Лечение дексаметазоном при лейкозе побочное действие
Химиотерапия при лейкозе является основной терапевтической методикой, с помощью которой лечение рака крови проходит с высокой результативностью. Метод основывается на введении в организм онкологического больного противоопухолевых препаратов, останавливающих дальнейшее развитие или полностью разрушающих злокачественные клетки. Зачастую химиотерапия становится единственным методом, позволяющим излечить лейкоз и сохранить человеку жизнь.
Химиотерапия при лейкозе, в чем заключается проведение химиолечения, польза и вред процедуры
Интенсивная высокодозная химиотерапия – основополагающая методика, применяемая для лечения всех разновидностей рака крови.
Основные особенности химии при лейкозе заключаются в следующем:
- Чаще всего химиотерапия при лейкемии назначается в виде полихимиотерапии, при которой в кровяное русло одновременно поступают нескольких разновидностей цитостатических препаратов.
- При лейкозе острой формы проведение курсов такой химиотерапии допустимо только в стационарных условиях, а при хроническом недуге возможно амбулаторное лечение с регулярным забором крови для проверочного анализа.
Основная польза химиотерапии заключается в том, что благодаря адекватно проведённым курсам значительно уменьшается объём опухоли кроветворных органов, поэтому их назначают перед тем, как будет проводиться трансплантация костного мозга. Не следует забывать и о том, что такое лечение способно нанести существенный вред здоровью пациента. Но развития опасных последствий можно избежать, если во время проведения процедур неукоснительно выполнять все рекомендации химиотерапевта и гематоонколога.
Виды терапии противоопухолевыми препаратами
Химиотерапия при лейкозе проводится посредством применения одного из нескольких способов:
- Пероральное употребление противоопухолевых средств. Этот метод предусматривает употребление противоопухолевых лекарств в домашних условиях, и назначается, в основном, при хронических формах лейкемии.
- Внутривенное введение препаратов. Процедуру проводят амбулаторно или в условиях стационара.
- Интратекальная химиотерапия. Применяется в случае выявления мутировавших клеток в спинномозговой жидкости. Такая химиотерапия при раке крови проводится с помощью инъекций в позвоночный столб.
- Через специальный катетер. В шейную или грудную артерию вводят специальную пластиковую трубку, которая остаётся там до конца лечения. Через неё осуществляется регулярное поступление лекарственных средств в кровоток, что снижает травмирование вен частыми проколами.
- С помощью резервуара Оммайя. Это специфический катетер, вводимый под кожу головы на весь период лечения. Используют его в основном для терапии маленьких пациентов с лейкозом.
Выбор способа химиотерапии, с помощью которого будет проводиться лечение лейкоза у конкретного пациента, является прерогативой специалиста. Врач, исходя из полученных результатов диагностических исследований, характеризующих онкоопухоль крови, подбирает препараты, способные помочь больному, способ их введения, разовую дозу, схему и курс терапии.
Показания к проведению химиотерапии
Несмотря на то, что химиотерапия при лейкозе является основным методом лечения, её проведение требуется не всегда. Причём даже постановка диагноза не всегда служит показанием для начала курсов химиотерапии, т. к. лейкоз в самом начале своего развития не требует проведения каких-либо терапевтических мероприятий.
Лечение лейкоза противоопухолевыми препаратами показано в следующих случаях:
- перед трансплантацией костного мозга.
- если у пациента развивается выраженный синдром опухолевой интоксикации (жар, резкое похудение, ночная потливость, обильная рвота).
- произошло полное поражение гемопоэтических клеток костного мозга, о чём свидетельствуют выраженные признаки аутоиммунной анемии, лейкоцитоза или тромбоцитопении и отсутствие ответа на приём глюкокортикостероидов.
Риски химиотерапии при раке крови
Химиотерапия при лейкозе – основное лечение, применяемое для остановки развития и последующего уничтожения малигнизировавших гемоцитобластов. Противоопухолевая терапия лейкоза с помощью цитостатических препаратов показывает высокую эффективность. Её постоянно применяют в гематоонкологии несмотря на огромные риски, которые она несёт здоровью, а в некоторых случаях и жизни пациентов, т. к. альтернативы химии в настоящее время не существует. Самым серьёзным риском химиотерапии является уничтожение цитостатиками не только мутировавших бластов, но и полностью здоровых, нормально функционирующих кровяных телец.
