки кардиостимулятора могут приводить к неэффективности ВАБК.

Утечка газа

Эта неисправность указывается на мониторе тревог консоли ВАБК и вызвана утечкой газа в систему, а также неполным расправлением баллона. Проверьте надежность мест соединения в системе ВАБК. Если тревога не снимается, то может наблюдаться утечка газа из баллона. В этом случае необходима замена баллона.

Использовано изображение с сайта: https://www.najah.edu

Осложнения ВАБК

Сосудистые осложнения

Ишемия дистальных отделов конечности – самой частое осложнение, которое является причиной вынужденного удаления баллона у 5% пациентов. Риск этого осложнения уменьшается при отказе от использования интродьюсера для введения баллона, поскольку баллона вместе с интродьюсером перекрывают значительную часть поперечного сечения бедренной артерии.

Сосудистые осложнения также включают расслоение аорты, разрыв подвздошной артерии, гематому, эмболизацию атеросклеротическими бляшками, тромбами или холестериновыми микроэмболами. Если баллон установлен слишком высоко, может развиться ишемия в зоне кровоснабжения подключичной и внутренней грудной артерий. При низком расположении баллона может нарушаться кровоток по почечной артерии. Необходима регулярная оценка пульса на дистальных артериях конечности (пальпация или доплеровское исследование). Кроме того, необходима гепаринизация. Если баллон работает в соотношении 1:3 или находится в аорте в сдутом состоянии более 1 часа, то вероятность образования тромбов на нем значительно повышается, что обусловивает повышение риска эмболических и ишемических осложнений.

Если развивается ишемия дистальных отделов конечности, то существует несколько вариантов дальнейших действий:

• Удалите интродьюсер 

• Удалите всю систему ВАБК

• Установите ВАБК с противоположной стороны, если состояние пациента зависит от работы ВАБК

• В редких случаях показана установка баллона через восходящую аорту.

Тромбоцитопения

Механическое действие ВАБК разрушает циркулирующие тромбоциты. Их число также может снижаться при введении гепарина, что приводит в тромбоцитопении. Следует ежедневно контролировать число тромбоцитов. При снижении их числа < 60*109/л следует рассмотреть альтернативные методы антикоагуляции или удалить ВАБК.

Cепсис

Сепсис — редкое осложнение ВАБК, которое характеризуется высокой смертностью. Высевание микроорганизмов из гемокультуры – показание к удалению баллона для ВАБК.

Разрыв баллона

Если в линии подачи газа появляется кровь, то, вероятно, произошел разрыв баллона. Вследствие риска утечки гелия в системную циркуляцию следует немедленно прекратить раздувания баллона и удалить его. Переведите пациента в положение Тренделенбурга, чтобы минимизировать газовую эмболию в головной мозг. Гелий – инертный газ; он сравнительно быстро растворяется. Тем не менее, это один из самых малорастворимых газов; его использование обусловлено ламинарными характеристиками его потока и, вследствие этого, быстрым раздуванием и сдуванием баллона.

Другие осложнения

Артерио-венозный свищ, ложная аневризма и гематома после удаления. 

Эти осложнения могут потребовать хирургического лечения.

Отключение ВАБК

Окно отключения ВАБК – это снижение медикаментозной поддержки с максимальных до умеренных доз препаратов. На 6 часов можно снизить соотношение работы ВАБК к ЧСС с 1:1 до 1:2. Проводятся повторные измерения сердечного выброса. Если результаты удовлетворительные, соотношение уменьшается до 1:3. На этой стадии следует прекратить введение гепарина, проконтролировать АЧТВ и общий анализ крови. Если уровень тромбоцитов > 90*109/л, а АЧТВ < 50 с, то баллон можно удалять. При необходимости корригируйте свертывающую систему. Баллон, работающий в соотношении 1:3, не следует оставлять в аорте более чем на 1 час, вследствие риска тромбооразования.

Удаление

При установке баллона хирургическим путем удалять его следует также хирургически. При установке по чрескожной методике можно удалить баллон в асептических условиях закрытым способом. Особенно важно убедиться в том, что баллон сдут.

Нажмите на консоли кнопку режима ожидания, убедитесь, что баллон не раздувается, ориентируясь по кривой давления.

Держите наготове несколько стерильных тампонов. Аккуратно потяните за баллон в направлении, противоположном направлению введения. Сильно прижмите место пункции артерии (т.е. на 1-2 см проксимальнее места прокола кожи) и удерживайте в течение 15-30 минут.

Наблюдайте за состоянием пациента в течение последующих 24 часов. Обратите внимание на признаки гематомы и ишемии дистальных отделов конечности.