Фибробронхоскопия показания и противопоказания
Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач. Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как гибким, так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования — бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных заболеваниях легких.
Показания к диагностической бронхофиброскопии
Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.
I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:
- Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах.
- Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).
- Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).
- Одышка, не адекватная объему поражения.
- Кровохарканье и легочное кровотечение.
- Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).
- Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).
- Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.
II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах:
- Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости: уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей.
- Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания).
- Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.
- Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах).
- Диссеминированные заболевания легких.
- Туберкулез легких.
- Плеврит неясной этиологии.
III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.
Показания к лечебной бронхоскопии
- Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.
- Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.
- Лечение гнойных бронхитов.
- Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
- Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
- Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.
При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:
- Массивное легочное кровотечение.
- Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.
- Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.
- Аспирация желудочного содержимого.
- Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.
- Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.
- Термохимические повреждения дыхательных путей.
Цель экстренной бронхоскопии — срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.
При неотложных состояниях, обозначенных в пп. 1-2, выполняется ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием в условиях операционной; в пп. 3-7 — экстренная бронхофиброскопия через интубационную трубку на фоне искусственной вентиляции легких в операционной или в отделении реанимации.
Показания к ригидной бронхоскопии
Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в клинической практике могут быть ситуации, когда последняя является единственным методом выбора:
- бронхоскопия у детей до 10 лет;
- крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фиксированные в бронхах;
- массивное легочное кровотечение;
- массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи;
- пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов;
- электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых процессах в трахее и (или) главных бронхах;
- эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевральных свищей.
ПРОТИВОпоказания к бронхофиброскопии
Абсолютные:
- непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии;
- инфаркт миокарда, перенесенный менее 6 мес. назад;
- острый инсульт;
- нарушение сердечного ритма (выше III степени);
- гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;
- легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
- бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;
- стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;
- нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояние после черепно-мозговой травмы, шизофрения);
- болевой синдром в брюшной полости;
- крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.
Относительные:
- острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей;
- ишемическая болезнь сердца;
- тяжелый сахарный диабет;
- беременность (вторая половина);
- хронический алкоголизм;
- увеличение щитовидной железы III степени;
- период менструального цикла.
ПРОТИВОпоказания к ригидной бронхоскопии
- те же, что к бронхофиброскопии;
- заболевания полости рта;
- анкилоз нижней челюсти;
- повреждения шейных позвонков;
- аневризма аорты.
=================
Вы читаете тему:
Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания
- Показания и противопоказания к бронхоскопии и бронхофиброскопии
- Бронхологическая симптоматика при неспецифических заболеваниях легких
- Бронхоскопическая симптоматика при раке легкого
- Бронхоскопическая симптоматика туберкулеза бронхов
- Бронхография
- Бронхографические симптомы при заболеваниях легких
Лаптев А.Н., Лавор З.В., БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.
Эндоскопические методы исследования легких становятся все более популярными. С совершенствованием аппаратуры все чаще пациентам проводится бронхоскопия. Эта процедура нужна для непосредственного осмотра внутренней поверхности дыхательных путей, диагностики их заболеваний и некоторых лечебных процедур.
Что такое бронхоскопия
Фибробронхоскопия – осмотр внутренней поверхности бронхов с помощью эндоскопа – специального прибора, имеющего тонкий проводник с оптическим волокном, источник света и видеокамеру. Что дает бронхоскопия: с помощью фибробронхоскопа можно не только рассмотреть слизистую оболочку бронхов, но и произвести некоторые манипуляции – биопсию, захват и удаление инородного тела.
Фибробронхоскоп
Сейчас бронхоскопию проводят в амбулаторных условиях при самостоятельном дыхании пациента. Она может быть диагностической и лечебной (санационной). Бронхоскопию можно сделать в пульмонологическом кабинете поликлиники или стационара, в противотуберкулезном или онкологическом диспансерах.
Показания и противопоказания к бронхоскопии
Случаи, когда фибробронхоскопия необходима:
- заболевания органов дыхания с поражением трахеи и бронхов (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, опухоли бронхов);
- тяжелая пневмония с распадом легочной ткани (деструктивная) и абсцесс легкого;
- ателектаз (спадение участка с выключением его из дыхания) легкого;
- легочное кровотечение из неясного источника;
- инородное тело трахеи или бронхов;
- стеноз (стойкое сужение) трахеи или бронхов;
- длительная искусственная вентиляция легких;
- болезни органов дыхания, для подтверждения диагноза которых нужна морфологическая верификация, то есть особые микроскопические признаки, для чего выполняется биопсия.
Бронхоскопию при беременности проводить можно.