Следствием этого патологического явления, которым всегда сопровождается химиотерапия, становится появление следующего ряда рисков, угрожающих здоровью человека:
- наличие в кровеносных сосудах большого количества тромбов, способных в любой момент оторваться и спровоцировать летальный исход;
- развитие из-за потери лейкоцитарной защиты любых опасных для жизни инфекционных поражений (менингококковая инфекция, туберкулёз, инфекционная диарея, СПИД и др.);
- появление опасных, зачастую фатальных, геморрагических осложнений, среди которых самым жизнеугрожающим считается прорывное внутреннее кровотечение, не поддающееся остановке.
Химиолечение лейкозов в зависимости от стадии онкопроцесса
Лечение химиотерапией острого лейкоза имеет непосредственную связь с этапом развития опасного заболевания:
- Начальный этап. На этой стадии приём химиотерапевтических препаратов считается нерациональным, т. к. отсутствуют научные данные о пользе такого лечения – прогноз жизни остаётся одинаковым, как при проведении химии, так и в её отсутствие.
- Развёрнутая стадия. Пациентам назначаются основные курсы химии, позволяющие нормализовать его состояние и перевести заболевание в стадию длительной ремиссии или достигнуть его полного выздоровления.
- Терминальная стадия. При переходе заболевания в заключительный этап своего развития выздоровление пациента становится недостижимым, поэтому онкобольным с последней, неизлечимой стадией рака крови назначается только паллиативная химиотерапия, при лейкозе, как и при других онкозаболеваниях, её основной целью является купирование мучительной симптоматики и восстановление качества последних месяцев жизни человека.
Лечение химиотерапией хронического лейкоза проводят после перехода его в стадию бластного криза. Оптимальный курс химии, позволяющий достигнуть трёхлетней ремиссии на этой стадии заболевания, продолжается 2 месяца.
Осложнения, последствия и побочные эффекты химиотерапии при лейкозе
Противоопухолевое лечение высокими дозами химиопрепаратов, применяемое для разрушения малигнизировавших гемопоэтических клеток, не проходит для пациента бесследно. Любая химиотерапия при лейкозе сопровождается рядом осложнений и побочных эффектов, провоцируемых разрушающим воздействием противораковых препаратов на обладающие способностью к быстрому делению клетки организма:
- Здоровые элементы крови. Угнетение цитостатическими препаратами нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов приводит к возникновению таких опасных осложнений, как лейкопения, тромбоцитопения и анемия, способных не только ухудшить качество жизни, но и привести к несвоевременной смерти.
- Клеточные элементы, составляющие структуру слизистой пищеварительного тракта. Воздействие на эти клетки цитостатических препаратов провоцирует появление на губах и в ротовой полости множественных язвочек, а также нарушения аппетита, постоянную тошноту, перемежающуюся рвотными позывами и не проходящую диарею.
- Волосяные луковицы. Разрушение этих клеток способно привести к полной потере волос, правда, после того, как будет закончен курс медикаментозного лечения, волосяные луковицы начинают постепенно восстанавливаться.
Ещё одним опасным последствием химиотерапии для мужчин является возможное наступление бесплодия, поэтому пациентам детородного возраста перед началом лечения рекомендуется сдать сперму для замораживания и дальнейшего хранения. У женщин лечение химиотерапией приводит обычно к аменорее (сбоям в менструальном цикле) и появлению признаков менопаузы, вагинальной сухости и приливам.
Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. В обязательном порядке необходима консультация специалиста.
С более подробной информацией, Вы можете ознакомиться на нашем сайте onkolog-24.ru.
А также подписывайтесь на Наш канал.
