Лфк при рахите противопоказания
По данным разных авторов, рахит встречается у 70% малышей на первом году жизни и у 10-35% детей — на втором году жизни, при этом тяжелые формы регистрируются все реже. Однако даже и при легком течении болезни, которая изменяет обмен веществ ребенка, нарушается его развитие.
При классическом рахите в организме малыша существует недостаток витамина D (витамин-D-дефицитный рахит) из-за следующих причин (недостаточное поступление витамина с пищей и (или) недостаток образования витамина в коже):
1) недостаточного и некачественного (несбалансированного) питания матери в период беременности;
2) искусственного вскармливания коровьим молоком (неадаптированными смесями);
3) рождения недоношенного ребенка;
4) дефицита солнечного света (в условиях Крайнего Севера) или недостаточного пребывания ребенка на воздухе;
5) желудочно-кишечных заболеваний ребенка (в том числе дисбактериоза кишечника).
При недостатке витамина Б кальций из кишечника не поступает в кровь (не усваивается), из-за чего активизируется гормон паращитовидных желез, и недостающий кальций вымывается из собственных костей (из костей ребенка). Кроме этого, гормон паращитовидных желез способствует усиленному выведению из организма фосфора и свободных аминокислот, что приводит к развитию ацидоза (кровь становится кислой), а кальций при этом в кости не откладывается.
Изменения обменных процессов отражаются на работе всех органов и систем ребенка: нарушается иммунитет (дети часто болеют), снижается возбудимость клеток коры головного мозга (новые двигательные навыки образуются с трудом, а старые быстро угасают), развиваются мышечная слабость (рахитическая миопатия), разболтанность суставов, что неминуемо приводит к задержке психомоторного развития.
В течение рахита существуют периоды:
1) начальный (с 2 недель до месяца жизни ребенка): ребенок беспокойный, плохо спит, часто плачет, наблюдается повышенная потливость, в том числе и головы, что быстро приводит к облысению затылка. При осмотре такого малыша педиатр может определить размягчение краев большого родничка;
2) разгара: размягчение костей проявляется увеличением лобных и затылочных бугров, утолщениями костной ткани на ребрах и запястьях (рахитические четки и браслеты), изменением формы грудной клетки (она становится широкой книзу, выпячивается кпереди). Связки и мышцы становятся слабыми, а суставы — разболтанными, живот увеличивается в размере. Из-за деформации грудной клетки и слабости мышц (межреберные мышцы и диафрагма) дыхание такого ребенка становится поверхностным (неглубокий вдох и короткий выдох), легкие плохо вентилируются, а всему организму не хватает кислорода. Больные малыши часто простужаются, а ОРЗ может осложниться пневмонией. Из-за ацидоза развивается стойкая гипохромная анемия, нарушается работа желудочно-кишечного тракта;
3) выздоровления (реконвалесценции). В этот период нормализуется тонус центральной и вегетативной нервной системы, восстанавливаются двигательные навыки ребенка, уменьшается или исчезают симптомы размягчения костей. Однако следы размягчения костной ткани (деформация грудной клетки, черепа, ног) остаются;
4) остаточных явлений (после 2 лет). Физические упражнения, соответствующие возможностям ребенка, уменьшают ацидоз, повышают тонус мышц, создают условия для нормальной работы центральной нервной системы, предупреждая отставание ребенка в развитии. Специальные занятия позволяют исправлять имеющиеся деформации и предупреждать появление новых, повышают защитные силы организма ребенка.
Лечебные упражнения и массаж проводятся во все периоды рахита, противопоказания могут носить только временный характер (на период острых инфекционных заболеваний или гнойничковых поражений кожи).
В начальном периоде рахита (в первый месяц жизни ребенка) разрешаются только массаж и возрастные упражнения. В период разгара заболевания длительность ЛФК может достигать 12 мин, более половины времени (70%) отводится на массаж. Учитывая, что в период разгара заболевания кожа ребенка особенно чувствительна (гиперестезия), применяется ТОЛЬКО ЛЕГКОЕ ПОГЛАЖИВАНИЕ.
Примерный комплекс массажа и физических упражнений в период разгара рахита для ребенка от 3 до 6 месяцев
Упражнение 1. Массаж рук. Исходное положение — лежа на спине. Левой рукой удерживать правую кисть ребенка так, чтобы малыш охватывал ваш большой палец. Ладонью правой руки проводить поверхностное поглаживание вдоль внутренней поверхности предплечья и плеча в направлении от кисти к подмышечной впадине. Над локтевым суставом массаж не проводится. Повторить 4-6 раз.
