Лоскут на питающей ножке противопоказания

Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на ножке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдаленных участков.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей дефект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при его вывороте (рис. 17, а) либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа (рис. 17, б, в).

Однако не всегда можно использовать ближайшие к дефекту участки кожи из-за их Рубцовых изменений или из-за их недостаточности. Поэтому лоскут на ножке приходится выкраивать на некотором расстоянии от дефекта. Например, для закрытия дефекта носа лоскут можно выкроить из кожи со лба (рис. 18), а для закрытия дефекта щеки — с шеи и т. д. В этих случаях ножку лоскута иногда приходится перекинуть через участок здоровой кожи. Отрицательная сторона этого способа заключается в том, что обнаженная поверхность ножки не защищена и соприкасается с кожей, через которую она перекинута. Кроме того, перекидывание ножки через кожу требует ее удлинения, что может отразиться на питании лоскута.

Если невозможно образовать лоскут на ножке непосредственно около самого дефекта или недалеко от него, приходится брать лоскуты на ножке из отдаленных мест (плечо, предплечье). При этом необходимо также учесть удобства переноса лоскута к дефекту. Для иллюстрации приводим рис. 19, на котором изображен лоскут на плече для кончика носа.

Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его хорошего приживления при выкраивании необходимо соблюдать некоторые основные условия. Прежде всего следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труднее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления застоя (цианоз), что в свою очередь может привести к омертвению лоскута.

Поэтому при появлении признаков затрудненного оттока необходимо немедленно сделать насечки на лоскуте.

Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), опрокидывающиеся, удвоенные и артериализированные.

Лоскуты на одной ножке (однослойные) являются наиболее употребительными при пластике на лице из окружающих дефект тканей. Такие лоскуты желательно выкраивать походу больших сосудов, питающих кожу этих лоскутов.

Артерии, питающие кожу, отходят от крупных сосудов более глубоких слоев и, прободая последние, образуют сети анастомозов, расположенных параллельно поверхности кожи, поэтому отслойка лоскута должна идти в одной плоскости и параллельно поверхности кожи. Особенно следует остерегаться повредить слой, лежащий между собственно кожей и ее жировой клетчаткой, так как здесь находится самая разветвленная сеть мелких кровеносных сосудов, питающих кожу. Выкраивать лоскут надо осторожно, избегая травмы тканей. На всем протяжении лоскута должно быть соблюдено соотношение. длины его к ширине ножки (не более 3:1).

Преимущество однослойного лоскута на ножке, взятого по соседству с дефектом, заключается в том, что дефект закрывается одномоментно с образованием лоскута. Кроме того, большое значение имеет совпадение цвета лоскута с цветом остальной кожи лица. Лоскуты эти, благодаря хорошему питанию, совершенно свободно переносят поворот ножки на 180 .

Отрицательной стороной однослойных лоскутов на ножке является то обстоятельство, что при неполном использовании их широкая часть ножки остается открытой. Такое положение может привести к инфицированию лоскута с последующим нагноением и некрозу его. В настоящее время при наличии антибиотиков опасность таких осложнений значительно уменьшилась.

А. Э. Рауэр для защиты обнаженной поверхности ножки от инфекции предложил покрыть ее тонким лоскутом по Тиршу.

Выше было указано, что при выраженных явлениях затрудненного оттока крови в лоскуте с цианозом последнего рекомендуются насечки для улучшения оттока. Мы предлагаем делать насечки на коже лоскута профилактически в момент выкраивания лоскута, если можно ожидать образование застоя крови.

Однослойные лоскуты могут быть выкроены на двух ножках (мостовидные). Такие лоскуты имеют то преимущество, что получают питание из двух ножек. В качестве «рабочей» части лоскута используется середина его. Однако эти лоскуты имеют ограниченное применение при восстановительных операциях на лице. Например, можно взять мостовидный лоскут с шеи для закрытия дефекта губы (А. Г. Лапчинский) или с головы для образования верхней губы у мужчин и в некоторых других случаях (рис. 20).

