Переливание крови показания и противопоказания приказ
О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей (с изменениями на 19 марта 2013 года)
(с изменениями на 19 марта 2013 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 5 августа 2004 г. N 1135
Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 19 марта 2013 г. N 419
____________________________________________________________________
Трансфузионно-инфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении различных патологических состояний. Наиболее широко она используется в хирургии, реаниматологии, акушерстве и гинекологии, педиатрии.
Приказы Минздрава Российской Федерации от 23.05.1985 г. N 700 «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей» и от 09.01.1998 г. N 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии», инструктивно-методические материалы: «Инструкция по переливанию крови и ее компонентов» от 03.12.1988 г.; «Инструкция по проведению донорского плазмафереза» от 25.05.1995 г.; «Предупреждение несовместимости при переливании крови, клиника и лечение гемотрансфузионных осложнений (методические указания)» от 31.07.1974 г. четко определяют показания и противопоказания к применению гемотрансфузий, предусматривают профилактику посттрансфузионных осложнений.
Проверки медицинских учреждений, проводимые специалистами Центра организации трансфузиологической помощи (ЦОТП) и сотрудниками Республиканской станции переливания крови (РСПК), свидетельствуют, что в большинстве случаев руководители обеспечивают современный уровень трансфузиологической помощи, осуществляют действенный контроль за исполнением директивных и инструктивно-методических документов при трансфузии компонентов и препаратов крови, кровезаменителей.
Вместе с тем, в республике продолжают регистрироваться случаи тяжелых посттрансфузионных осложнений. Анализ осложнений свидетельствует о том, что их этиологическая структура за последние годы не претерпела существенных изменений.
Так, осложнения, возникшие в результате переливания эритроцитарной массы, не совместимой по групповым факторам АВО, произошли в городской больнице N 20, Больнице скорой медицинской помощи, городской больнице N 5 г.Казани, акушерских стационарах г.Чистополя, Верхнеуслонской ЦРБ, связанные с несовместимостью антигенов по резус-фактору — в городской больнице N 9 г.Казани, ЦРБ Черемшанского района.
Отмечается отсутствие настороженности у врачей при проведении трансфузий реципиентам с отягощенным трансфузионным и акушерским анамнезом, которым необходимо проведение исследования крови на наличие изоиммунных антиэритроцитарных антител и осуществление индивидуального подбора компонентов крови.
Обращает внимание, что в ряде лечебно-профилактических учреждений организация трансфузионной терапии остается на низком уровне:
изосерологические исследования проводят врачи-лаборанты, средний медицинский персонал, не прошедшие специальной подготовки;
в вечернее, ночное время и выходные дни окончательное определение групповой и резус-принадлежности у реципиентов проводится не врачами-лаборантами, а дежурными врачами.
Указанные нарушения приводят к ошибкам при определении групповой и резус-принадлежности и, как следствие, к развитию посттрансфузионных осложнений.
В целях улучшения организации и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях Республики Татарстан и предупреждения возникновения посттрансфузионных осложнений утверждаю:
1. Состав Комиссии МЗ РТ по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений. (Приложение N 1).
2. Положение о работе Комиссии МЗ РТ по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений. (Приложение N 2).
3. Мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи при посттрансфузионных осложнениях. (Приложение N 3).
4. Положение о трансфузиологической службе лечебно-профилактического учреждения. (Приложение N 4).
5. Направление на определение группы крови и резус-фактора. (Приложение N 5).
приказываю:
Начальникам Управления здравоохранения гг.Казани, Набережных Челнов, Бугульмы, начальникам ГМО и РТМО г.Нижнекамска, начальникам ТМО г.Альметьевска, Елабуги, Лениногорска и Васильево, главным врачам республиканских медицинских учреждений и центральных районных больниц:
1.1. Осуществлять постоянный контроль за организацией и состоянием трансфузионной терапии и профилактикой посттрансфузионных осложнений, рациональным использованием и хранением компонентов крови, ее препаратов и кровезаменителей в лечебных учреждениях в соответствии с приказом Минздрава СССР от 23.05.85 г. N 700 «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей» и настоящим приказом.
