Определение противопоказаний к оперативному лечению
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
Уточнить диагноз и определить срочность операции.
Диагностический этап.
I. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
II. Основная часть.
I. Введение.
II. Основная часть.
I. Введение.
1.Предоперационный период.
А) Диагностический этап.
Б) Предоперационная подготовка.
В) Доставка больного в операционную.
2. Интраоперационный период.
А) Понятие и классификация хирургических операций.
Б) Участники хирургической операции.
В) Этапы хирургических операций.
Г) Порядок подготовки к операциям.
Д) Работа операционной сестры во время операции.
Е) Правила поведения в операционной.
III. Заключение.
Периоперативный период— это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности).
Этот период включает следующие этапы лечения хирургического больного:
— подготовка к операции — предоперационный период;
— выполнение хирургического вмешательства — интраоперационный период;
— ведение больного после операции — послеоперационный период.
Предоперационный период — это время с момента принятия решения об операции и до доставки больного в операционную.
Основная цель этого периода — подготовить больного к операции, чтобы уменьшить возможные осложнения во время и после операции.
Предоперационный период состоит из двух этапов: диагностического и предоперационной подготовки.
Сроки операции зависят от характера заболевания.
Различают экстренную (должна быть проведена до 2 часов с момента поступления ), срочную ( от 2 до 8 часов с момента поступления) и плановую операции ( в любое время).
Выделяют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания:
1. Все экстренные операции — заболевания, при которых невыполнение или задержка операции угрожает жизни больного. Например, кровотечения, острый аппендицит.
2. Плановые операции: заболевания, которые при отсутствии хирургического лечения приводят к серьезным осложнениям или смерти больного, например,злокачественные опухоли.
Относительные показания:
1. Заболевания, не представляющие угрозу для жизни больного, например, неущемленная грыжа.
2. Заболевания, лечение которых проводится как консервативными, так хирургическими методами, например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
По относительным показаниям операции выполняются в плановом порядке.
Противопоказания к операции:
1. Агонирующее состояние больного.
2. Травмы, не совместимые с жизнью.
3. Неоперабельные опухоли.
4. Отказ больного или родственников от операции.
3. Выявление сопутствующих заболеваний и оценка функционального состояния органов и систем:
1. Сбор анамнеза, уделяя особое внимание аллергологическому и трансфузиологическому анамнезу.
2. Объективное обследование, осмотру кожных покровов уделяется особое внимание: гнойничковые заболевания на коже являются источником эндогенной инфекции и могут вызвать тяжелые осложнения после операции, вплоть до сепсиса.
3. Лабораторные исследования:
— общий анализ крови;
— биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, глюкоза);
— показатели свертываемости крови: время свертывания крови, время кровотечения, ПТВ; — определение группы крови и резус-фактора;
— общий анализ мочи;
— анализ крови на RW (сифилис), серомаркеры вирусных гепатитов и ВИЧ- инфекцию (с согласия пациента).
Лабораторные анализы действительны 10 дней, анализ на RW, серомаркеры ВГ и ВИЧ- инфекцию – до 3 месяцев.
4. Инструментальные исследования: флюрография грудной клетки (давность не более одного года); электрокардиограмма для лиц старше 40 лет.
5. Консультации врачей: осмотр терапевта; осмотр гинеколога (для женщин); справка от стоматолога о санации полости рта.
При необходимости проводятся дополнительные исследования органов и систем, и назначаются консультации узких специалистов.
Показания.
1.
Абсолютные
– когда отказ от операции приведет к
ухудшению состояния или смерти.
А)
абсолютные к экстренной операции
(жизненные) – когда отказ от операции
приведет к ухудшению состояния или к
смерти в настоящий момент: асфиксии,
острые кровотечения, острые гнойные
заболевания.
Б)
абсолютные к плановой операции – когда
отказ от операции не приведет к ухудшению
состояния или смерти в настоящий момент,
но иным способом излечение невозможно:
злокачественные опухоли.
2.
Относительные
– когда отказ от операции не приведет
к ухудшению состояния или смерти.