Когда выполнить фибробронхоскопию под местной анестезией нельзя:
- интенсивное легочное кровотечение;
- астматический статус;
- массивная аспирация (попадание в легкие) содержимого желудка;
- инфаркт миокарда в течение как минимум месяца после начала заболевания;
- инсульт (проведение возможно лишь после оценки состояния больного);
- выраженное сужение трахеи;
- болезни, при которых пациент испытывает трудности с самостоятельным дыханием (например, тяжелый бронхообструктивный синдром, ботулизм, опухоль ствола мозга, черепно-мозговая травма);
- непереносимость лидокаина.
В большинстве случаев фибробронхоскопия при искусственной вентиляции легких противопоказаний не имеет.
Как проводится бронхоскопия
Подготовка к бронхоскопии:
- когда врач назначает это обследование, он должен рассказать пациенту, что такое бронхоскопия, для чего она будет проводиться у данного человека, кратко объяснить ход процедуры;
- вечером перед обследованием при значительной тревоге и страхе можно принять успокаивающее средство, например, растительный седативный препарат (валериана, пустырник), при необходимости врач может назначить транквилизаторы;
- утром перед обследованием нужно опорожнить кишечник и мочевой пузырь, желательно как можно меньше есть и пить;
- непосредственно перед процедурой пациент садится в кресло, выпрямляет спину, ногами твердо опирается на пол, слегка наклоняет тело вперед, чтобы руки свободно свешивались; нельзя втягивать голову и выгибать спину.
Иногда фибробронхоскопия проводится в положении пациента лежа на спине.
Начало процедуры
Фибробронхоскопия – фото
Премедикация (медикаментозная подготовка) обычно не требуется. Лишь в некоторых случаях может быть введен подкожно раствор атропина. Фибробронхоскоп вводится через нос или рот обследуемого и оттуда проводится в дыхательные пути. Поэтому очень важна анестезия при бронхоскопии. При правильном проведении делать эту процедуру не больно.
Перед тем как ввести бронхоскоп, слизистую зева и гортани орошают раствором местного анестетика, например, лидокаина. Для этого применяется специальный спрей, снижающий чувствительность слизистых оболочек. Затем через канал бронхоскопа проводят специальный катетер (трубочку), через которую орошают раствором анестетика уже голосовую щель. Бронхоскоп продвигают все дальше, перед этим обрабатывая лидокаином соответствующие участки – трахею, ее развилку, поверхность главных и долевых бронхов.
На введение лидокаина может быть аллергическая реакция. Если у вас когда-либо наблюдалось затруднение дыхания, отек лица или шеи, особенно при лечении зубов, об этом необходимо сообщить врачу до начала манипуляции.
Осмотр бронхов
Бронхиальное дерево осматривают сначала со здоровой стороны, а затем с пораженной. Если выявляется патология, необходимо получить материал из этого очага. Для этого используются разные методы. Один из них – взятие промывных вод бронхов с последующим поиском в них атипичных (опухолевых) клеток и микроорганизмов. Для этого через канал бронхоскопа вводится несколько миллилитров стерильного физиологического раствора, который затем отсасывается. Исследование промывных вод бронхов позволяет увеличить выявляемость микобактерий туберкулеза на 15 – 20%.
Другой распространенный способ получить биологический материал – браш-биопсия. Она выполняется с помощью особых цитологических щеток, которые заполняют просвет мелкого бронха и соскабливают клетки с его стенок.
При видимой опухоли бронха используется биопсия скусыванием – отделение кусочка ткани с помощью специальных щипчиков. Наконец, взять материал можно с применением гибкой биопсийной иглы. Это позволяет снизить риск кровотечения и получить материал из более глубоких слоев патологического образования, что повышает точность диагностики.
В некоторых случаях, например, при распространенных поражениях, проводится трансбронхиальная биопсия легких. С ее помощью можно получить образцы тканей из периферических отделов органов дыхания. При этом гибкие биопсийные щипцы под рентгенологическим контролем проводят сквозь бронх в субплевральную область, просят пациента сделать вдох и не дышать и в это время с помощью щипцов получают материал. Затем обязательно делают контрольную рентгенографию, а пациента после бронхоскопии оставляют под наблюдением в стационаре.
Фибробронхоскопия при ИВЛ (искусственной вентиляции легких): основное ее отличие – не нужна поэтапная анестезия трахеобронхиального дерева. Лишь иногда дополнительно используют лидокаин для орошения нижней части трахеи и верхних отделов главных бронхов.
Основное показание для этой процедуры – очищение трахеи и бронхов у пациентов, длительное время находящихся на искусственной вентиляции легких. Одновременно могут вводиться лекарственные препараты, можно взять анализ промывных вод на атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, другие микроорганизмы.
Бронхоскопия у детей
Фибробронхоскопия детям проводится по тем же показаниям, что и взрослым, при этом преобладают инородные тела, которые дети случайно вдыхают. Ограничений по возрасту нет. Для процедуры используют фибробронхоскоп меньшего размера. Процедуру нередко проводят под общей анестезией, особенно у маленьких детей. Не стоит бояться наркоза и фибробронхоскопии у ребенка. Если у вас есть сомнения – поговорите с врачом, спросите о безопасности процедуры, о ее последствиях. Помните, что вовремя недиагностированное заболевание у ребенка или неизвлеченное инородное тело могут привести к тяжелым последствиям и даже к гибели пациента.