Dexamethasone
Гормонотерапия лейкоза (стероиды)
В Центре Заболеваний Крови при клинике «Герцлия Медикал Центр» в Израиле эффективно лечатся все виды лейкоза, применяя при этом новейшие и самые эффективные препараты. При лечении лейкозов важное место занимают стероиды, представляющие собой вещества животного происхождения (реже — растительного) и характеризующиеся высокой биологической активностью. Стероиды могут быть использованы для контроля лейкоза в качестве монотерапии либо в составе комплексного лечения. Такие препараты выпускаются в форме внутривенных инъекций или таблеток. Наиболее распространенными стероидами являются преднизолон и дексаметазон.
Гормонотерапия лейкозов оказывает положительное влияние на клинические проявления болезни и улучшает гематологические показатели костного мозга и периферической крови. При лечении острого лейкоза кортикостероидными препаратами происходит подавление митотических процессов в первичных бластных клетках, оказывающее противоопухолевое воздействие.
Особенности гормонотерапии лейкозов
Лечение назначается врачом в умеренных дозах, и в случае отсутствия положительной динамики доза препарата постепенно увеличивается. При тяжелом течении болезни и ярко выраженном геморрагическом синдроме показано назначение высоких доз препарата. В случае развития резистентности (устойчивости) к назначенному стероиду и уменьшения терапевтического эффекта назначается другой препарат. Своевременная смена лекарства дает возможность добиться максимального терапевтического эффекта.
Гормонотерапия применяется без перерывов до момента достижения стабильного улучшения состояния пациента, после этого суточная доза назначенного препарата постепенно снижается.
Стероиды с химиотерапией
Применение стероидов при лечении лейкоза показало высокую эффективность до или в течение химиотерапии. В таких случаях дозы гормональных препаратов достаточно низкие, но принимать их следует длительное время без перерывов. Решение об изменении дозы лекарства или полном прекращении лечения стероидными препаратами принимается только лечащим врачом.
Стероиды для лечения острых форм лейкоза
Стероиды позволяют управлять лейкозными клетками и часто назначаются в случае анемии и низкого количества тромбоцитов. Высокие дозы кортикостероидов могут быть назначены в случае, если химиотерапия перестала быть эффективной, при наличии у пациента увеличенных лимфоузлов либо обнаружении генных мутаций в лейкемических клетках. Кортикостероиды в таких случаях позволяют хорошо контролировать болезнь в течение нескольких месяцев или даже лет.
Побочные эффекты лечения лейкоза стероидами
Стероидные препараты при длительном приеме увеличивают риск развития инфекции, поэтому врач может назначить противовирусные препараты. Также гормональные препараты могут привести к раздражению слизистой оболочки желудка, поэтому в случае появления каких-либо необычных симптомов необходимо сообщить о них лечащему врачу.
При непрерывном длительном приеме стероидов возможно появление транзиторной артериальной гипертензии, эмоциональной лабильности, синдрома Кушинга или избыточного роста волос. Для минимизации риска развития побочных эффектов необходимо включить в рацион питания пациента большое количество белков, которые содержат аминокислоту триптофан, а также продукты, богатые содержанием солей калия.
Во избежание развития побочных эффектов при длительной гормонотерапии лейкозов назначаются курсы анаболических стероидных препаратов, таких как неробол, метиландростендиол и пр.
Однако возможные побочные эффекты, вызванные стероидными препаратами, не являются противопоказанием для лечения лейкоза, так как обычно носят временный характер и наблюдаются достаточно редко.
В Центре Заболеваний Крови пациенту составляется индивидуальный план лечения на основании тщательной лабораторной диагностики.
В арсенале средств, использующихся для лечения лейкозов, важное место занимает группа кортикостероидных гормонов. На сегодняшний день уже не подлежит сомнению, что данные препараты оказывают положительное влияние на течение и клиническую картину лейкоза. Они улучшают состояние костного мозга и периферические гематологические показатели.
Использование кортикостероидов при остром лейкозе основывается на их способности подавлять митотические процессы непосредственно в родоначальных патологических опухолевых клетках и тем самым оказывать цитостатическое действие. Гормональную терапию, как правило, начинают с умеренных доз преднизолона.
Если на протяжении первых двух недель клинико-гематологические показатели не изменяются в лучшую сторону, дозу препарата постепенно увеличивают. Применение больших доз оправдано при тяжёлых формах острых лейкозов, с резко выраженными признаками геморрагического синдрома.