А)
заболевания которые в настоящий момент
не опасны, но могут быть излечены только
хирургически: доброкачественные опухоли.
Б)
заболевания, лечение которых может быть
как консервативным так и хирургическим:
язвенная болезнь желудка, ишемическая
болезнь сердца.
Противопоказания.
1.
Абсолютные
– когда хирургическая операция с высокой
степенью вероятности приведет к ухудшению
состояния или смерти больного: свежий
инфаркт миокарда, острая недостаточность
мозгового кровообращения
2.
Относительные
– когда хирургическая операция ухудшит
течение сопутствующих заболеваний:
бронхиальная астма, гипертоническая
болезнь, сахарный диабет.
44)
Предоперационная подготовка больных
к экстренным и плановым операциям.
Общая
подготовка:
— Улучшение сосудистой деятельности,
коррекция нарушений микроциркуляции;
— Борьба с дыхательной недостаточностью;
— Дезинтоксикационная терапия; — Коррекция
нарушений в системе гемостаза.
Специальная
подготовка:
Зависит от специфики проводимого
оперативного вмешательства.
45)
Этапы хирургической операции.
Хирургический
доступТребования,
предъявляемые к хирургическому доступу,
— минимальная травматичность, обеспечение
хорошего угла оперативной деятельности,
а также условий для тщательного выполнения
основного этапа операции. Хороший доступ
определяет минимальную травматизацию
тканей крючками, обеспечивает хороший
обзор операционного поля и тщательный
гемостаз. Для всех существующих типичных
операций разработаны соответствующие
хирургические доступы, лишь при нетипичных
операциях (например, при обширных
повреждениях тканей при травме,
огнестрельных ранениях) приходится
выбирать хирургический доступ с учётом
изложенных выше требований.
Хирургический
приёмОсновные
приёмы при выполнении операции, техника
конкретных оперативных вмешательств
излагаются в курсе оперативной хирургии,
окончание основного этапа операции
(перед ушиванием раны) обяза- тельно
включает тщательную проверку гемостаза
— остановки кровотечения, что является
важным моментом профилактики вторичных
кровотечений.
Ушивание
раны
Завершающий
этап операции — ушивание раны. Оно должно
проводиться тщательно во избежание
прорезывания швов, развязывания лигатур,
расхождения краёв операционной раны.
Значительные трудности с ушиванием
раны возникают при нетипичных операциях,
когда приходится закрывать рану
перемещёнными лоскутами тканей, кожи
или свободной пересадкой кожи.
46)
Наблюдение за состоянием больного в
послеоперационном периоде.
При
наблюдении и уходе за оперированным
больным медсестра должна
с полным вниманием относиться ко всем
его жалобам, оценивать вид и выражение
его лица, поведение, особенности дыхания,
проверять пульс,
следить за правильностью и удобством
положения больного на койке, за состоянием
повязки, за чистотой нательного и
постельного белья, кожи и полости рта
больного. Просьбы больного, не
противоречащие назначенному режиму,
должны быть тотчас удовлетворены. О
всех тревожных изменениях в состоянии
больного и о его неотложных просьбах,
вызывающих у медсестры сомнение, нужно
немедленно уведомить дежурного
хирурга.
Сама операционная рана после
операций, законченных наложением швов,
почти не требует ухода. Сразу по окончании
операции на рану поверх повязки кладут
мешочек с песком (давление предупреждает
образование гематомы), который снимают
через 5—6 час. В дальнейшем нужно только
следить за повязкой — не сбилась ли
она, не промокла ли кровью. В последнем
случае кровавое пятно смазывают спиртовым
раствором йода и подбинтовывают повязку.
Обильное промокание повязки кровью
заставляет срочно вызвать врача. Все
лечение раны при
заживлении ее первичным натяжением
заканчивается снятием швов на 7— 10-й
день, после чего на несколько дней
закрывают неокрепший рубец наклейкой.
В остальном послеоперационный уход
проводится по общим правилам.
47)
Осложнения послеоперационного
периода.
