Эфирный наркоз показания противопоказания стадии контроль глубины наркоза
Для проведения ингаляционного наркоза используют летучие (те что испаряются) и газообразные наркотические средства.
А. Летучие наркотические вещества.
Эфир— прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется. Его выпускают во флаконах оранжевого цвета по 100 мл. Хранят в защищенном от света месте, подальше от огня. При использовании эфира сон наступает через 10-20 мин и продолжается 30-40 мин после прекращения ингаляции. Эфир является препаратом, который вызывает угнетение деятельности нервных клеток, продолговатого мозга, печени, почек. Для проверки чистоты эфира используют различные пробы:
1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха;
2) после испарения из стекла не должно быть осадка;
3) лакмусовая бумага не должен синеть (не дает кислой реакции)
4) при смешивании 10 мл эфира с 1 мл 10% йодида калия и экспозиции в течение 1 ч не должно быть окраску.
Хлороформ — прозрачная летучее жидкость, разлагается под действием света. Его выпускают во флаконах с оранжевого стекла по 50 мл и хранят в прохладном темном месте. По механизму действия хлороформ гораздо сильнее эфира. Препарат токсичен, выводится из организма почками. Для проведения проверки чистоты применяют следующие пробы:
1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха;
2) смоченный лакмусовая бумага не должен краснеть.
Фторотан — прозрачная жидкость с приятным запахом. Не горит и не взрывается. Гораздо сильнее эфир, но и более токсичный. Через 1-2 мин от начала наркоза больной теряет сознание, а хирургическая стадия наступает через 3-5 мин и сопровождается расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. Его часто применяют в смеси с закисью азота при оперативных вмешательствах на легких, органах брюшной полости.
Пентран — прозрачная жидкость с фруктовым запахом, не занимается и не взрывается. Имеет свойство проникать в резиновые изделия наркозных аппаратов с последующей диффузией, а потому его подачу следует прекращать за 10-20 мин до конца операции. По своему действию гораздо сильнее, чем эфир или хлороформ. Пентран выпускают по 50 мл и хранят в темном оранжевой герметичном сосуде.
Трихлорэтилен — наркотическая прозрачная летучее жидкость со своеобразным запахом. Его хранят в бутылочках в прохладном затемненном месте. Имеет выраженную анальгезирующее наркотическое воздействие. Его используют в основном при кратковременных операциях, в стоматологической и акушерской практике.
Етран — по своему действию подобен фторотан. Обеспечивает быструю индукцию в наркоз без выраженного возбуждения. Может сочетаться с внутривенными анестетиками, закисью азота. Выпускают и хранят в темных стеклянных сосудах по 50 мл
Закись азота — веселящий газ, без запаха, не взрывается, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота — инертный газ, в организме не вступает в химические реакции и выделяется легкими в неизмененном состоянии. Для наркоза используют в сочетании с кислородом в соотношении 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 — 70-80% закиси азота и 20-30% кислорода). Без кислорода закись азота токсичен. Уменьшение объема кислорода в смеси менее 20% недопустимо.
Следует помнить, что ни в коем случае нельзя исключать одновременно закись азота и кислород. Это может привести гипоксию из-за быстрого выделения закиси азота из крови в легкие и затруднения диффузии кислорода.
Циклопропан — огнеопасный газ. Может взрываться. Применяют с кислородом и в комбинациях с закисью азота, эфиром. Наркозное действие наступает быстро. Не имеет токсического влияния на печень, почки, сердечно-сосудистую систему. Желательно применять при травматическом шоке в связи с положительным влиянием на гемодинамику.
Изофлуран — новый галогеносодержащий общий анестетик. Изофлуран не раздражает слизистую дыхательных путей и не повышает секреции слоних и бронхиальных желез. Хирургическая стадия наркоза характеризуется снижением глоточного и гортанно рефлекса и значительным расслаблением скелетных мышц. Его используют для моноанестезии и комбинированного обезболивания
Основной целью ингаляционного наркоза является обеспечение не только надежной анестезии, выключения сознания, но и оптимальное расслабление мускулатуры (релаксация). Расслабление мускулатуры осуществляется посредством мышечных релаксантов (миорелаксантов).