Упражнение 2. Массаж ног. Исходное положение — лежа на спине. Ладонью руки захватить одноименной голеностопный сустав ребенка снизу, придав всей ноге положение легкого сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Проводить поверхностное поглаживание в направлении от стопы к паховой области по наружной и задней поверхности голени и бедра. В области коленного сустава массаж не проводится. Повторить 4-6 раз.
Упражнение 3. Массаж живота. Исходное положение — лежа на спине. Ладонью правой руки проводить мягкие круговые движения вокруг пупка по часовой стрелке, не оказывая давления на края реберных дуг. Затем ладони обеих рук расположить параллельно средней линии живота (поочередно обе руки — то справа, то слева): правая рука вверху (у реберного края), левая — внизу (над лобком). Левой рукой проводить поглаживание по направлению вверх, правой — вниз. Следующим этапом ладони расположить на боковой поверхности грудной клетки и проводить поглаживание по направлению вперед и вниз до лона. Повторить все действия 6-8 раз.
Упражнение 4. Массаж стоп. Исходное положение — лежа на спине. Удерживая ногу ребенка одной рукой, большим и указательным пальцем другой руки проводить поверхностное поглаживание тыльной поверхности стопы в направлении от пальцев к голеностопному суставу. Затем фалангами указательного и среднего пальца выполнить поглаживание боковой поверхности стопы и подошвы от пальцев к пятке. Повторить 4-6 раз.
Упражнение 5. Рефлекторное упражнение для стоп. Исходное положение — лежа на спине.
Удерживая ногу ребенка левой рукой за голень, мягко надавить указательным пальцем правой руки на подошву у основания II-III пальцев — ребенок согнет пальцы стопы. Затем большим пальцем правой руки провести по средней линии стопы сверху вниз до середины пятки с легким нажимом — ребенок разогнет пальцы. Провести штриховые движения по наружному краю стопы от пятки к пальцам — произойдут тыльное сгибание большого пальца и расхождение остальных пальцев в виде веера. Повторить все действия 2-4 раза.
Упражнение 6. Поворот со спины на живот. Исходное положение — лежа на спине.
Левой рукой удерживать левую руку ребенка, а правой рукой обхватить обе голени снизу. Слегка потянуть ребенка за руку вперед, выпрямляя при этом ноги и поворачивая их вместе с тазом вправо до тех пор, пока он не окажется сначала на правом боку, а затем на животе, Повторить в другую сторону.
Упражнение 7. Массаж спины. Исходное положение — лежа на животе, руки под грудью, голова слегка повернута на бок. Массаж проводится тыльной поверхностью фаланг. Обе руки расположить в низу спины по обеим сторонам позвоночника. Поверхностное поглаживание проводить по направлению вверх и в сторону, огибая внутренний и нижний край лопаток, до подмышечной впадины. Повторить 4-6 раз.
Упражнение 8. Массаж ягодиц. Исходное положение — лежа на животе, руки под грудью, голова слегка повернута вбок. Проводить поглаживание ягодиц от больших вертелов до крестца, располагая ладони в верхненаружной поверхности бедер. Повторить 4-6 раз.
Упражнение 9. Повторить массаж рук (см. упражнение 1).
Упражнение 10. Упражнение для рук. Исходное положение — лежа на спине. Обхватить кисти ребенка и, разгибая руки в локтях, отвести в стороны на уровне плеч до прикосновения к столу. Затем привести руки к груди, скрестив их (ребенок как бы обнимает себя). Повторить 4-6 раз.
Упражнение 11. Повторить массаж ног (см. упражнение 2).
Упражнение 12. Сгибание и разгибание ног. Исходное положение — лежа на спине.
Обхватить ноги ребенка в нижней трети голени и согнуть обе ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка нажимая ногами на живот. Медленно разогнуть ноги. Повторить 3-4 раза и выполнить попеременное сгибание ног 3-4 раза. Повторить то же самое для другой ноги.
Упражнение 13. Повторить массаж живота (см. упражнение 3).