Осложнения,
проявившиеся непосредственно во время
операции.
Кровотечение
(малая потеря крови, большая потеря
крови)., Повреждение органов и тканей.,
Тромбоэмболические осложнения.,
Осложнения анестезии.
Осложнения
в органах и системах, на которых
проводилось оперативное
вмешательство.
Вторичные
кровотечения (причины: соскальзывание
лигатуры с кровеносного сосуда; развите
гнойного процесса -эрозивное)., Развитие
гнойных процессов в зоне оперативного
вмешательства., Расхождение швов.,
Нарушение функций органов после
вмешательств на них (нарушение проходимости
ЖКТ, желчевыводящих путей).
В значительном
числе случаев указанные осложнения
требуют повторных оперативных
вмешательств, часто в неблагоприятных
условиях.
Осложнения,
проявившиеся в послеоперационном
периоде.
(Осложнения
в органах, на которые оперативное
вмешательство непосредственного влияния
не оказывало).
Осложнения
со стороны сердечно-сосудистой
системы.
Первичные
– когда имеет место развитие сердечной
недостаточности из-за болезни самого
сердца;
Вторичные – сердечная
недостаточность развивается на фоне
тяжелого патологического процесса
(гнойная интоксикация, кровопотеря и
др.);
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность; Инфаркт миокарда;
аритмии и др.; Коллапс /токсический,
аллергический, анафилактический, кардио-
и неврогенный/; Тромбозы и эмболии /в
основном замедление кровотока в сосудах
вен нижних конечностей при варикозной
болезни, тромбофлебитах и др., пожилой
и старческий возраст, онкологическая
патология; ожирение, активация свертывающей
системы, нестабильная гемодинамика,
повреждение стенок сосуда и др./.
Осложнения
со стороны дыхательной системы.
Острая
дыхательная недостаточность;
Послеоперационная пневмония; Бронхит;
Плеврит; Ателектаз; Отек легких.
Принципы
профилактики.
Ранняя активизация больных; Дыхательная
гимнастика; Адекватное положение в
постели; Адекватное обезболивание;
Антибиотикопрофилактика; Санация
трахеобронхиального дерева (отхаркивающие
средства, санация через интубационную
трубку; санационная бронхоскопия);
Контроль за плевральной полостью
(пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.);
Массаж, физиотерапия.
Осложнения
со стороны органов пищеварения чаще
имеют функциональный характер.
Паралитическая
непроходимость (приводит к повышению
внутрибрюшного давления, энтеральной
интоксикации).
Пути профилактики
паралитической непроходимости: во время
операции – бережное отношение к тканям,
гемостаз, блокада корня брыжейки кишки,
минимальное инфицирование брюшной
полости; ранняя активизация больных;
адекватный режим питания; декомпрессивные
мероприятия; коррекция электролитных
расстройств; перидуральная анестезия;
новокаиновые блокады; стимуляция
кишечника; физиотерапевтические
мероприятия.
Послеоперационная диарея (понос)
– истощает организм, приводит к
обезвоживанию, снижает иммунобиологическую
резистентность;
Причины:
ахолитические поносы (обширные резекции
желудка); укорочение длины тонкой кишки;
нервно-рефлекторные; инфекционного
происхождения (энтериты, обострение
хронического заболевания кишечника);
септические поносы на фоне тяжелой
интоксикации.
Осложнения
со стороны печени.
Печеночная
недостаточность /желтуха,
интоксикация/.
Осложнения
со стороны мочевыделительной системы.
острая
почечная недостаточность /олигурия,
анурия/; острая задержка мочи /рефлекторная/
ишурия; обострение имеющейся патологии
/пиелонефрит/; воспалительные заболевания
/пиелонефрит,цистит, уретрит/.
Осложнения
со стороны нервной системы и психической
сферы.
боли;
нарушение сна; п/о психозы; парестезии;
параличи.
Пролежни –
асептический некроз кожи и предлежащих
тканей вследствие компрессионного
нарушения микроциркуляции.