1.2. Ввести в штатное расписание ЛПУ, за счет общей численности учреждений, должность врача-трансфузиолога в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.05.97 г. N 172 «О внесении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология» и приказ МЗ РТ от 12.11.98 г. N 727 «О внесении изменений в наименование должностей в учреждениях службы крови».
1.3. Принимать дисциплинарные меры к виновным лицам, допустившим нарушение приказов, инструкций, методических рекомендаций и других нормативных документов, регламентирующих проведение трансфузионной терапии.
1.4. Немедленно оповещать сотрудников ЦОТП РСПК (тел. 75-43-82, 75-43-92) при возникновении осложнения в результате трансфузии компонентов крови, ее препаратов и кровезаменителей одновременно с принятием мер в соответствии с приказом МЗ СССР от 23.05.85 г. N 700 и настоящим приказом (Приложение N 3).
1.5. Ежегодно на Больничном Медицинском совете обсуждать состояние трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) с представлением протоколов на РСПК.
1.6. Приказом по больнице определить порядок проведения изосерологических исследований крови реципиентов в ночное время и выходные дни.
1.7. На каждый операционный день (а при нескольких операциях на каждую операционную бригаду) назначать врача, ответственного за проведение трансфузионной терапии из числа врачей-хирургов или анестезиологов-реаниматологов, не занятых в проведении операции или наркоза.
1.8. Обеспечить условия для хранения компонентов, препаратов крови и кровезаменителей с учетом требований инструкций и методических рекомендаций.
1.9. Совместно с главными врачами станций переливания крови (СПК) ввести в постоянную практику работы ЛПУ организацию безвозмездного донорства от доноров родственников, с расчетом заготовки от них 25% от общей потребности ЛПУ в компонентах крови.
1.10. Совместно с главными врачами СПК и заведующими отделениями переливания крови (ОПК) внедрить в практику работы ЛПУ организацию аутодонорства с целью проведения плановых операций на основе трансфузий компонентов аутокрови реципиентов.
2. Главному трансфузиологу МЗ РТ, главному врачу РСПК Сидоруку Е.А.:
2.1. Обеспечить работу комиссии Министерства здравоохранения Республики Татарстан по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений в соответствии с требованиями настоящего приказа. Разбор случаев посттрансфузионных осложнений проводить на базе РСПК.
2.2. Усилить контроль за организацией и проведением инфузионно-трансфузионной терапии в ЛПУ, деятельностью отделений (кабинетов) переливания крови, рациональным использованием трансфузионных сред, проведением мероприятий, направленных на профилактику посттрансфузионных осложнений.
2.3. Продолжить работу по подготовке медицинских кадров, оказывать методическую и практическую помощь лечебным учреждениям в проведении занятий по вопросам клинической трансфузиологии и предупреждения посттрансфузионных осложнений.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Галиуллина Н.И.
Министр здравоохранения
Республики Татарстан К.Ш.Зыятдинов
Приложение N 3. Неотложные лечебные мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения
Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 13 мая 1999 г. N 367
Лечебные мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения должны носить экстренный характер и осуществляться в порядке оказания реанимационных мероприятий в двух основных направлениях:
— лечение гемотрансфузионного шока;
— профилактика острой почечной недостаточности.
Проведение этих лечебных мероприятий должно осуществляться в том лечебном учреждении, где произошло осложнение.
Клинические проявления гемотрансфузионного шока: общее беспокойство, возбуждение, боли в пояснице и в области сердца, лихорадка, чувство сдавления в груди, с развитием общей слабости, бледности кожных покровов, аритмии, безучастности к окружающей обстановке, одышки, тахикардии, озноба, учащения пульса, снижения артериального давления, появления признаков острого внутрисосудистого гемолиза эритроцитов — гемоглобинурии, желтухи, усиления кровоточивости во время операции.