Упражнение 14. Выкладывание ребенка на живот. Исходное положение — лежа на животе так, чтобы руки находились перед грудью, голова была повернута в сторону. Ребенок должен поднимать и удерживать голову в течение 20 с.
Примерный комплекс ЛФК и массажа в период реконвалесценции для ребенка 3-6 месяцев
Упражнение 1. Проводить массаж рук, ног (поверхностное поглаживание) в течение 2 мин. Исходное положение — лежа на спине.
Упражнение 2. Проводить массаж живота в течение 2 мин. Исходное положение — лежа на спине. Слегка согнуть ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах и развести в стороны. Кроме кругового поглаживания, проводится растирание: кончиками пальцев проводить спиралеобразные движения по всему животу.
Упражнение 3 — сведение лопаток. Исходное положение — лежа на животе. Осторожно развести руки ребенка в стороны,, согнуть в локтях и отвести плечи назад, максимально сближая лопатки. Повторить 2-4 раза.
Упражнение 4. Проводить массаж ягодиц в течение 30 с. Исходное положение — лежа на животе. Кроме поглаживания осуществляются растирание и поколачивание.
Упражнение 5 — приподнимание ног. Исходное положение — лежа на животе. Левой рукой захватить оба голеностопных сустава ребенка, слегка приподнять над столом, правой рукой фиксируя поясницу. Повторить 3-4 раза.
Упражнение 6. Проводить массаж ног в течение 4 мин. Исходное положение — лежа на спине. Сначала проводится поглаживание, затем — растирание. Массаж левой ноги: правая ладонь спиралеобразно движется по передней поверхности голени и бедра, левая — по задней поверхности с легким надавливанием и смещением кожи. При массаже правой ноги поменять расположение рук. Снова провести поглаживание и применить следующий прием — поперечное разминание одной или двумя руками, располагая пальцы обеих рук в одну сторону. Закончить массаж поглаживанием.
Упражнение 7. Рефлекторное ползание в течение 20 с.
Упражнение 8. Проводить массаж стоп в течение 40 с. Исходное положение — лежа на спине. Кроме поглаживания, проводится растирание: поддерживая стопу ребенка, большим пальцем проводить спиралеобразные растирания тыльной поверхности стопы снизу вверх, боковых поверхностей стопы и подошвы от пальцев к пятке и обратно. Завершить массаж поглаживанием стопы.
Упражнение 9 — присаживание. Исходное положение — лежа на спине. Вложить в ладони ребенка свои большие пальцы, отвести руки малыша в стороны и присаживать его до полуприседа. Повторить 4 раза.
Упражнение 10 — разгибание позвоночника («парение»). Исходное положение — лежа на животе. Подвести под живот ребенка обе руки и приподнять его над столом: ребенок удерживает руки и ноги на весу, поднимает плечи и голову. Повторить 2 раза.
Упражнение 11. Проводить массаж спины в течение 3 мин. Исходное положение — лежа на животе. Сначала проводится поглаживание спины, затем — растирание: спиралеобразные движения согнутыми пальцами обеих рук с опорой на большие пальцы вдоль позвоночника с обеих сторон. Снова — поглаживание, затем — разминание: кончиками пальцев сделать кожный валик между большим и остальными пальцами руки, продвигая его вдоль позвоночника снизу вверх. Закончить массаж поглаживанием спины.
Упражнение 12. Сгибание и разгибание рук. Исходное положение — лежа на спине. Обхватить кисти ребенка, поочередно сгибать и разгибать руки на уровне груди. Повторить 6-8 раз.
Упражнение 13. Сгибание и разгибание ног. Исходное положение — на спине. Попеременно сгибать и разгибать ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах. Повторить 6-8 раз для каждой ноги.
Упражнение 14. Проводить общий массаж в течение 1 мин. Исходное положение — лежа на спине. Выполнить поверхностное поглаживание рук, ног, живота, грудной клетки.