Наиболее
часто возникают на крестце, в области
лопаток, на затылке, задней поверхности
локтевых суставов, пятках. Вначале ткани
становятся бледными, в них нарушается
чувствительность; затем присоединяется
отечность, гиперемия, развитие участков
некроза черного или коричневого цвета;
появляется гнойное отделяемое, вовлекаются
предлежащие ткани вплоть до
костей.
Профилактика:
ранняя
активизация; разгрузка соответствующих
областей тела; гладкая поверхность
кровати; массаж; обработка антисептиками;
физиотерапия; противопролежневый
массаж;
Лечение.
Стадия ишемии – обработка кожи камфорным
спиртом. Стадия поверхностного некроза
– обработка 5% раствором перманганата
калия или 1% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого для образования
струпа. Стадия гнойного воспаления –
по принципам лечения гнойной
раны.
Осложнения
со стороны операционной раны.
Кровотечение
(причины: соскальзывание лигатуры с
кровеносного сосуда; развите гнойного
процесса – эрозивное; изначально
недостаточный гемостаз); Образование
гематом; Формирование воспалительных
инфильтратов; Нагноение с образованием
абсцессов или флегмоны (нарушение правил
асептики, первично-инфицированная
операция); Расхождение краев раны с
выпадением внутренних органов (эвентрация)
– вследствие развития воспалительного
процесса, снижении регенеративных
процессов (онкопатология, авитаминоз,
анемия и др.);
Профилактика
раневых осложнений:
Соблюдение асептики; Бережное отношение
к тканям; Предупреждение развития
воспалительного процесса в зоне
оперативного вмешательства (адекватная
антисептика).
По жизненным и
абсолютным показаниям операции должны
производиться во всех случаях за
исключением предагонального и агонального
состояния больного, находящегося в
терминальной стадии длительно текущего
заболевания, приводящего неминуемо к
летальному исходу (например, онкопатология,
цирроз печени и т. п.). Таким больным, по
решению консилиума проводится
консервативная посиндромная терапия.
При
относительных показаниях следует
индивидуально взвесить риск операции
и планируемый эффект от нее на фоне
сопутствующей патологии и возраста
больного. Если риск оперативного
вмешательства превышает желаемый
результат, необходимо воздержаться от
операции (например, удаление
доброкачественного образования, не
сдавливающего жизненно важные органы,
у больного с выраженной аллергонастроенностью.
126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.
Существует
два типа предоперационной подготовки:
общая
соматическаяи
специальная.
Общая
соматическая подготовкапроводится
больным с распространенными
хирургическими заболеваниями, мало
отражающимися на состоянии организма.
Кожные
покровыдолжны
быть осмотрены у каждого больного. Сыпь,
гнойно-воспалительные
высыпания исключают возможность
выполнения плановой
операции. Важную роль играет санация
ротовой полости.
Кариозные
зубы
могут служить причиной заболеваний,
тяжело отражающихся на послеоперационном
больном. Санация ротовой полости,
регулярная чистка зубов весьма
целесообразны для предотвращения
послеоперационного паротита, гингивита,
глоссита.
Температура
телаперед
плановой операцией должна быть нормальной.
Повышение
ее находит свое объяснение в самой
природе болезни (гнойное заболевание,
рак в стадии распада и т.п.). У всех
больных, госпитализированных в
плановом порядке, следует найти причину
повышения температуры. Пока она
не будет обнаружена и не будут приняты
меры к ее нормализации, плановую
операцию следует отложить.
Сердечно-сосудистая
система должна
быть изучена особенно внимательно.
Если кровообращение имеет компенсированный
характер, то необходимость в его
улучшении отпадает. Средний уровень
артериального давления равен
120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах
130-140/90-100 мм. рт. ст.,
что не вызывает необходимости в
специальном лечении. Гипотония, если
она
представляет норму для данного субъекта,
также лечения не требует. Если имеется
подозрение на органическое заболевание
(артериальная гипертензия, недостаточность
кровообращения и нарушения сердечного
ритма и проводимости), больной должен
быть проконсультирован с кардиологом
и вопрос об операции решается после
специальных исследований.
