Противопоказания для внутривенных катетеров

• Не туннельные: для кратковременного использования; в целом срок службы не туннельного катетера составляет от пяти до семи дней, после этого его следует заменить или удалить, хотя центральные венозные катетеры должны всегда использоваться в течение короткого срока, и должны быть удалены, если у пациента развиваются признаки инфекции
• Кожные туннельные: для продолжительного использования до 30 дней.

Местом для установки может быть:

• Шея (внутренняя яремная вена)
• Грудная клетка (подключичная вена)
• Паховая область (бедренная вена).

Режим установки включает:

• технику по Сельдингеру, чрескожный, центральный доступ
• технику по Сельдингеру, чрескожный периферический доступ
• оперативную технику, туннельную (для частого доступа)
• оперативную технику с полной имплантацией (создание порта) (для продолжительного редкого доступа).

Эти рекомендации, в частности, сфокусированы на технике установки центрального венозного катетера по Сельдингеру под контролем УЗИ в правую внутреннюю яремную вену.

Ультразвуковой контроль

Все центральные венозные катетеры должны устанавливаться под 2D ультразвуковым контролем, если это возможно. Последнее руководство NICE рекомендует следующее:

• 2D ультразвуковой контроль является преимущественным методом контроля при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену у взрослых и детей в отдельных ситуациях
• Использование 2D ультразвукового контроля следует рассматривать в различных клинических обстоятельствах, когда необходима катетеризация центральной вены, как в отдельных, так и в неотложных ситуациях
• Всем специалистам, которые привлекаются к установке центрального венозного катетера под 2D ультразвуковым контролем, нужно пройти обучение для достижения компетенций необходимого уровня.

Показания к установке центрального венозного катетера

• Мониторинг центрального венозного давления
• Плохой периферический венозный доступ или когда существует потребность в проведении повторной флеботомии
• Продолжительная внутривенная химиотерапия и/или использование тотального парентерального питания, или повторное введение продуктов переработки крови
• Для доставки препаратов, которые нельзя вводить через периферические вены, например, венозных склерозантов
• Для множественных, непрерывных или несовместимых инфузий

Противопоказания к установке центрального венозного катетера

Абсолютные противопоказания

• Инфекции кожи в предполагаемом месте установки
• Анатомическая обструкция (тромбозы, анатомические вариации, стенозы)
• Синдром верхней полой вены

Относительные противопоказания

• Коагулопатии: считается общепринятым, что количество тромбоцитов должно быть выше 50 x 109/л до установки центрального венозного катетера и МНО ниже 1.5
• Системные инфекции
• Наличие стимулирующих проводов или постоянных катетеров в месте установки
• Вспомогательное устройство правого желудочка
• Ипсилатеральный пневмо/гемоторакс

Анатомия

Использование ультразвука помогает обеспечить прямую визуализацию внутренней яремной вены на шее и ее расположение относительно общей сонной артерии и других структур.Понимание анатомии шеи имеет ключевое значение, включая радиологические характеристики сосудов шеи в разных условиях и в разных позициях.

Внутренняя яремная вена выходит из основания черепа медиальнее сосцевидного отростка. Она идет прямо вниз, залегая под грудино-ключично-сосцевидной мышцей на большем протяжении, к медиальному концу ключицы и грудино-ключичному сочленению.

Общая сонная артерия расположена рядом с внутренней яремной веной в каротидной оболочке, проходящей медиально и позади вены.

В нижней части шеи две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют две стороны треугольника, основание которого образовано медиальным концом ключицы. Внутренняя яремная вена имеет тенденцию лежать внутри этого треугольника, при этом общая сонная артерия на этом уровне обычно располагается более медиально.

Ультразвуковая картина

Форма сосуда

Поперечное сечение общей сонной артерии выглядит округлым с толстой стенкой, внутренняя яремная вена имеет больший диаметр, овальную форму и тонкую стенку.

Сжимаемость сосудов

В режиме реального времени, под прямым визуальным контролем с помощью ультразвукового датчика внутренняя яремная вена легко сжимается при внешнем давлении. Давление можно произвести, используя датчик ультразвука, или, используя палец. Общая сонная артерия при сравнении выглядит относительно жесткой.

