Заместительная почечная терапия противопоказания

При острой и хронической форме функциональной несостоятельности почек, следствием которой является избыточное накопление в крови уремических токсинов, калия, излишней жидкости и некоторых других веществ, в норме выводящихся органами выделения, назначается искусственная очистка крови, или заместительная почечная терапия, часто обозначаемая аббревиатурой ЗПТ. Искусственная фильтрация плазмы крови позволяет значительно продлить жизнь пациентов, у которых частично или полностью отказали почки. В некоторых случаях очистку крови проводят при заболеваниях внепочечной локализации, когда нужно освободить плазму от септических агентов или патологических иммунных комплексов. Впервые примененная на практике в середине прошлого века ЗПТ сейчас применяется медиками все чаще, что позволяет сохранить жизнь и ее качество больным, которые раньше считались безнадежными.

Когда применяются методы почечной заместительной терапии?

Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов

Очищать кровь экстракорпорально (за пределами организма) или перитонеально (через сосуды брюшины) приходится в случаях, когда почки не справляются с возложенными на них функциями вследствие необратимых патологических процессов, происходящих в паренхиматозной почечной ткани. Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов. Также фильтрация крови проводится для восстановления нормального объема внутренней жидкости (снятие отеков) и восстановления нормальной реакции кровяной плазмы при развитии метаболического ацидоза (чрезмерного закисления физиологической жидкости).

Без проведения искусственной очистки крови при многих болезнях и патологических состояниях у пациента нет шансов на длительное продолжение жизни. Без заместительной терапии не обойтись в таких ситуациях:

• тяжелая степень острой недостаточности почек;
• терминальные стадии хронической недостаточности почечной функции;
• состояния после нефрэктомии (удаления одной или обеих почек);
• неспособность одной из почек полностью компенсировать утрату другого органа.

При назначении частоты и способа проведения очистки крови руководствуются показателями концентрации некоторых веществ в плазме крови, которые должны выводиться почками. Безусловным критерием, свидетельствующем о необходимости искусственного освобождения плазмы от токсинов, является содержание креатинина более 600 мкмоль/л или мочевины более 30 ммоль/л (определяется в ходе проведения биохимических анализов крови). Такие показатели говорят о развитии уремии – состоянии, характеризующемся критически высоким содержанием в крови азотистых токсинов, которое приводит к отравлению организма.

Кроме выраженной уремии, заместительная терапия показана при развитии легочных отеков, гиперкалиемии, септицемии, сердечной недостаточности по застойному типу, метаболическом ацидозе, когда рН крови превышает показатель 7,1. Очистка крови и восстановление гомеостаза позволяют приблизить состояние пациента к норме, избавляют от накопившейся в организме жидкости в виде отеков, помогают избавиться от уремических или септических токсинов.

Виды ЗПТ

В зависимости от целей, которые преследуются при проведении почечной заместительной терапии, а также материальной оснащенности лечебного заведения, могут применятся несколько методик, с помощью которых происходит очистка крови при недостаточности почек или других состояниях, характерных необходимостью коррекции состава кровяной плазмы. Самыми распространенными методиками являются гемодиализ, перитонеальный диализ и гемофильтрация, особенности которых рассмотрим дальше.

Аппаратный гемодиализ

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности. Относится это и к аппаратуре, предназначенной для заместительной терапии. Со временем появляются новые методики, или усовершенствуются уже зарекомендовавшие себя. Самым же первым методом очистки крови от низкомолекулярных токсинов, который с успехом применяется и в наше время, является гемодиализ. Аппаратура, с помощью которой производится процедура, широко известна под названием «искусственная почка».

Данный метод позволяет эффективно очистить плазму крови от веществ, имеющих низкую молекулярную массу, к которым относятся солевые ионы (калий, натрий, кальций), все азотистые соединения, относящиеся к уремическим токсинам (мочевая кислота, креатинин, мочевина). Фильтровать высокомолекулярные вещества с помощью гемодиализа не удается – для этого применяются другие методики ЗПТ. Несмотря на некоторые ограничения возможностей, аппараты для гемодиализа позволяют компенсировать отсутствующие почечные функции, давая возможность жить и даже умеренно трудиться при почечной недостаточности. Сейчас есть возможность приобрести даже портативный аппарат, которым после прохождения специального обучения больные пользуются на дому. Однако стоимость такого оборудования высока и по карману далеко не каждому пациенту, поэтому большинство нуждающихся в ЗПТ проходят гемодиализ в условиях стационара или при амбулаторном посещении клиники.