В отсутствии должного эффекта от гормонотерапии, а также при формировании устойчивости к какому-либо конкретному назначенному лекарственному средству, его заменяют другим кортикостероидом в соответствующей дозировке, учитывая тот факт, что 5 мг преднизона эквивалентно 0,75 мг дексаметазона и 4 мг триамсинолона. Смена препаратов кортикостероидных гормонов в ряде случаев позволяет получить желаемый терапевтический эффект, хотя при этом каких-либо явных преимуществ одного лекарственного вещества перед другими не установлено. При тяжёлых состояниях, выраженной клинике интоксикации или при наличии рвоты вводят внутримышечно преднизон, исходя из расчёта 1-1,5 мг/кг/сут.
Лечение гормонами проводится непрерывно вплоть до получения явного клинико-гематологического улучшения. В данный период осторожно приступают к постепенному снижению суточного количества принимаемого препарата, уменьшая дозу преднизолона по 2,5 мг в 3-5 дней и имея в виду, что резкое и преждевременное её снижение, как и внезапная полная отмена гормонов, может быстро привести к рецидиву патологического лейкемического процесса. В течение периода клинико-гематологической ремиссии рекомендуются поддерживающие дозы кортикостероидов, составляющие 1/2-1/3 от лечебной.
Что же касается побочных эффектов, многолетние клинические наблюдения показали, что длительный, непрерывный приём данного класса препаратов сопровождается развитием кушингоида с характерным лунообразным лицом, жировым валиком в области шеи и общей повышенной упитанностью. Кроме того, может развиться транзиторная артериальная гипертензия, гипертрихоз (избыточный рост волос), эмоциональная лабильность и т.д. Однако все эти проблемы не должны служить противопоказанием к проведению гормонотерапии при лейкозах.
В целях профилактики и уменьшения выраженности побочного действия при длительном приёме кортикостероидных средств рекомендуется включать в суточный рацион пациента достаточное количество белков, содержащих аминокислоту триптофан (творог, мясо), продуктов, насыщенных солями калия (изюм, чернослив, урюк, некоторые овощи); ограничить объём выпиваемой жидкости и соли натрия. Дополнительно внутрь назначают 5-10%-ный раствор калия хлорида.
Учитывая ульцерогенное действие принимаемых внутрь кортикостероидов, при наличии отягощённого язвенного анамнеза, прикрывают желудочно-кишечный тракт ингибиторами протонной помпы.
Одним из эффективных способов, дающих возможность свести до минимума риск развития побочных явлений, сопряжённых с длительным применением данной группы гормонов, является курсовое подключение анаболических стероидов (метандростенолона (неробола), метиландростендиола).
Острые лейкозы у детей — наиболее частое злокачественное новообразование (38-40%), они обусловливают высокую летальность, уступая 1-е место среди причин смертностиудетей старше 2 лет лишь травмам.
Частота лейкозов составляет 3,2-4,4 случая на 100 000 детского населения.
Чаще болеют дети в возрасте 2-5 лет.
Острый лейкоз встречается в 95-98 % случаев, редко наблюдается хронический миелолейкоз (ХМЛ) (2-5 %). Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) у детей не описан.
По морфологическим критериям бластных клеток различают лимфобластные (ОЛЛ) и нелимфобластные (ОНЛЛ) варианты острого лейкоза (аналогично острым лейкозам взрослых).
В детском возрасте чаще встречаются лимфобластные варианты острого лейкоза (78-80%).
Нелимфобластные варианты более характерны для детей старшего возраста и составляют 17-20%, ау детей раннего возраста — до 40%.
Выделяют иммунные подварианты заболевания. Различные морфологические варианты острых лейкозов характеризуются специфическими хромосомными аномалиями, что важно для дифференциальной диагностики и прогноза заболеваний.
При назначении лечения при остром лейкозе у детей ориентируются на прогностические факторы. Первостепенное значение для прогноза имеет цитогенетический тип лейкоза.