Пульсация сосуда

Определяется видимая пульсация общей сонной артерии при ультразвуковом исследовании, чего не наблюдается у внутренней яремной вены.

Растяжимость сосуда

Когда пациент занимает положение с небольшим наклоном головы вниз, внутренняя яремная вена будет растягиваться более легко, а маневр Вальсальвы увеличит венозное давление и расширит вену, но не артерию. Это особенно полезно, когда у пациента гиповолемия или у него низкое центральное венозное давление, при этом внутренняя яремная вена может визуализироваться с трудом в нейтральном положении.

Осложнения

• Технические неудачи и отказ оборудования: повторите попытку с помощью ассистента, возможно с другой стороны
• Кровотечение и формирование гематомы: для остановки кровотечения потребуется прямое давление, особенно, если произошла случайная прямая пункция артерии
• Канюляция артерии : извлеките иглу/проводник/катетер как только определите положение и прижмите сосуд для остановки кровотечения и уменьшения размера гематомы
• Неправильное положение катетера : или краниально, или за пределами вены. Как можно скорее удалите катетер, как только определили его положение. Если катетер располагается в правом желудочке, уберите его на 5 см или более и повторите рентгенографию ОГК
• Воздушная эмболия вены: минимизируйте риск всасывания воздуха в вену за счет отрицательного внутригрудного давления с помощью наклона головы и тщательного соблюдения техники установки катетера
• Венозный тромбоз: риск венозного тромбоза высок при установке катетера в подключичную или бедренную вену
• Сердечные аритмии: извлечение проводника или катетера должно остановить аритмию, которая связана с раздражением желудочка. Пациентам нужно обеспечить мониторинг сердца во время процедуры; это предупредит оператора о развитии сердечной аритмии или экстрасистолии, которая может быть предвестником развивающейся аритмии, оба состояния требуют извлечения проводника. Если после извлечения проводника или катетера аритмия не прекращается, необходимо выполнить стандартный протокол расширенного жизнеобеспечения (ALS)
• Тампонада сердца: может потребовать перикардиоцентеза или хирургического вмешательства
• Расслоение сонной артерии: немедленно пригласите сосудистых хирургов
• Потеря проводника: может потребоваться помощь интервенционного рентгенолога или сосудистого хирурга
• Сепсис, связанный с центральным венозным катетером: серьезное и потенциально предотвратимое состояние. Строго соблюдайте требования стерильности при выполнении процедуры и местные протоколы инфекционного контроля
• Повреждение легких: гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс; этот, как правило, не наблюдается при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену, за исключением ситуаций, когда место введения катетера на шее располагается очень низко.

Подготовка

Перед тем, как проводить установку центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем, вы должны пройти обучение под руководством более опытного коллеги для того, чтобы достичь необходимого уровня компетентности.

Лабораторные исследования

Вы должны изучить последние результаты анализа крови пациента перед началом процедуры. Особенно важно запросить коагулограмму, включая количество тромбоцитов.

Оборудование

Вы должны заранее знать функции ультразвукового сканера; доступно большое количество ультразвуковых приборов. Убедитесь, что источник питания находится в рабочем состоянии.

Будьте внимательны при размещении оборудования на стерильной поверхности.

Минимальный перечень оборудования включает:

• Ультразвуковой прибор со стерильной крышкой датчика и стерильным гелем для датчика
• ЦВК-пакет, содержащий центральный венозный катетер (ЦВК) и винтовые колпачки, проводник, интродьюсер, скальпель, иглу для канюли и шприц
• Антисептик в устройстве галипот плюс тампоны для подготовки кожи или предварительно упакованное устройство для подготовки кожи
• Стерильные перчатки, стерильный халат и защитные очки для глаз
• Местная анестезия (например 1% или 2% раствором лидокаина) с помощью шприца с голубой иглой 23G и оранжевой иглой 25G
• Пористая стерильная салфетка или окклюзионная прозрачная салфетка
• Дополнительные 10 мл шприцы с гепарином или 0.9% физиологическим раствором для промывания
• Шовный и окклюзионный материал
• Контейнер для использованных острых инструментов.