Для
профилактики тромбоза
и эмболииопределяют
протомбиновый индекс
и при необходимости назначают
антикоагулянты (гепарин, фенилин,
клексан, фраксипарин). У больных варикозной
болезнью, тромбофлебитом перед операцией
выполняют эластичное бинтование голеней.
Подготовка
желудочно-кишечного
трактабольных
перед операцией на других
областях тела несложна. Прием пищи
следует ограничить лишь вечером
накануне операции и утром перед операцией.
Длительное голодание, применение
слабительных средств и многократное
промывание желудочно-кишечного
тракта должны выполняться по строгим
показаниям, так как они вызывают
ацидоз, снижают тонус кишечника и
способствуют застою крови в сосудах
брыжейки.
Перед
плановыми операциями необходимо
определить состояние дыхательной
системы,
по
показаниям ликвидировать воспаление
придаточных полостей
носа, острый и хронический бронхит,
пневмонию. Боли и вынужденное состояние
больного после операции способствуют
понижению дыхательного объема.
Поэтому пациент должен усвоить элементы
дыхательной гимнастики, входящей в
комплекс
лечебной физкультуры предоперационного
периода.
Специальная
предоперационная подготовка
у плановых
больных может быть
продолжительной и объемной, в экстренных
случаях краткосрочной и быстро
эффективной.
У
больных с гиповолемией, нарушениями
водно-электролитного баланса,
кислотно-основного состояния сразу же
начинают инфузионную терапию, включающую
переливание полиглюкина, альбумина,
протеина, раствора гидрокарбоната
натрия при ацидозе. Для уменьшения
метаболического ацидоза вводят
концентрированный раствор глюкозы с
инсулином. Одновременно применяют
сердечно-сосудистые средства.
При
острой кровопотере и остановленном
кровотечении проводят переливание
крови, полиглюкина, альбумина, плазмы.
При продолжающемся кровотечении
трансфузию начинают в несколько вен и
больного сразу же доставляют в
операционную, где выполняют операцию
с целью остановки кровотечения под
прикрытием инфузионной терапии, которую
продолжают и после операции.
Подготовка
органов и систем гомеостаза должна быть
комплексной и включать
следующие мероприятия:
улучшение
сосудистой деятельности, коррекцию
нарушений микро
циркуляции с
помощью сердечно-сосудистых средств,
препаратов, улучшаю
щих
микроциркуляцию (реополиглюкин);борьбу
с дыхательной недостаточностью
(оксигенотерапия, нормали
зация
кровообращения, в крайних случаях —
управляемая вентиляция легких);дезинтоксикационную
терапию — введение жидкости,
кровезамещаю-
щих
растворов дезинтоксикационного
действия, форсированный диурез,
при
менение
специальных методов детоксикации —
плазмофореза,
оксигенотерапии;коррекцию
нарушений в системе гемостаза.
В
экстренных случаях продолжительность
предоперационной подготовки
не должна превышать 2 часов.
Психологическая
подготовка.
Предстоящая
хирургическая операция вызывает у
психически здоровых людей
более или менее значительную психическую
травму. У больных нередко
на данном этапе появляется чувство
страха и неуверенности в связи с
ожидаемой операцией, возникают
негативные переживания, появляются
многочисленные вопросы. Все это
снижает реактивность организма,
способствует нарушению сна, аппетита.
Значительная
роль в психологической
подготовке больных, госпитализированных
в плановом порядке, отводится
лечебно-охранительному
режиму, основными
элементами которого являются:
безупречная
санитарно-гигиеническая обстановка
помещений, где на
ходится больной;четкие,
разумные и неукоснительно соблюдаемые
правила внутренне
го распорядка;дисциплина,
субординация во взаимоотношениях
медицинского пер
сонала
и в отношениях больного к персоналу;культурное,
бережное отношение персонала к больному;полное
обеспечение больных медицинскими
препаратами, аппарату
рой
и предметами быта.
Соседние файлы в предмете Общая хирургия
- #
- #
- #