Выделяют благоприятный, промежуточный и неблагоприятный прогноз заболевания. Наиболее разработаны прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных при ОЛЛ у детей (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Прогностические факторы при остром лимфобластном лейкозе
При остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ) у детей, так же как и у взрослых, для прогноза имеет значение морфологический вариант, иммунофенотипические признаки бластных клеток и хромосомные аберрации.
Химиотерапия острого лимфобластного лейкоза
В настоящее время широко используется терапия острого лимфобластного лейкоза по программам БФМ, предусматривающим интенсификацию на всех этапах лечения.
Программа ОЛЛ-мБФМ 90 (стандартный и средний риск — больные ОЛЛ с благоприятным и промежуточным прогнозом)
Протокол I (64 дня) — индукция
Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-28-й день с отменой за 2-3 дня.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
Даунорубицин (Рубомицин) — 30 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
L-аспарагиназа — 10 000 МЕ/м2 в/в в 12, 15, 18, 21, 24 и 27-й дни.
Циклофосфамид (Циклофосфан) — 1 000 мг/м2 в/в капельно + месна в 36-й и 64-й дни.
Цитарабин (Цитозар) — 75 мг/м2 в/в капельно в 38-41,45-48, 52-55 и 59-62-й дни.
6-меркаптопурин — 60 мг/м2 внутрь в 36-63-й день.
Метотрексат — эндолюмбально в 0, 15, 29, 45 и 59-й дни: в возрасте 3 лет — 12 мг.
Протокол М (56 дней) — консолидация
6-меркаптопурин — 25 мг/м2 внутрь в 1-56-й день.
Метотрексат — 1 г/м2 в/в капельно (10% дозы в течение 30 мин, 90% дозы в течение 23 ч 30 мин) в 8, 22, 36 и 50-й дни.
Лейковерин — 15 мг/м2 в/в через 42,48 и 54 ч от начала введения метотрексата.
Метотрексат — эндолюмбально в 8, 22, 36 и 50-й дни: в возрасте 3 лет — 12 мг.
Протокол II (49 дней) — реиндукция
Дексаметазон — 10 мг/м2 внутрь в 1-21-й день с отменой за 2-3 дня.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
Доксорубицин — 30 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
L-аспарагиназа — 10 000МЕ/м2в/вв 8, 11, 15 и 18-й дни.
Циклофосфамид — 1000 мг/м2 в/в капельно + месна в 36-й день.
Цитозин-арабинозид — 75 мг/м2 в/в капельно в 38-41-й и 45-48-й дни.
Тиогуанин — 60 мг/м2 внутрь в 36-49-й день.
Лучевая терапия на область головного мозга 12 Гр (при стандартном риске не проводится).
Поддерживающая терапия в ремиссии (до 104-й недели от начала лечения) 6-меркаптопурин — 40 мг/м2/сут внутрь. Метотрексат — 20 мг/м2/нед. внутрь.
Программа ОЛЛ-мБФМ 95
Программа ОЛЛ-мБФМ 95 (для детей со стандартным и средним риском острого лимфобластного лейкоза) имеет следующие особенности в сравнении с программой ОЛЛ-мБФМ 90.
Больным со стандартным и средним риском ОЛЛ:
1) в протоколе I L-аспарагиназа вводится в меньшей дозе (в/в 5000 МЕ/м2);
2) лучевая терапия не проводится (за исключением больных с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом — 12 Гр и при инициальном поражении ЦНС — 18 Гр).
Больным со средним риском ОЛЛ:
1) в протокол М добавляется цитозин-арабинозид 200 мг/м2/сут, вводимый в течение 24 ч (9, 23, 37 и 51-й дни). Препарат применяется сразу же после окончания инфузии метотрексата;
2) в поддерживающей терапии используются реиндукционные курсы (в течение 7 дней) 1 раз в 2 мес.:
Дексаметазон — 6 мг/м2 внутрь ежедневно.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в еженедельно, всего 2 раза.
Мальчикам со стандартным риском ОЛЛ поддерживающее лечение 6-меркаптопурином и метотрексатом проводится до 156-й недели от начала лечения.