Пошаговая инструкция постановки центрального венозного катетора

Шаг 1: Мытье

• Выполните полноценную хирургическую обработку рук и наденьте стерильные перчатки и халат, и защитные очки.

Шаг 2: Подготовка

• Подготовьте все необходимое оборудование на стерильной поверхности
• Подготовьте катетер путем промывания всех трех портов катетера 0,9% физиологическим раствором или гепарином. Убедитесь, что в оборудовании нет пузырьков воздуха, так как это может увеличить риск развития воздушной эмболии
• На катетере три отверстия: удалите колпачок с дистального отверстия, так как через него будет проходить проводник. Как правило, на дистальном конце есть слово — «дистальный» на этикетке, наклеенной на него, и это самое маленькое отверстие среди трех
• Положение пациента — лежа на спине на каталке со слегка наклоненной вперед и повернутой влево головой
• Обработайте кожу в области правой половины шеи пациента с помощью антисептического раствора, убедившись, что вы захватили участок от угла нижней челюсти до ключицы
• Положите около пациента салфетку с отверстием, располагающимся посередине правой половины шеи

Шаг 3: Сканирование

• Ассистент должен нанести стерильный гель на стерильную головку датчика, перед тем, как опустить соединительный шнур датчика в защитный чехол
• Оператор должен затем распределить чехол по кабелю и зафиксировать чехол около головки датчика
• Небольшое количество стерильного геля распределите по шее пациента и выполните сканирование в поперечной плоскости приблизительно на уровне вершины треугольника, стороны которого образуют две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы
• Идентифицируйте большую внутреннюю яремную вену и отдифференцируйте ее от общей сонной артерии, обращая внимание на признаки, описанные выше (например, вид сосуда, его сжимаемость, пульсация и растяжимость)
• Продолжая сканировать левой рукой, определите позицию для введения иглы, нажимая прямо на вену пальцем правой руки

Шаг 4: Местная инфильтрационная анестезия

• Проведите инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки местным анестетиком в этой точке; путем аспирации убедитесь, что вы не попали в сосуд и не ввели туда анестетик

Клинический совет. Если в этот момент вы подозреваете, что игла может находиться в артерии, а не в вене, один из способов определить, правильно ли она расположена — взять образец крови для анализа газов крови, чтобы убедиться, что образец содержит газы венозной крови, а не артериальной.

Шаг 5: Введите проводник через канюляционную иглу

• Удерживая зонд неподвижно, хорошо визуализировав вены, аккуратно введите иглу канюли через анестезированный участок кожи, непосредственно рядом с датчиком, под углом примерно 60 градусов, скосом, обращенным вверх, и, кончиком иглы, направленным к ногам пациента
• Следите за движением иглы через мягкие ткани на экране, при этом видно, как эти ткани деформируются и их изображение искажается по мере продвижения иглы к вене; кончик иглы может вообще четко не визуализироваться
• При попадании кончика иглы в вену, возникает ощущение мягкого «провала», продвиньте иглу горизонтально на 1-2 см и аспирируйте кровь, чтобы убедиться в правильном положении иглы
• Как только вы определили, что игла правильно установлена, поместите датчик на стерильную поверхность и, удерживая иглу в нужном положении левой рукой, отсоедините шприц правой рукой. Существует вероятность попадания воздуха, поэтому выполните окклюзию иглы большим пальцем левой руки
• Вставьте проводник в ступицу иглы
• Аккуратно продвиньте проводник в вену на 10-15 см большим пальцем
• Удерживая проводник в нужном положении, снимите заглушку с конца оставшейся части проводника; наблюдайте за сердечным монитором, который будет указывать наличие экстрасистол при раздражении желудочка направляющей струной. Выдвиньте назад проводник на несколько сантиметров и продолжайте процедуру

Шаг 6: Подтвердите правильность положения проводника

• Просканируйте шею в поперечной плоскости для визуализации проводника в правильном положении, который должен идти внутри яремной вены вниз по шее по направлению к грудной клетке

