Хирургическое лечение пороков сердца показания противопоказания

Пороки — это патология анатомических структур сердца, которые влияют на нормальное функционирование кардиоваскулярной системы. Дефектам могут быть подвержены клапаны, отверстия между камерами, сосуды и стенки сердца.

На ранних стадиях при своевременном выявлении и назначении поддерживающего лечения возможна медикаментозная терапия, однако с развитием тяжелой симптоматики, показано хирургическое вмешательство для коррекции дефекта. Поскольку прогрессирование порока заставляет сердце перестраивать свою работу под неблагоприятные условия, лечение важно проводить как можно раньше.

Показания для хирургического лечения пороков сердца

Ниже приводятся основные показания к радикальному лечению, то есть те ситуации, в которых не оперировать пациента нельзя.

• Выраженная коарктация или рекоарктация (повторное сужение просвета после первичной коррекции) с длительно текущей гипертензией;
• Стеноз аорты, существенно влияющий на гемодинамику;
• Планирование беременности;

• Выраженная сердечная недостаточность;
• Беременные и женщины, планирующие беременность;
• При градиенте систолического давления выше 60 мм.рт.ст.;
• 2, 3, 4 стадия порока;

• Чистый или превалирующий стеноз 2,3,4 стадии.

• Тяжелое сужение трёхстворчатого клапана с выраженной симптоматикой;
• Пациенты с ТС, подверженные оперативному вмешательству на клапанах левого сердца.

Стеноз легочных артерий:

• Дисплазия или кальцификации створок клапана;
• Значительная регургитация.

Дефект межпредсердной перегородки:

• Выраженное шунтирование крови слева направо;
• Развитие правожелудочковой недостаточности;
• Рецидивирующие инфекции легких;
• Суправентрикулярные тахиаритмии.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• Большой дефект
• Отсутствие выраженной обструктивной патологии легких

Методики оперативного вмешательства при различных дефектах

• Баллонная ангиопластика;
• Стентирование;
• Пластика аорты синтетическими материалами.

• Вальвулопластика;
• Протезирование;
• Транскатетерная замена аортального клапана.

• Перкутанная баллонная комиссуротомия;
• Протезирование.

• Перкутанная баллонная вальвулопластика;
• Протезирование;
• Комиссуротомия.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• Катетеризация сердца;
• Открытое хирургическое вмешательство по замещению дефекта;

Дефект межпредсердной перегородки:

• Катетеризация сердца с установкой специальной заплатки;
• Открытое вмешательство с подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения.

В тяжелых случаях, при наличии сочетанной патологии, например, дилатационной кардиомиопатии, решить проблему порока может только пересадка сердца.

Иногда по результатам обследования и состоянию больного, хирургические вмешательства с целью коррекции дефекта могут оказаться неэффективными, или даже угрожать жизни пациента. В таком случае разрабатывается комплекс мероприятий по обеспечению паллиативной терапии.

Возможные осложнения

• Формирование аневризмы;
• Хрипота, в связи с возможным интраоперационным повреждением возвратного гортанного нерва (анатомически связан с аортой);
• Паралич диафрагмы, причиной которого является повреждение диафрагмального нерва;
• Хилоторакс (накопление в плевральной полости лимфы при повреждении грудного лимфатического протока;
• Постокоарктотомический синдром – уникальная проблема, возникающая в ранний послеоперационный период. Связанный с увеличением тока крови в сосуды брюшной полости, проявляется болью в животе и рвотой.

• Гематома в месте введения катетера в бедренную артерию;
• Аритмии;
• Иммунные реакции при имплантации клапана биологического происхождения;
• Эндокардит;
• Гемолитические реакции в случае необходимости в переливании крови.

Митральный стеноз:

• Повреждение сердца катетером;
• Деформация створок клапана вследствие баллонной комиссуротомии;
• Эмболия сосудов головного мозга элементами клапана, кальцинатами.

• Тромботические события;
• Постоперационные нарушения ритма сердца;
• Эндокардит;
• Механический клапан может вызывать разрушение эритроцитов, что приводит к анемии и гемолитической желтухе.

Дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок:

• Инфекционные осложнения со стороны места постановки катетера;
• Гематома мягких тканей бедра;
• Аллергическая реакция на ренгенконтрастный препарат;
• Отторжение материала, который применялся для перекрытия дефекта;
• Повреждение катетером крупного сосуда;
• Осложнения, связанные с торакотомией (разрезом грудной клетки), такие как инфекция послеоперационной раны, расхождение швов, болевой синдром;

Особенности реабилитационного процесса

• После оперативного вмешательства все силовые нагрузки противопоказаны, поскольку существует риск расслоения аорты;
• Пациент должен находиться под контролем кардиолога;
• После коррекции порока необходимо провести МРТ или ангиографию для контроля эффективности лечения;
• Активные терапевтические меры должны быть приняты по отношению сопутствующих заболеваний, особенно хронической сердечной недостаточности, гипертензии, и ишемической болезни сердца.

Аортальный стеноз:

• Контрольные осмотры у кардиолога дважды в год с записью ЭКГ и ЭХО-КГ;
• Пациенты с установленными механическими клапанами должны получать антикоагулянтную терапию варфарином пожизненно и проходить регулярный контроль коагулограммы.

• Ежегодное проведение эхоКГ и ЭКГ;
• Антикоагулянтная терапия для пациентов с трансплантированными клапанами;
• Терапия сопутствующих заболеваний.

• Пожизненная антикоагулянтная терапия с контролем свертывания;
• Назначение противоаритмических препаратов в случае нарушения сердечного ритма;
• Имплантация клапана биологического происхождения (трупного или свиного) может потребовать повторения операции из-за изнашиваемости данного типа имплантов.