Миорелаксанты (курареподобных препараты). Мышечные релаксанты обладают способностью блокировать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной и дыхательной мускулатуры.
По типу действия их разделяют на:
а) деполяризационные препараты, которые вызывают расслабление мускулатуры за счет деполяризации конечной пластины нервно-мышечного синапса, подобно действия избыточного количества ацетилхолина, что приводит к нарушению проведения возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро разлагаются и вызывают кратковременный эффект. Наиболее распространенными препаратами являются дитилин и листенон.
б) недеполяризационные.. Эти препараты блокируют взаимодействие ацетилхолина с конечными пластинками нервно-мышечного синапса, парализуют нервно-мышечную передачу и тем вызывают стойкую релаксацию скелетных мышц. Эти препараты относятся к настоящим курареподобных веществ.
Тубокурарин-хлорид — релаксант длительного действия. Действие начинается через 2-3 мин и продолжается 30-45 мин. Вводят внутривенно из расчета 0,075-0,15 мг / кг массы тела. Антидотом является прозерина.
Ардуан — белый кристаллический порошок в ампулах по 4 мг — используют при различных хирургических вмешательствах из расчета 0,04-0,06 мг / кг, в этих дозах вызывает через 2-3 мин полную релаксацию продолжительностью до 50 мин. Остаточнае действие ардуана снимается прозерином.
в) препараты смешанного действия — могут вызвать антидеполяризационное и деполяризацийнное действие.
5.Интубационный наркоз или эндотрахеальный
применяется чаще других, в основном при длительных полостных операциях, а также при операциях на органах шеи.
Преимуществами ЭТН перед другими является:
-Четкое дозирование наркотические вещества.
-Надежная проходимость верхних дыхательных путей.
-Аспирация практически исключена.
Техника интубации трахеи:
Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.
1). Производят максимальное разгибание головы пациента. Нижнюю челюсть выводят вперед.
2). В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.
3). Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею вводится интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое – нарушит герметичность.
4). После этого необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими. При слишком глубокой интубации трубка может попасть в более толстый правый бронх. В этом случае дыхание слева будет ослаблено. В случае упора трубки в бифуркацию трахеи дыхательных шумов не будет нигде. В случае попадания трубки в желудок на фоне отсутствия дыхательных шумов начинается раздуваться эпигастрий.
В последнее время все чаще применяют ларингеальную маску. Это специальная трубка с приспособлением для подведения дыхательной смеси к входу в гортань. Основным преимуществом ее является простота использования.
6. Эфирный наркоз(показания, противопоказания, стадии, контроль глубины наркоза)
В медицине используют различные анестезии при хирургическом вмешательстве, в том числе эфир для наркоза. Диэтиловый эфир – жидкость для наркозной ингаляции или местного применения.
Показания и противопоказания для применения эфира
Применяют при различных операциях в общей хирургии, урологии, травматологии, проктологии, гинекологии и других видах хирургической помощи. Однако его применение ограничено в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, а также при других оперативных вмешательствах, где планируется применение электрического инструмента (из-за взрывоопасности).
С осторожностью применяют эфир для наркоза стабилизированный у беременных и кормящих женщин (нет достоверных данных о влиянии вещества на плод, а также не изучена степень проникновения препарата в грудное молоко).
Противопоказан эфирный наркоз у пациентов с серьезной патологией легких, а также сердечно-сосудистой системы, не желателен у пациентов с сахарным диабетом и метаболическими нарушениями.
В течении эфирного наркоза различают четыре стадии
I стадия — стадия аналгезии.
Продолжается обычно 3-8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).
В стадии аналгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954):
-первая фаза — начало усыпления, когда еще нет полной аналгезии и амнезии;
— вторая фаза — фаза полной аналгезии и частичной амнезии;
-третья фаза — фаза полной аналгезии и амнезии.
II стадия — стадия возбуждения. Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорковых структур.