При лечении амбулаторно, пациенты посещают клинику примерно трижды в неделю, где они проходят сеанс гемодиализа, продолжающийся около 4 часов. Недостатком такой терапии является принцип живой очереди – заранее записаться на очистку крови возможности нет. Еще один минус заключается в риске, связанном с возможностью заражением вирусами ВИЧ и гепатита В и С. Но есть и плюсы прохождения гемодиализа в клинике:

• процедуры проводятся под контролем квалифицированного медперсонала;
• во время сеанса контролируются биохимические показатели крови, артериальное давление, состояние мочи и диуреза (если он сохранен);
• есть возможность получить первую помощь при возникновении осложнений, иногда возникающих при осуществлении процедуры.

Важно! Примерно в 70% случаев при необходимости очистки кровяной плазмы от уремических токсинов применяется именно метод гемодиализа.

Перитонеальный диализ

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины. Перитонеальный диализ проводится в амбулаторных или домашних условиях, причем постоянно. В чем его суть? В брюшную стенку пациента устанавливается постоянный катетер, сообщенный с брюшной полостью. Через трубку каждые шесть часов вводится внутрь специальная диализная жидкость, имеющая такой состав, которые способствует выведению из кровяного русла веществ, находящихся там в повышенных концентрациях (используется разница осмотического давления). Жидкость является гиперосмолярной за счет повышенного содержания в ней глюкозы, что способствует «засасыванию» воды из плазмы крови.

Диализная жидкость меняется четырежды в течение суток – отработанная отсасывается, а на ее место заливаются очередные два литра специального раствора. Таким образом диализ через стенку брюшины происходит медленно и постоянно, что позволяет поддерживать гомеостаз, концентрацию азотистых веществ и минералов практически в районе нормальных показателей. Заменив жидкость для диализа, пациент может заниматься привычными делами, отвлекаясь только на очередную процедуру, которая занимает не более 15 минут. Такой способ очистки крови особенно показан пациентам детского возраста и пожилым людям с сердечной недостаточностью (медленно происходящий диализ не нагружает сердечную мышцу и не провоцирует скачки артериального давления).

Диализ крови, производимый через брюшину, может быть применим на протяжении длительного периода (до 8-10 лет) без перерывов. Недостатком такого метода почечной заместительной терапии являются возможные осложнения, что заключаются в механическом повреждении брюшины или инфицировании брюшной полости. Неоспоримыми преимуществами постоянного перитонеального диализа являются:

• возможность проведения в домашних условиях;
• минимальные побочные эффекты;
• высокое качество очистки крови от токсинов, излишка воды и некоторых солей;
• не нужно применять антикоагулянты (при проведении аппаратного гемодиализа обязательно использование Гепарина или некоторых его аналогов).

К сведению. Перитонеальный диализ также способен обеспечить выведение из крови только низкомолекулярных соединений. При необходимости очистки крови от более крупных молекул применяют следующую методику.

Гемофильтрация

Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально

Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально. Применяется две методики – с естественной фильтрацией и принудительной. При первом способе кровь очищается при прохождении фильтрующей мембраны под воздействием разницы артериального и венозного давления. Кровь забирается из крупной артерии и возвращается очищенной в вену.

Второй способ предусматривает создание необходимого давления фильтрации с помощью специального насоса. Кровь при этом забирается и возвращается в венозное русло. Методика гемофильтрации помогает избавить кровь от крупномолекулярных веществ, что актуально при полиорганной функциональной недостаточности и септицемии.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это комплекс разнородных по своей структуре и основополагающим принципам мероприятий,  проводимых для поддержания жизни пациента с необратимо утраченными функциями собственных почек. В сегодняшней медицинской практике состояния, связанные с необратимой утратой функции собственных почек,  называют терминальными заболеваниями почек (ТЗП) или терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). В свою очередь, под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимают симптомокомплекс, развивающийся при двусторонних хронических заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек. Критерием ХПН в узком смысле этого слова принято считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60мл/мин/1,73 м2, продолжительностью 3 месяца и более, а критерием ТХПН — скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2.