Мостовидные лоскуты широко применяются при восстановительных операциях на конечностях с целью закрытия дефектов плеча, предплечья, пальцев, для чего используется кожа с груди или живота. Дефект на материнской почве, образовавшийся после взятия мостовидного лоскута, закрывается путем сшивания кожных краев его. В ряде случаев удается только частично сблизить края дефекта швами, а остальная часть его устраняется свободной пересадкой кожи. Оставление большой раневой поверхности под ножками нежелательно из-за возможности осложнений.

Опрокидывающиеся лоскуты на ножке также относятся к однослойным и часто применяются при операциях на лице. Пользуются ими в тех случаях, когда возникает необходимость в образовании внутреннего слоя восстанавливаемого органа или части его. Например, при сквозном дефекте носа внутренний слой можно образовать опрокидыванием лоскута со спинки носа вниз, а наружный — лоскутом со щеки или филатовским стеблем (рис. 21а, 21б). Опрокидывающийся лоскут выкраивается своим основанием у края дефекта и повертывается на 180° внутрь дефекта.

Нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрельного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов навстречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не рекомендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истончена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожножировую клетчатку. К такому лоскуту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождающихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица применяются также заранее удвоенные кожные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов приротовой области. Так, Клапп (Clapp, цит. по Рауэру и Михельсону) предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты (рис. 22) покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края подмышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается (рис. 23). После приживления сдвоенный лоскут отсекается от груди и подносится через плечевую ножку к дефекту, например, подбородка или щеки. Преимущество сдвоенного лоскута А. Э. Рауэра заключается в том, что ножка у его лоскута значительно длиннее, чем у Клаппа.

Двухслойный лоскут можно получить из однослойного длинного прямоугольного лоскута, подогнув конец его или покрыв его обнаженную поверхность свободным кожным лоскутом. Заранее удвоенные лоскуты могут быть с успехом использованы для восстановления у мужчин губы или подбородка. При этом наружная сторона лоскута может содержать волосы.

С этой целью выкраивают обычный лоскут с волосистой головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута на шею, где также выкраивают соответствующей величины лоскут на ножке и подшивают его обнаженную поверхность к раневой поверхности первого лоскута.

После сращения обоих лоскутов (через 12—14 дней) ножку лоскута на шее отсекают и удвоенный таким образом лоскут подносят к краям дефекта, где и подшивают (рис. 24). Такой удвоенный лоскут до Лексера был описан в 1892 г. Шиммельбушем (Schimmelbusch, цит. по А. Э. Рауэру и Н. М. Михельсону).

К лоскутам на двух ножках следует отнести и филатовский стебель. Однако, учитывая его огромное значение в восстановительной хирургии вообще и лица в частности, мы выделяем вопросы пластики филатовским стеблем в специальную главу, чтобы детально разобрать все его особенности как материала для пластических операций.

Артериализированные лоскуты относятся к однослойным; особенность их заключается в том, что в толще лоскутов обязательно должен содержаться один крупный питающий сосуд. Так, при взятии толстого лоскута на ножке из носогубной борозды в нем должна сохраняться угловая артерия носа, лоскут с височной области должен содержать височную артерию, а лоскут с затылочной области — затылочную артерию. Эти артериализированные лоскуты отличаются особенно хорошим кровоснабжением (рис. 25).

Благодаря наличию магистрального сосуда представляется возможность выкраивать на сравнительно узкой ножке длинные лоскуты с волосистой части головы, не опасаясь за их хорошее питание. Такие лоскуты чаще всего используются при пластике бровей. В этих случаях делают разрез кожи, начиная от скуловой дуги вверх отступя на 1—1,5 см от уха кпереди по ходу височной артерии. Отпрепаровывают последнюю и на конце ветви ее, идущей к волосистой части головы, над бровью выкраивают узкую полоску кожи, содержащую в себе ветви височной артерии. Затем делают тоннель из разреза перед ухом по направлению к месту положения будущей брови. Здесь разрезают кожу, в тоннель протаскивают полоску кожи, взятую с волосистой части головы, и пришивают ее к краям раны. Таким же путем можно образовать и веко (рис. 26).