Задачи ЛФК в комплексном лечении рахита:
1) улучшение и нормализация обмена веществ;
2) предупреждение отставания и восстановление психомоторного развития ребенка;
3) улучшение и нормализация пораженных при рахите функций органов и систем (дыхательной, кровообращения и др.);
4) предупреждение деформаций опорно-двигательного аппарата;
5) коррекция имеющихся деформаций;
6) повышение неспецифической сопротивляемости детского организма,
В разгаре клинических проявлений (цветущий рахит) улучшению обмена веществ и его нормализации в отдельных звеньях способствуют гимнастические упражнения и массаж. Сама по себе мышечная работа вызывает преимущественное окисление жиров, с выделением наибольшего количества энергии. При этом окисление остатков жировой молекулы в цикле трикарбоновых кислот идет до конечных продуктов. Учитывая генез нарушений пируватдегидрогеназного комплекса в цикле Кребса при рахите и накопление пируватов, такое преимущественное окисление жиров носит компенсаторный характер, способствуя уменьшению ацидоза.
Методической особенностью применения упражнений является их подбор соответственно характеру двигательных нарушений. При вялости ребенка, гиперестезии, отсутствии активных движений применяются пассивные упражнения для конечностей в горизонтальных исходных положениях с предшествующим поверхностным поглаживанием туловища и конечностей, добиваясь полного успокоения ребенка. Упражнения проводятся нежно, с максимальным щажением ребенка, обращение с которым должно предупреждать малейшие неприятные ощущения. Темп упражнений медленный. При хорошем контакте с ребенком и наличии активных движений конечностей и туловища – включаются простые активные гимнастические упражнения или активные упражнения с помощью. В период разгара заболевания преимущественно используется массаж – приемы поглаживания, оказывающие успокаивающее действие и рефлекторно способствующие улучшению дыхания и кровообращения. Другие приемы массажа – растирание, разминание, вибрация – могут вызвать неприятные ощущения у ребенка из-за гиперестезии. Поглаживание проводится в области живота, спины, конечностей. Его необходимо чередовать с гимнастическими упражнениями, начинать и заканчивать занятие массажем.
Таким образом, в периоде разгара клинических проявлений рахита назначаются пассивные гимнастические упражнения для конечностей и элементарные активные упражнения (при сохранившихся движениях) из исходных положений лежа, в медленном темпе. Пассивные гимнастические упражнения проводятся строго в пределах физиологической амплитуды движений. При наличии безусловных двигательных рефлексов в лечебную гимнастику включаются рефлекторные гимнастические упражнения. В сочетании с гимнастическими упражнениями и самостоятельно применяется массаж туловища и конечностей, прием поглаживания.
В период реконвалесценции (репараций) для достижения эффекта расширяются круг лечебных задач и средства их решения.
Для улучшения, а, возможно, и для нормализации некоторых видов обмена веществ используются гимнастические упражнения в соответствии с уровнем развития моторики и состоянием ребенка. Это преимущественно активные упражнения для конечностей с увеличивающимся числом повторений, упражнения в элементах двигательных навыков, сохранившихся у ребенка. Трофическое действие физических упражнений усиливается за счет массажа.
В периоде репараций наряду с поглаживанием применяются и другие приемы: растирание, разминание, вибрация. Растирание, как основной, так и вспомогательные приемы, оказывает более выраженное воздействие на мышцы, повышая их тонус, активизируя окислительно-восстановительные процессы в мышечной ткани и способствуя улучшению обмена веществ. Разминание путем энергичного воздействия на лимфо- и кровообращение также повышает обменные процессы, улучшает сократительную способность и тонус мышц. Сочетание этих приемов массажа с гимнастическими упражнениями позволяет добиться быстрого восстановления гипотоничных мышц ребенка.
В периоде репараций не только решается задача предупреждения дальнейших деформаций опорно-двигательного аппарата, но и возможна их коррекция. Предупреждению деформаций способствует сохранение режима ортопедической профилактики – горизонтальное положение ребенка на плоской поверхности, исключение однообразных положений и статических нагрузок, в том числе и связанных с длительным сохранением поз сидения и стояния.
Восстановление мышечного тонуса и повышения силовой выносливости в первую очередь должно быть достигнуто для крупных мышц, наиболее пораженных при рахите. Для этого применяются все приемы массажа избирательно на область спины, живота, ягодиц. В сочетании с массажем применяются упражнения для мышц спины, брюшного пресса, ягодичных. При уже выявившихся деформациях позвоночника и грудной клетки коррекция достигается подбором упражнений с участием мышц, действующих в противоположном деформации направлении. Так, при рахитическом кифозе уменьшение деформации достигается при работе мышц–разгибателей спины.