III стадия-стадия наркозного сна (хирургическая). Наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех рефлексов.
В хирургической стадии выделяют 4 уровня.
1.Первый уровень хирургической стадии (III1) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление — на исходном уровне.
2.Второй уровень хирургической стадии (III2) —уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.
3.Третий уровень хирургической стадии (III3) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.
Во время проведения наркоза анестезиолог постоянно контролирует следующие параметры:
1). Каждые 10-15 минут измеряют АД и частоту пульса. Желательно контролировать и ЦВД.
2). У лиц с заболеваниями сердца проводят мониторинг ЭКГ.
3). Контролируют параметры ИВЛ (дыхательный объем, минутный объем дыхания и т.д.), а также парциальное напряжение кислорода и углекислого газа во вдыхаемом, выдыхаемом воздухе и в крови.
4). Контролируют показатели кислотно-щелочного состояния.
5). Каждые 15-20 минут анестезиолог проводит аускультацию легких (для контроля за положением интубационной трубки), а также проверяет проходимость трубки специальным катетером. При нарушении герметичности прилегания трубки к трахее (в результате расслабления мышц трахеи) необходимо подкачать воздуха в манжетку.
Наркоз закисью азота.
Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного.
Степень обезболивающего действия закиси азота в пересчете на обезболивающий эффект морфина следующая:
•20% закиси азота и 80% кислорода — 16 мг морфина
•50-60% закиси азота и 50-40% кислорода — 40-50 мг (т.е. 25 мл 10% раствора) морфина
•80% закиси азота в 20% кислорода — 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора) морфина
Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое насыщение больного;
боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналгезии.
Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимости в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на 3-6-й минуте. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функциональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной астме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией.
Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов. Количество закиси азота в баллоне определяется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению газа в баллоне. В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить несколько литров газа в атмосферу.
В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота:
1.вдыхания чистой закиси азота до момента утраты сознания с последующим подключением кислорода;
2.подача газонаркотической смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений.
При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислородом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналгезия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически крепкие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение. В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повышаются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо создать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведение любых манипуляций, требующих контакта с больным.
При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, частота дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентрации закиси азота аналгезия усиливается но может наступить утрата сознания — наркоз, которому предшествует стадия возбуждения чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.
Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анестезии возможно наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно наступает гипоксия
8.Премедикация. Лекарственные препараты для премедикации, принцип их действия.
— это введение лекарственных средств перед операцией с целью снижения вероятности интраоперационных и после операционных осложнений.
Задачи премедикации:
1). Снижение эмоционального возбуждения, чувства страха перед операцией. Используются снотворные средства (фенобарбитал) и транквилизаторы (диазепан, феназепам).
2). Стабилизация вегетативной нервной системы. Используются нейролептики (аминазин, дроперидол).
3). Профилактика аллергических реакций. Используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).
4). Уменьшение секреции желез. Используются холинолитики (атропин, метацин).
5). Усиление действия анестетиков. Используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил).
Предложено множество схем премедикации.
Схема премедикации перед экстренной операцией:
Промедол 2% — 1 мл в/м.
Атропин – 0,01 мг/кг п/к.
Димедрол 1% — 1-2 мл в/м или (по показаниям) дроперидол.
Схема премедикации перед плановой операцией:
1). Накануне вечером, перед сном – снотворное (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).
2). Утром, за 2-3 часа до операции – нейролептик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).
3). За 30 минут до операции:
Промедол 2% — 1 мл в/м.
Атропин – 0,01 мг/кг п/к.
Димедрол 1% — 1-2 мл в/м.
При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий наркозапредложена Гведелом в 1937 году.
Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).
Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).
Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.
1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.
2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.
3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.
4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.
Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.
В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.
Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.
Осложнения общей анестезии
К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксии, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.
Гиповентиляция может быть обусловлена следующими причинами:
1. Угнетением дыхательного центра (все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр).
2. Миорелаксацией дыхательных мышц (все общие анестетики в той или иной степени обладают миорелаксирующей активностью).