Программа ALL IC-BFM 2002
Программа ALL IC-BFM 2002 в сравнении с предыдущими программами у больных со стандартным и средним риском ОЛЛ характеризуется следующим:
1) стратификация больных осуществляется на основании первичного уровня лейкоцитов, возраста, данных цитогенетики и степени санации костного мозга к 15-му дню терапии;
2) в протоколе I уменьшено количество введений даунорубицинау пациентов из стандартной группы риска;
3) в протоколе М доза метотрексата в основном составляет 2000 мг/м2, за исключением больных с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом, получающих метотрексат 5000 мг/м2.
Программа ОЛЛ-мБФМ 90 (высокий риск — больные ОЛЛ с неблагоприятным прогнозом)
Индукция ремиссии (30 дней)
Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-22-й день.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
Даунорубицин (Рубомицин) — 30 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
L-аспарагиназа — 10 000 МЕ/м2 в/в в 12, 15, 18, 21, 24 и 27-й дни.
Метотрексат — эндолюмбально в 0,18 и 30-й дни: в возрасте 1 года — 8 мг, > 2 лет — 10 мг, > 3 лет — 12 мг.
Перерыв 2 нед., затем проведение 9 блоков Rl-M, R2-M и R3 последовательно с интервалом 2 нед.
Блок R1-M (6 дней)
Дексаметазон — 20 мг/м2 внутрь в 1-6-й день.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 1-6-й день.
L-аспарагиназа — 20 000 МЕ/м2 в/в в 6-й день.
Метотрексат — 1 г/м2 в/в капельно (10% дозы в течение 30 мин, 90% дозы в течение 23 ч 30 мин) в 5-й день.
Лейковорин — 15 мг/м2 в/в через 48 и 54 ч от начала введения метотрексата.
Цитозар — 2 г/м2 в/в капельно каждые 12 ч в 4-й день.
6-меркаптопурин — 100 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.
Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения у детей в зависимости от возраста даны в табл. 12.2.
Таблица 12.2. Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения
Блок R2-М (6 дней)
Дексаметазон — 20 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.
6-меркаптопурин (6-тиогуанин) — 100 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день за 1 ч до введения метотрексата.
Рубомицин — 50 мг/м2 в/в капельно 24-часовая инфузия в 4-й день.
Метотрексат — 1 г/м2 в/в капельно (10% дозы в течение 30 мин, 90% дозы в течение
23 ч 30 мин) в 1-й день.
Лейковорин — 15 мг/м2 в/в через 48 и 54 ч от начала введения метотрексата. Ифосфамид — 400 мг/м2 в/в капельно в 1-5-й день.
L-аспарагиназа — 25 000 МЕ/м2 в/в в 6-й день.
Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения у детей в зависимости от возраста — см. табл. 12.2.
Блок R3 (6 дней)
Дексаметазон — 20 мг/м2 внутрь в 1-6-й день.
Цитозар — 2 г/м2 в/в капельно каждые 12 ч в 1-й и 2-й дни.
Этопозид — 150 мг/м2 в/в капельно в 3-5-й день.
L-аспарагиназа — 25 000 МЕ/м2 в/в в 6-й день.
Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения у детей в зависимости от возраста — см. табл. 12.2.
После 9 блоков лучевая терапия на область головного мозга 12 Гр. Поддерживающая терапия в ремиссии (104 нед.)
6-меркаптопурин — 50 мг/м2/сут внутрь.
Метотрексат — 20 мг/м2/нед. внутрь.
Программа ОЛЛ-мБФМ 95
Программа ОЛЛ-мБФМ 95 (для детей с высоким риском ОЛЛ) имеет следующие особенности по сравнению с программой ОЛЛ-мБФМ 90:
1) индукция ремиссии аналогична протоколу мБФМ-90, а затем проводится лечение 6 блоками последовательно (HR-1, HR-2, HR-3) с интервалом в 2 нед.;
2) в блок HR-1, аналогичный блоку Rl-М программы мБФМ-90, добавлен циклофосфамид 200 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия каждые 12 ч во 2-4-й день (всего 5 инфузии);
3) в блоке HR-2 (аналогичном блоку R2-M) доза ифосфамидаувеличена до 800 мг/м2;
4) в блоке HR-3 (аналогичном блоку R3) этопозид в дозе 100 мг/м2 в/в вводится каждые 12 ч в 3-5-й день (всего 5 введений);
5) после 6 блоков лучевая терапия на область головного мозга 12 Гр;
6) у детей с высоким риском ОЛЛ доза метотрексата, включаемого в блоки, составляет 5000 мг/м2.