Задача предупреждения отставания в психомоторном развитии может быть решена лишь с помощью физических упражнений, подбор которых должен точно соответствовать сохранившимся у ребенка движениям. Эти упражнения проводятся не только во время специальных занятий, но и во время активного бодрствования. В это время стимуляция движений осуществляется с помощью игрушек, выбором положений, речью взрослого человека, ухаживающего за больным.
В периоде остаточных явлений должны быть полностью решены все лечебные задачи и обеспечена реабилитация больного ребенка. Роль ЛФК в этом периоде лечения рахита становится ведущей. При использовании активных упражнений восстанавливается нарушенная адаптация к физической нагрузке, нормализуется обмен веществ во всех звеньях. Гимнастические упражнения обще-развивающего характера выполняются из всех исходных положений для всех мышечных групп с возрастающим числом повторений. В полном объеме в условиях стимулируемой двигательной активности проявляется энергетическое правило скелетных мышц, результатом действия которого становится расширение функционального диапазона ведущих функций организма ребенка. Лечебная гимнастика за счет стимулирующего и нормализующего действия физических упражнений обеспечивает восстановление нарушенных темпов роста и развития, нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Для решения специальных задач: коррекции деформаций и ликвидации отставания и диспропорций в психомоторном развитии, используют корригирующие упражнения с учетом их биомеханических особенностей и характера дефекта. Корригирующий эффект достигается выбором исходного положения, обеспечивающего гиперкоррекцию деформации, направлением мышечной тяги в противоположную деформации сторону и исключением условий, способствующих прогрессированию деформации.
Важным условием успеха коррекции является нормализация трофических процессов в костной ткани, суставно-связочных образованиях и мышцах, т.е. успешное решение задачи нормализации обмена веществ.
Исходные положения для коррекции деформаций позвоночника – лежа на животе с валиком под грудью, лежа на уменьшенной опоре. Для коррекции деформаций грудной клетки – лежа на спине и на боку.
Непосредственно корригирующий эффект обеспечивают специальные упражнения, действующие на деформированный сегмент опорно-двигательного аппарата. Таковы упражнения для прямых и косых мышц живота при деформациях грудной клетки, упражнения для пояснично-подвздошных мышц с помощью и самостоятельные. Сложнее обеспечить коррекцию искривления конечностей, так как большая часть деформаций происходит во фронтальной плоскости, а тяга мышц осуществляется преимущественно в сагиттальной. Коррекция в этих случаях происходит при длительном применении гимнастических упражнений и массажа за счет устранения разболтанности суставов, восстановления структуры и эластичности связочного аппарата, создания физиологических условий формирования костей. В тяжелых случаях изменений шеечно-диафизарных углов бедра, саблевидной деформации бедра и голени консервативные способы коррекции оказываются недостаточными, что делает особо важной решение задачи предупреждения деформаций.
Восстановление психомоторного развития ребенка требует от врача и инструктора ЛФК скрупулёзной и длительной работы. Исходя из анализа развития ребенка, устанавливают, какие именно двигательные навыки нарушены и каковы причины нарушений (атрофия мышц, отсутствие активной двигательной реакции, дискоординация и т.д.). С помощью гимнастических упражнений и массажа восстанавливается нормальная деятельность атрофированных мышц, повышается их тонус и силовая выносливость. Затем применяются упражнения для воссоздания рефлекторного двигательного кольца произвольного движения: пассивные перемещения соответствующих сегментов конечности. При этом проприоцептивная импульсация обеспечивает необходимые нейро-рефлекторные условия для будущего активного движения. При правильной методике выполнения упражнений и их стереотипном характере через 3–4 занятия возникает активное самостоятельное движение. С этого момента упражнение выполняется с помощью, обеспечивающей сохранение траектории движения. По мере восстановления отдельных звеньёв будущего двигательного навыка включают упражнения в их сочетаниях, затем стимуляцию целостного движения.
Повышения неспецифической сопротивляемости детского организма достигается за счет преимущественного использования обще-развивающих упражнений и подвижных игр, а также закаливания.
Дозировка физической нагрузки в раннем возрасте обеспечивается преимущественно за счет длительности занятий, учитывая экстенсивный характер мышечных нагрузок. В периоде разгара занятия ЛФК продолжаются 10–12 мин, причем около 60–70% времени занято массажными приемами. В периоде репараций длительность специальных занятий от 13 до 15 минут, в периоде остаточных явлений – до 20 минут.
Препараты витамина D