3. Нарушением проходимости дыхательных путей (западение языка, попадание инородных тел и жидкости в дыхательные пути).
Вовремя недиагностированная гиповентиляция приведет к гипоксии и в течение 2-5 мин закончится смертью больного. Гиповентиляция заключается в уменьшении минутного объема дыхания (как за счет уменьшения дыхательного объема, так за счет и частоты дыхательных движений) и клинически проявляется нарастающей тахикардией, гипертензией, изменением цвета видимых слизистых оболочек и кожи (нарастающий цианоз). Необходимо немедленно проверить и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поставить воздуховод, решить вопрос об интубации трахеи). Если мероприятия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей не нормализовали состояние больного, тогда немедленное проведение искусственной вентиляции легких любым способом.
Рвота – акт активный, рефлекторный. В акте рвоты участвуют: гладкая мускулатура ЖКТ, скелетная мускулатура, диафрагма. Рвота может привести к кашлю (защитная реакция), ларинго- и бронхиолоспазму, попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути, что в конечном итоге приведет к гипоксии. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра (в результате уменьшения мозгового кровотока, гипоксии мозга, венозной гипертензии в полости черепа, раздражения вестибулярного аппарата, стрессе, применения наркотических анальгетиков, эфира, фторотана), при наличии содержимого в желудке. Как правило, рвота возникает при проведении масочной общей анестезии на 1-ой и 2-ой стадиях наркоза, на вводном наркозе, а также в раннем постнаркозном периоде во время пробуждения больного. Для предупреждения рвоты рекомендуется:
1.Не принимать пищу и жидкости в течение 6 часов до наркоза;
2.В экстренных случаях (операция по жизненным показаниям) – очищение желудка с помощью желудочного зонда, не допускать скопления жидкости и газов в желудке;
3.Адекватная премедикация с включением в нее нейролептиков, холиноблокатора скополамина;
4.Правильный выбор метода анестезии и используемых общих анестетиков;
5.По возможности воздержаться от применения препаратов группы морфина;
6.Не применять глубокий наркоз и не допускать передозировки общих анестетиков;
7.Не допускать гипоксии и гиперкапнии;
8.Избегать раздражения рецепторов глотки и желудка как перед вводным наркозом, так и при пробуждении больного;
9.Обеспечить аккуратную транспортировку больного в операционную и из операционной.
Регургитация желудочного содержимого – пассивное, без рвотных движений, попадание содержимого ЖКТ в пищевод и ротовую полость. Встречается при повышении внутрижелудочного давления (в норме оно составляет 11-18 см вод ст). Чем больше содержимого в желудке, тем выше внутрижелудочное давление. Может наблюдаться при диафрагмальной грыже, воспалении пищевода, спазме привратника, беременности, вздутии кишечника, внутрибрюшных и забрюшинных опухолях, асците, давлении на переднюю брюшную стенку из вне, хирургической стадии наркоза, применении миорелаксантов, в результате попадания в желудок воздуха или дыхательной смеси. Воздух может попасть в желудок при проведении ИВЛ масочным методом или изо рта в рот, если давление во рту больного составляет свыше 20 см вод ст на вдохе (безопасное давление на вдохе составляет 15-18 см вод ст). Не сопровождается симптоматикой и предвестниками, протекает скрытно. Происходит во время глубокого наркоза и на фоне тотальной миорелаксации, когда рефлексы глотки и гортани резко угнетены и поэтому в большинстве случаев приводит к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Если больной не умирает в первые минуты от механической асфиксии (закупорка дыхательных путей желудочным содержимым) и рефлекторной остановки сердечной деятельности, то у больного разовьется синдром Мендельсона – инфекционно-токсический пульмонит. Тяжесть состояния больного при этом синдроме напрямую зависит от главного повреждающего фактора – соляной кислоты. Чем выше кислотность и количество аспирированного желудочного содержимого, тем выше летальность. Кислое желудочное содержимое вызывает повреждение мерцательного эпителия, повреждает альвеолу, вызывая массивные ожоги дыхательных путей. В результате утолщается альвеолярно-капиллярная мембрана, что приводит к нарушению процесса диффузии газов и гипоксии.