Программа ALL IOBFM 2002
В сравнении с предыдущими программами у больных со стандартным и средним риском ОЛЛ, а также из группы высокого риска осуществляют две фазы протокола I, а не одну, как в BFM ALL 95.
С целью консолидации проводится 6 блоков XT (HR1, HR2 и HR3), после которых следует протокол II. В каждом блоке увеличена доза L-аспарагиназы до 25000 МЕ/м2, которая вводится 2 раза — в 6-й и 11-й дни.
Показания к аллогенной трансплантации костного мозга у больных с высоким риском развития рецидива следующие:
1) отсутствие ремиссии к 33-му дню терапии;
2) плохой ответ на преднизолон в сочетании со следующими факторами: Т-линейный или про-В иммунный подвариант, лейкоцитоз периферической крови более 100 х 109/л, изменения генетические и молекулярно-биологические: t(9;22) или BCR/ABL; t(4;11) или MLL/AF4;
3) состояние МЗ костного мозга к 15-му дню индукции ремиссии у детей с высоким риском рецидива;
4) хороший ответ на преднизолон при наличии t(9;22) или BCR/ABL.
Общие принципы лечения рецидивов
Применяются интенсивные программы лечения, в частности программа БФМ для больных с рецидивом (ОЛЛ-РЕЦ-БФМ 95).
Лечение нейролейкоза
Спинномозговая пункция позволяет диагностировать поражение нервной системы даже в отсутствие клинической симптоматики. При анализе ликвора в качестве нормы принимаются следующие показатели: цитоз 0-6 лимфоцитов/мкл, белок 0,2-0,3%, сахар 50-75 мг%, мочевая кислота 0,2-0,5 мг (по методике Мюллера-Зейферта).
При увеличении количества ядерных элементов в ликворе следует думать о нейролейкозе, чаще всего в этих случаях повышен и уровень белка. Однако возможны случаи, когда клинически имеются неврологические симптомы, а в ликворе отсутствует цитоз. При этом следует обращать внимание на увеличение количества белка.
Международные критерии оценки поражения ЦНС
ЦНС статус I (негативный):
■ Нет клинических проявлений поражения центральной нервной системы (ЦНС).
■ Нет данных за поражение ЦНС по результатам компьютерной томографии (КТ) / магниторезонансной томографии (МРТ).
■ Нормальное глазное дно.
■ В ликворе полностью отсутствуют бластные клетки. ЦНС статус II (негативный):
■ Бласты в ликворе не определяются. Соотношение эритроцитов и лейкоцитов 100:1 по препаратам, сделанным на цитоспине. Количество клеток в 1 мл ликвора не превышает 5. Пункция визуально не была травматичной.
■ Определяются лимфобласты, но соотношение эритроцитов и лейкоцитов более 100:1 по препаратам, сделанным на цитоспине. Данное соотношение эритроцитов и лейкоцитов рассматривается как результат травматичной пункции (ликвор был контаминирован кровью).
■ Травматичная пункция (ликвор на глаз контаминирован кровью). Количество лейкоцитов в 1 мл ликвора более 50.
ЦНС статус III (позитивный):
■ Массивное поражение мозга или мозговых оболочек по данным КТ/МРТ.
■ Лейкозное поражение сетчатки даже при отсутствии бластов в ликворе.
■ Нетравматичная люмбальная пункция, более 5 клеток в 1 мл ликвора, при этом большинство клеток по данным цитологического исследования (цитоспин) — бласты.