Шаг 7: Расширение и проведение катетера по проводнику

• Удерживая проводник, извлеките иглу и снимите ее с проводника
• Сделайте небольшой надрез на коже в точке входа проводника с помощью скальпеля
• Вставьте интродьюсер по направляющей струне и расширьте надрез на коже настолько, чтобы через него смог пройти катетер
• Прочно удерживайте проводник и удалите интродьюсер
• Проведите по струне в вену приготовленный центральный венозный катетер и продвиньте его на необходимую глубину; расстояние от кожи в 15 см является рекомендованным для взрослого человека среднего роста, соответственно для детей и худощавых людей это расстояние должно быть меньше. Очень важно учитывать рост пациента и быть уверенным, что вы не использовали слишком длинный катетер, так как это может являться риском развития серьезных осложнений, таких как тампонада сердца, перфорация сердца и аритмии, такие как желудочковая тахикардия, вызванная раздражением эндокарда.
• Удерживайте катетер в этой позиции и удалите проводник

Шаг 8: Закрепление на месте и промывание каждого порта

• Наденьте колпачок на открытый центральный порт
• Центральный венозный катетер обычно закрепляется на месте с помощью прочного шелка. Если возможно, используйте закрепляющие устройства вместо наложения швов. Если вы накладываете швы, убедитесь, что вы не прошили вену.
• Наложите окклюзионную повязку вокруг места введения катетера и выполните рентгенологическое исследование ОГК для подтверждения положения кончика катетера
• Осторожно утилизируйте острые предметы
• Аспирируйте и промойте каждый порт с помощью 5 мл раствора гепарина натрия или 0,9% физиологического раствора для профилактики образования тромбов в пределах канала

Ведение пациента после процедуры

После установки центрального венозного катетера следует убедиться в правильности его положения перед использованием для каких-либо целей. Важно учитывать, что неправильное положение может повысить риск развития тампонады сердца и тромбоза. До сих пор дискутируется вопрос о том, в каком месте должен располагаться кончик центрального венозного катетера, так как любая позиция не может быть полностью безопасной.

Положение кончика катетера в правом предсердии (внутрисердечное расположение) несет риск развития тампонады сердца, поэтому его следует избегать, так же как и расположение в верхней или нижней части верхней полой вены небезопасно из-за риска развития тромбоза. Однако, правильной считается установка кончика катетера в нижней части верхней полой вены, но это не везде принято. Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоза, такими как рак, требуется иное положение центрального венозного катетера (например, более низкое). На практике, решение принимается коллегиально.

Вы должны определить положение центрального венозного катетера с помощью прямой рентгенографии ОГК. Рентгенография органов грудной клетки является обязательной после установки центрального венозного катетера, как для подтверждения положения его кончика, так и для проверки на наличие таких осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс.

При рентгенографии ОГК видно, как катетер идет вниз по правой половине шеи в средостение, достигая своим кончиком киль бифуркации трахеи. Киль — это рентгенологическая метка, ниже которой кончик закрывается перикардом и может быть расположен в полости перикарда. Таким образом, кончик катетера должен в идеале лежать на уровне или над килем. Если катетер находится слишком глубоко, фиксирующий шов необходимо удалить, а катетер немного выдвинуть назад, прежде чем снова его фиксировать. Важно повторить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить положение катетера. Однако, если катетер расположен слишком высоко (т.е. недостаточно глубоко), не рекомендуется продвигать катетер в глубину, так как вы рискуете занести бактерии в кровоток. При необходимости лучше установить новый катетер.

Убедитесь, что пациента постоянно наблюдают на предмет развития осложнений. При первых же признаках сепсиса, связанного с центральным венозным катетером, следует немедленно обратиться к местным клиническим рекомендациям в целях удаления катетера, направления материала на бактериологическое исследование для выделения культуры микроорганизма и начала антибактериальной терапии.

Если центральный венозный катетер используется для измерения ЦВД, катетер должен быть правильно подключен к трансдьюсеру, верно откалиброван для получения правильных результатов. Попросите помощи, если вы не знакомы с работой этого оборудования.