Предупреждение регургитации:
1. Уменьшить внутрижелудочное давление (опорожнить желудок, поставить желудочный зонд, выполнить клизму);
2. Обеспечить правильное положение больного во время вводного наркоза (приподнять головной конец на 20 градусов);
3. Провести блокаду пищевода (зонд-блокатор, прием Селлика- надавить на перстневидный хрящ).
Тактика при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:
1.Очистить содержимое полости рта, глотки, трахеи с помощью электроотсоса;
2.Провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ 100% кислородом;
3.Промыть трахеобронхиальное дерево. Для этого через эндотрахеальную трубку вводят 5-20 мл комнатной температуры физиологический раствор хлорида натрия с последующим его отсасыванием. После введения раствора в трахею продолжают ИВЛ, вибрационный массаж. Промывание проводят через каждые 15 мин;
4.Внутривенное введение глюкокортикостероидов, бронходилататоров, антибиотиков.
Аллергические реакции немедленного типа – анафилаксия. При анафилактических реакциях могут быть поражены респираторная, сердечно-сосудистая и желудочно-кишечная системы, а также кожные покровы. Наиболее частыми симптомами являются: кардиоваскулярный коллапс, ларинго- и бронхиолоспазм, крапивница, ангионевротический отек. Анафилаксия может возникнуть в любой момент в ответ на введение в организм любого вещества, в том числе и общего анестетика.
Тактика при анафилактических реакциях:
1.Прекращение введение антигена, прекращение введения всех анестетиков;
2.Освобождение дыхательных путей больного и оксигенотерапия, решение вопроса об интубации трахеи и ИВЛ;
3.Внутривенное введение адреналина (0,1-2,0 мл);
4.Инфузионная терапия – введение кристаллоидов со скоростью 20 мл/час под контролем показателей периферической гемодинамики;
5.Внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 5-20 мг/кг);
6.Внутривенное введение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин);
7.Внутривенное введение эуфиллина (5 мг/кг в течение 20 мин при стойком бронхоспазме).
Гипотензия –может бытьобусловлена следующими основными механизмами: 1) малым сердечным выбросом за счет гиповолемии, депрессии сократимости миокарда (общие анестетики в той или иной дозе приводят к депрессии миокарда); 2) резким изменением тонуса сосудов (к расширению сосудов приводят все общие анестетики, за исключением кетамина; а также боль); 3) нарушением возбудимости и проводимости миокарда (нарушают возбудимость и проводимость миокарда все общие анестетики в той или иной дозе; гипоксия). Интенсивная терапия при гипотензии должна начинаться немедленно, быть комплексной и включать:
А) устранение этиологического фактора (прекратить или уменьшить подачу общего анестетика, прервать болевую импульсацию, остановить кровотечение, обеспечить адекватный газообмен организма);
Б) увеличить объем циркулирующей крови за счет инфузии кристаллоидов и коллоидов;
В) увеличить сердечный выброс (применение в-адреномиметиков, глюкокортикоидов);
Г) восстановить тонус сосудов (назначить а-адреномиметические препараты);
Д) борьба с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда (с сердечными аритмиями) – антиаритмическая терапия. Антиаритмическая терапия проводится дифференцированно, в зависимости от вида аритмии, и может включать как применение фармакологических препаратов, так и электроимпульсную терапию.
При остановке кровообращения немедленно прекратить подачу общих анестетиков, произвести интубацию трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции 80 % кислородом, закрытый массаж сердца, внутривенно струйно адреналин, атропин, преднизолон, натрия гидрокарбонат, инфузионная терапия кристаллоидами, по показаниям – электроимпульсная терапия.
Эндотрахеальный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз является самым распространенным в мире видом анестезии. Т.к. этот вид обезболивания имеет явные преимущества перед другими видами анестезии. Благодаря этому виду обезболивания стало возможным широко оперировать на органах груди (операции на легких, сердце, пищеводе и т.д.)
Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.