■ Если контаминация ликвора кровью сомнительная, лейкозное поражение ЦНС должно быть констатировано при следующих показателях:
а) более 5 клеток в 1 мл ликвора + большинство из них бласты (цитоспин) + соот-
ношение лейкоцитов к эритроцитам 100:1 (ЦИТОСПИН);
б) более 5 клеток в 1 мл ликвора + более высокий процент бластов в ликворе, чем в периферической крови (цитоспин).
При исследовании ликвора методом иммунофореза с полимеразной цепной реакцией (ПЦР) при первичной диагностике ОЛЛ у всех детей выявляется наличие бластов в ликворе даже в случаях отрицательного результата при цитологическом исследовании.
С целью диагностики поражения нервной системы проводятся также дополнительные исследования: рентгеновская КТ, МРТ, электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и ЭхоЭЭГ.
В случаях нейролейкоза эндолюмбально вводят метотрексат (12 мг) или метотрексат в сочетании с цитарабином (30 мг) и преднизолоном (10 мг) до получения трех нормальных анализов спинномозговой жидкости. В последующем рекомендуется эндолюмбальное введение химиопрепаратов 1 раз в 1-1,5 мес с целью поддерживающей терапии.
Одновременно проводят высокодозную системную химиотерапию (XT) (программа мБФМ для больных с рецидивом ОЛЛ). При показаниях с терапевтической целью осуществляют повторную гамма-терапию на область головного мозга (суммарна очаговая доза (СОД) 30 Гр).
Химиотерапия острых нелимфобластных лейкозов
При лечении детей с ОНЛЛ наибольшая эффективность была получена при применении программ AML BFM 98, AML BFM 2002, MRC 10 и MRC 12, которые состоят из индукции ремиссии и послеиндукционного лечения — консолидации ремиссии и поддерживающей терапии.
Индукция ремиссии
С целью индукции ремиссии применяется два курса XT: AIE и НАМ.
AIE
Цитозин-арабинозид (Ага-С) — 100 мг/м2/сут в/в 48-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Ага-С — 100 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия каждые 12 ч в 3-8-й день.
Идарубицин — 12 мг/м2/сут в/в в 3, 5 и 7-й дни.
Этопозид — 150 мг/м2/сут в/в 30-минутная инфузия в 6-8-й день.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 8-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.
НАМ
Ага-С — 3 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Митоксантрон — 10 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С в 3-й и 4-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 6-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.
Послеиндукциоиная химиотерапия
С целью консолидации проводят еще 2 курса из нижеперечисленных.
AI/2CDA
Ага-С — 500 мг/м2/сут в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й день.
2-хлордеоксиаденозид (2-CDA) — 6 мг/м2/сут в/в 30-минутная инфузия в 1-й и 3-й дни.
Идарубицин — 7 мг/м2/сут в/в 60-минутная инфузия в 3-й и 5-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 6-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.
AI
Ага-С — 500 мг/м2/сут в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й день.
Идарубицин — 7 мг/м2/сут в/в 60-минутная инфузия в 3-й и 5-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 6-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.
НАМ
Ага-С — 1 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Митоксантрон — 10 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С в 3-й и 4-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 6-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.
НАЕ
Ага-С — 3 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Этопозид (VP-16) — 125 мг/м2 в/в 60-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С во 2-5-й день.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.
hАЕ
Ага-С — 1 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Этопозид (VP-16) — 125 мг/м2 в/в 60-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С во 2-5-й день.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.
FLAG
Г-КСФ (Граноцит или Нейпоген) — 5 мкг/кг/сут п/к в 1-7-й день.
Флударабин (Флудара) — 30 мг/м2 в/в капельно 30-минутная инфузия во 2-6-й день. Препарат развести в концентрации, не превышающей 1 мг/мл.
Ага-С — 2 г/м2/сут в/в капельно 4-часовая инфузия во 2-6-й день. Препарат развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузию начать через 4 ч от окончания введения флударабина.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.
Поддерживающая терапия (до 78-й недели от начала терапии индукции ремиссии) 6-меркаптопурин — 40 мг/м2/сут внутрь ежедневно.
Ага-С — 40 мг/м2 в/в 1 раз в сутки 4-дневным курсом каждые 28 дней.
С.А. Маякова, А.В. Попа
Опубликовал Константин Моканов