После процедуры
Длительность фибробронхоскопии обычно составляет 15 – 20 минут. После нее в течение 30 минут не рекомендуется есть и пить. В течение 2 дней возможен небольшой кашель. Вообще процедура фибробронхоскопии хоть и неприятная, но достаточно хорошо переносимая, отказываться от нее из-за страха не следует. Ведь болезни, при которых она назначается, гораздо опаснее, и их лечение при поздней диагностике вызовет куда больше неприятных ощущений, чем вовремя выполненная диагностическая процедура.
Ригидная бронхоскопия
Эта разновидность исследования бронхов выполняется с помощью наборов жестких трубок. Это сложное исследование, при котором используются более крупные инструменты, чем при фибробронхоскопии. Оно выполняется под эндотрахеальным наркозом.
Жесткий бронхоскоп
Показания к проведению ригидной бронхоскопии:
- инородное тело в трахее и крупных бронхах;
- интенсивное легочное кровотечение;
- сужение трахеи;
- выраженная закупорка дыхательных путей слизью (например, при астматическом статусе), кровью, водой (при утоплении), рвотными массами;
- удаление скрепок после операции на бронхах;
- криотерапия;
- лечение трахеобронхиальных свищей.
Противопоказания к ригидной бронхоскопии:
- повреждение шеи, нижней челюсти, полости рта;
- значительное смещение средостения и трахеи;
- выраженное искривление позвоночника;
- медиастинит и другие гнойные процессы в средостении;
- аневризма грудной аорты;
- невозможность выполнить общую анестезию.
Осложнения бронхоскопии
Неблагоприятные последствия при бронхоскопии встречаются примерно у 2 – 3% пациентов. Степень их выраженности разная. Если фибробронхоскопия проводится на фоне ИВЛ, ее осложнения чаще всего связаны с наркозом:
- снижение артериального давления;
- нарушение ритма сердца;
- временная остановка дыхания.
Опытный анестезиолог не допустит развития таких осложнений, а в случае, если они все же возникли, сможет нормализовать состояние больного.
Если бронхоскопия проводится под местной анестезией, она осложняется в основном спазмом дыхательных путей при недостаточном обезболивании. У больного появляется головокружение, кашель, чувство нехватки воздуха. При этом врач обычно увеличивает степень анестезии, и неприятные ощущения проходят.
При бронхоскопии могут возникнуть осложнения, связанные и с действием самого анестетика:
- головокружение;
- тошнота;
- учащенное сердцебиение;
- аллергическая реакция.
При выраженной реакции дозу анестетика уменьшают или исследование прекращают, больному оказывают соответствующую помощь.
Непосредственно при самой манипуляции могут возникнуть следующие осложнения:
- кровотечение вследствие забора биопсийного материала;
- пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость) или эмфизема (острое вздутие легких) при трансбронхиальной биопсии легких;
- спазм бронхов.
Такие осложнения нередко требуют лечения в стационаре. К счастью, они наблюдаются редко.
Результаты
При разных заболеваниях бронхоскопия дает важную информацию для диагноза:
- бронхоскопия при туберкулезе необходима для получения смывов, в которых гораздо легче найти возбудителя болезни, чем в мокроте; это помогает подтвердить диагноз;
- бронхоскопия при раке легких дает возможность во многих случаях получить биопсийный материал для уточнения вида опухоли;
- бронхоскопия при пневмонии показана в тяжелых случаях, когда она используется с лечебной целью, то есть проводится промывание бронхов;
- при ХОБЛ эта процедура помогает отличить это заболевание от других, назначается в сомнительных случаях.
Сделать бронхоскопию можно в специализированных пульмонологических центрах, в обычной поликлинике эта манипуляция обычно не проводится, потому что требует специального оборудования и квалифицированного персонала. Если она проводится по показаниям в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), процедура бесплатная. В некоторых случаях, например, при нежелании пациента попасть в «лист ожидания» или при выполнении процедуры в клинике, не входящей в систему ОМС, стоимость бронхоскопии может составлять от 2 тысяч рублей и выше.
Существует так называемая виртуальная бронхоскопия – мультиспиральная компьютерная томография (64 среза) с контрастированием. При этом контрастное вещество вводится внутривенно, а в сами бронхи инородные предметы не попадают. Метод можно использовать практически при тех же показаниях, что и ФБС (фибробронхоскопию), но он не дает возможности получить биописйный материал, что иногда играет решающую роль в диагностике. Поэтому что лучше – КТ или бронхоскопия – в каждом случае решает лечащий врач.