Независимо от типа операции, каждому кардиологическому больному необходимо пересмотреть свой образ жизни и внести в него некоторые изменения, такие как:

• Отказ от спиртного;
• Прекращение курения;
• Сокращение употребления пищевой соли;
• Замена животных жиров растительными;
• Физическая активность, учитывая функциональные возможности сердца и сосудов;
• Профилактика инфекционных заболеваний (своевременная вакцинация).

Стоимость вмешательства

Сколько стоит операция по исправлению дефекта сердечной мышцы — вопрос, который интересует каждого пациента с данной патологией. На данный момент времени стоимость процедуры достаточно высока. В большинстве это обусловлено дороговизной протеза или сложной техникой процедуры. Часто причиной немалой цены может стать использование определенного оборудования в ходе интервенции.

На данный момент разработано множество эффективных методик коррекции пороков сердца, выполнить которые можно в кардиологических центрах. Нормализация физиологического кровотока значительно улучшает прогноз на здоровье и жизнь пациента. Несмотря на то, что на хирургическом исправлении дефекта, лечение не заканчивается (часто требуется пожизненная терапия антикоагулянтами и регулярные медосмотры), своевременно выполненная операция при пороке стоит качественной и полной жизни.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Медикаментозное лечение при пороках сердца проводится в случае развития недостаточности сердца. В последнее время все большее значение приобретает хирургическое лечение пороков сердца.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных приобретенными пороками сердца. Противоревматическое лечение и лечение недостаточности кровообращения направлены на причину, вызывающую порок или прогрессирование его. Единственным методом лечения пороков сердца является хирургический метод.

При определении показаний к оперативному лечению приобретенных ревматических пороков сердца нужно решить три основных вопроса: топический диагноз, т. е. определение вида и степени порока; определение степени ревматического процесса; определение степени недостаточности кровообращения как в большом, так и в малом кругу.

Показанием к операции митральной комиссуротомии служит выраженное сужение левого предсердно-желудочкового отверстия независимо от того, имеется только стеноз или стеноз превалирует в клинической картине сложного митрального порока.

Операция производится в неактивной фазе ревматического процесса. Показанием к операции является нарушение кровообращения I-II А степени. При нарушении кровообращения II Б степени как ближайший, так и отдаленный послеоперационный период протекает более тяжело.

Как известно, при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия наряду с нарушениями гемодинамики в большом кругу наблюдается нарушение кровообращения в малом кругу, что не всегда проявляется параллельно. Исходя из этого, для более объективной оценки функциональных возможностей больного, подлежащего митральной комиссуротомии, важно учитывать не только степень сужения левого предсердно-желудочкового отверстия («первый барьер»), но и изменения со стороны системы легочной артерии («второй барьер»). Как известно, в образовании второго барьера принимают участие морфологический и функциональный компоненты. Преобладание функционального компонента является показанием к оперативному вмешательству, так как вслед за эффективным расширением левого предсердно-желудочкового отверстия полностью восстанавливается кардиодинамика.

Противопоказанием к митральной комиссуротомии является: умеренное сужение (больше 2 см) левого предсердно-желудочкового отверстия; активный ревматический процесс; нарушение кровообращения III степени (дистрофической стадии); преобладание морфологического компонента в образовании второго барьера; тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

При недостаточности митрального и аортальных клапанов показания и противопоказания к операции (коррекции порока) в основном те же.

Проф. Г.И. Бурчинский

«Лечение при пороках сердца, показания и противопоказания к хирургическому лечению» — статья из раздела Кардиология

Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.

Лечение СН по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.

— Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма.

— Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.

— Профилактика инфекционного эндокардита по обшим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.

— Коррекция пороков сердца ‒ хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца

при приобретенных пороках:

Реконструктивные клапаносохраняющие:

— открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннулопластика).

— баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.

Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Виды протезовклапанов

2. Биологические (тканевые).

3. Аллобиопротезы (от человека).

4. Ксенобиопротезы (от животных).

Биопротезы по источнику ткани:

• клапанные ксеногенные (из свиного аортального клапана),

• твердая мозговая оболочка, аллогенные.

Показания к оперативному лечению

При приобретенных пороках сердца

Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

1 аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок ‒ хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана

2 отсутствие митральной регургитации

3 отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана

4 отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)

5 отсутствие комиссуротомии в анамнезе

6 наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции

7 иные клапанные пораженияи ИБС не являются противопоказанием

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

1 преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности

2 выраженный кальциноз митрального клапана

3 сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью

4 недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК)

5 инфекционный эндокардит

6 текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса

Показания к протезированию митрального клапана:

1 выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ

2 сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3 легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4 значительные изменения состороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

Митральная недостаточность

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1 пластика хорд; сохраненные хордымитрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2 увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

Показания к операции при митральной недостаточности:

1 ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

2 Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3 НКIII ‒ IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% ‒ при оперативном)

4 НК I ‒ II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5 Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Операция не показана

НК I ‒ II ФК, незначительное увеличение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ ‒ консервативное лечение

Показания к операции при аортальном стенозе:

1 наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) ‒ показание к ургентному хирургическому вмешательству

2 выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3 отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4 отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см 2 , значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана ‒ имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Таким образом основными показаниями являются:

* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана 2 ), проявляющийся клинически;

* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ ‒ 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

Операция не показана

1 возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность кровообращения, сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания)

2 пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. ‒ нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%)

3 градиент давления 25 ‒ 75 мм рт. ст. ‒ также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима

1 возраст старше 45 лет

2 возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

3 семейная предрасположенность к атеросклерозу

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.