В связи с вышесказанным, важным критерием для диагностики ХПН, терминальных заболеваний почек и определения показаний к началу ЗПТ является определение СКФ. До сегодняшнего дня «золотым» стандартом для измерения СКФ является определение клиренса инулина. Классический метод определения клиренса инулина требует внутривенной инфузии и сбора мочи за определенное время (несколько часов), что делает этот метод дорогим и обременительным. В то же время очень популярная и активно применяемая в настоящее время в терапевтической практике проба Реберга-Тареева определяющая клиренс креатинина, имеет существенные недостатки, связанные, во-первых, с тем что должна проводится в условиях труднодостижимого при ХПН минутного диуреза равного 1,5 до 2,5 мл/ мин, а, во-вторых, с тем что креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется канальцами. Эти факторы существенно ограничивают точность данного метода. Таким образом, клиренс креатинина систематически завышает СКФ. Показано, что у здоровых лиц клиренс креатинина может превышать истинную величину СКФ от 10 до 40%, а при поражениях почек и при ХПН это завышение еще значительнее и менее предсказуемо.

Альтернативой клиренс-методам оценки  СКФ является расчет СКФ по легко измеряемым параметрам. Одна из методологически наиболее корректных формул,  была предложена в 1976 г. Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле СКФ может быть рассчитана как:

СКФ = [(140 — возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)]/ [814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].

При дальнейшем изучении надежности формулы Кокрафта и Голта оказалось, что расчетные показатели отклоняются от измеренной СКФ, как правило, на (-14%) — (+25%) и в 75% случаев — не более чем 30%. Эти данные позволили рекомендовать формулу Кокрофта-Голта как достаточно надежный метод оценки СКФ в клинической практике.

В последние годы все большее признание получает формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), согласно которой:

СКФ = 6,09 x (креатинин сыворотки в ммоль/л)-0,999 х (возраст)-0,176 х (0,762 для женщин) х (1,18 для афроамериканцев) х (мочевина сыворотки в ммоль/л)-0,17 х (альбумин сыворотки в г/л)0,318

или ее сокращенный вариант:

СКФ (мл/мин/1,73м2) = 186x(Scr)-1,154 x (возраст)-0,203 х (0,742 для женщин) х (1,210 для афроамерианцев)

Более чем в 90% случаев отклонения результатов расчета по формуле MDRD не превышали 30% от показателей измеренной СКФ. Только в 2% случаев ошибка превышала 50%. В связи с этим считается, что эта формула MDRD надежнее оценивает СКФ, чем формула Кокрофта-Голта (рис №1).

Рис №1. Сравнение результатов расчетной скорости клубочковой фильтрации к измеренной по клиренсу инулина

В повседневной врачебной практике более удобной для проведения расчетов является формула Кокрафта и Голта, однако наличие специализированного калькулятора или программы на персональном компьютере делает формулу MDRD, такой же доступной и при этом более точной к оценке СКФ.

Таким образом, СКФ, определенная  любым из рекомендуемых в настоящее время методом, равная 15 мл/мин/1,73 м2 или менее может служить надежным критерием в определении  показаний к срочной консультации нефролога (хотя она должна быть плановой и обязательной уже при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2) и решения вопроса о необходимости  начала ЗПТ.

К методам ЗПТ относятся программный гемодиализ (ПГ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП). Для того чтобы понять эффективность каждого из этих методов необходимо рассмотреть функции здоровой почки и возможность замены каждым из имеющихся методов заместительной почечной терапии. Так,  здоровая почка регулирует содержание воды в организме, удаляет шлаки, регулирует баланс электролитов и регулирует pH крови, каждая их этих функций может быть частично заменена применением диализных методов. Кроме этого, почка выделяет гормоны, стимулирующие кроветворение, активизирует витамин D и регулирует кровяное давление, эти функции могут быть заменены частично или полностью применением дополнительной медикаментозной терапии, а такая функция как инактивация излишних гормонов может быть обеспечена только нормально функционирующей почкой.

В связи с этим,  для спасения человека с ТЗП необходимо систематически проводить очищение крови от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма. В арсенале современной медицины для этой цели существуют действенные средства и среди них — аппарат искусственной почки, при этом сама процедура называется программным гемодиализом, которая проводится в специализированном диализном центре, как правило, по четыре часа три раза в неделю.  Кроме того, в последнее время все большее распространение приобретает применение другого вида ЗПТ — перитонеального диализа,   который не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке. Для проведения процедуры перитонеального диализа в брюшную полость должен быть ус­тановлен так называемый перитонеальный катетер, через который вводятся специальные растворы. Эта процедура проводится ежедневно, обычно четыре раза в день. Существенным положительным аспектом ПГ и ПД является практическое отсутствие противопоказаний для проведения этих видов ЗПТ.

В отличие от ПГ или ПД трансплантация почки имеет свои противопоказания,  количество которых в последние годы существенно сократилось. Так, абсолютными противопоказаниями для ТП являются злокачественные новообразования, активный инфекционный процесс, тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни), несоблюдение медицинских рекомендаций и тяжелые психические заболевания.

Однако, как гемодиализ, так и перитонеальный диализ  занимают значительное количество времени в связи с тем, что речь идет о кратковременной искусственной замене функции естественного органа, работающего непрерывно в течение всей жизни. Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни больного. В частности, ПГ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей. К недостаткам ПГ можно отнести также необходимость введения гепарина во время процедуры, необходимость в сосудистом доступе, гипотензия при удалении излишней жидкости, накопленной в перерывах между диализами, плохая коррекция гипертензии и необходимость следовать диете и режиму процедур. Недостатками ПД являются перитониты, ожирение, гипертриглицеридемия, образование грыж и боли в спине.

Именно поэтому ПГ или ПД могут рассматриваться лишь как промежуточное звено лечения пациентов с ТХПН (рис №2).

Рис №2. Интегрированный подход к лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью

Наилучшей   конечной целью для таких людей, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, можно считать только трансплантацию почки. Благодаря появлению новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции, процент выживаемости трансплантата в течение первого года после пересадки поднялся за последние двадцать лет на 40-50%, достигнув 95 процентов, а качество жизни больных после пересадки улучшилось в несколько раз.

В настоящее время выполнение операций ТП возможно в двух вариантах — пересадка почки от умершего донора и пересадка почки от живого донора.  По анатомическим соображениям правая почка донора пересаживается слева, а левая справа. Донорская почка помещается в подвздошную ямку, мочеточник должен быть направлен к мочевому пузырю. Почечная вена присоединяется к подвздошной вене непрерывным швом. Почечная артерия соединяется к внутренней или наружной подвздошной артерии. Мочеточник донорской почки пересаживается в верхне-боковую стенку мочевого пузыря. Здоровая донорская почка уже через несколько минут после восстановления в ней кровообращения начинает производить мочу.

Немаловажным является и тот факт, что в группах, сопоставимых по полу и возрасту, прогнозируемая продолжительность жизни у пациентов,  перенесших операцию трансплантации почки,  оказывается в 2-3 раза выше, по сравнению с пациентами, ожидающими трансплантацию.   Кроме того, риск кардиоваскулярной летальности у пациентов после трансплантации почки оказывается практически в 100 раз ниже, чем у пациентов получающих диализную терапию, а в возрасте старше 65 лет становится сопоставимым с общепопуляционной.

Существенной представляется и финансовая сторона этого вопроса. До сих пор среди большинства населения страны, врачей, организаторов здравоохранения и политиков бытует мнение о крайней дороговизне и экономической нецелесообразности выполнения этих операций. Это в корне ошибочное мнение, так как расчеты компетентных экономистов еще в 1980 году показали, что консервативное лечение пациента с хроническим необратимым заболеванием обходится государству, а также страховым компаниям значительно дороже, чем затраты на трансплантацию и последующее поддерживающее лечение после этого вмешательства. Так, стоимость поддержания жизни одного человека на гемодиализе в год составляет около 500 тысяч рублей. В тоже время трансплантация почки не только реально улучшает качество жизни пациента, но и, начиная со следующего года  после трансплантации, позволяет снизить расходы на поддерживающую терапию в 5 раз. Все операции по трансплантации почки финансируются из бюджета и  бесплатны для граждан Российской Федерации.

Таким образом, трансплантация почки является наиболее рациональным методом ЗПТ, призванным обеспечить наиболее полную реабилитацию людей, страдающих почечной недостаточностью, максимально продлить срок жизни пациентов с ТХПН и снизить экономические расходы на лечение этой категории пациентов.

Ш.Р. Галеев

Казанская государственная медицинская академия.