В случае возникновения осложнения, связанного с несовместимой гемотрансфузией, трансфузия должна быть немедленно прекращена.
Действия лечащего (дежурного) врача ЛПУ по проведению мероприятий при подозрении или возникновении посттрансфузионного осложнения (ПТО)
I. Врачу необходимо:
— уточнить Ф.И.О. врача, проводившего трансфузию;
— точное время, когда была проведена трансфузия;
— Ф.И.О. больного, пол, возраст, N истории болезни;
— диагноз заболевания;
— показания, по которым была перелита трансфузионная среда;
— количество перелитой трансфузионной среды (в дозах или в мл);
— сохранены ли остатки трансфузионной среды;
— соответствует ли запись о групповой и резус-принадлежности крови на титульном листе истории болезни и в трансфузионной карте;
— проведено ли перед трансфузией повторное переопределение групповой и резус-принадлежности крови больного (не взирая на записи в любых документах больного);
— проведены ли пробы на групповую и резус совместимость;
— какие исследования проведены перед началом гемотрансфузии (ОАМ, ОАК, биохимические анализы и др.);
— какая лекарственная терапия проводится больному;
— характер реакции на проведенную трансфузию (температура, озноб, характер болей и их локализация и т.д.);
— срок выявления трансфузионных осложнений;
— количество и качество мочи;
— суточный диурез;
— какие мероприятия проведены в ЛПУ до сообщения в РСПК;
— состояние больного на момент сообщения.
II. Первоочередные диагностические мероприятия, которые должны быть проведены в случае выявления посттрансфузионного осложнения.
Если врачами ЛПУ поставлен диагноз посттрансфузионного осложнения, связанный с переливанием компонента крови, несовместимого по группе крови и резус-фактору, рекомендуется при прекращении переливания трансфузионной среды одновременно с проведением лечебных мероприятий провести следующие исследования:
— переопределить группу крови и резус-принадлежность крови больного (при наличии пробирки с кровью на совместимость, непосредственно из этой порции крови или провести повторный анализ);
— переопределить групповую и резус-принадлежность крови донора из флакона (контейнера) перелитого компонента крови;
— провести исследование крови больного: остаточный азот, билирубин, время кровотечения, свертываемость, гемоглобинемию (первые 6-12 часов), КЩС, мочевину;
— провести исследование мочи на гиперглобинурию (первые 6-12 часов);
— направить изосерологу РСПК остаток трансфузионной среды донора во флаконе (контейнере);
— кровь больного направить в изосерологическую лабораторию РСПК (ОПК) для определения изоиммунных антител, а при необходимости проведения дальнейших трансфузий — для индивидуального подбора компонента крови (форма направления крови к специалисту-изосерологу в Приложении N 5).
III. Лечебные мероприятия.
Объем лечебной помощи при посттрансфузионном осложнении (ПТО) определяется в соответствии с клиническими проявлениями осложнения, тяжестью иммунологического конфликта (наличием или отсутствием шока); выраженностью внутрисосудистого гемолиза и анемии; полиорганной недостаточностью и вторичными осложнениями.
От своевременной и неотложной терапии, проведенной в начальном периоде осложнения (в первые часы) зависит тяжесть клинического течения ПТО и прогноз посттрансфузионной острой почечной недостаточности и необходимо:
— незамедлительное прекращение трансфузии, если осложнение диагностировано во время трансфузии;
— лечебные мероприятия направить на борьбу с явлениями декомпенсации кровообращения с целью предотвращения циркуляторных нарушений в почках; удаления продуктов распада клеток крови, вызванного гемолизом, а также сохранением кислотно-щелочного равновесия.
Приложение N 5
Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 13 мая 1999 г. N 367
Наименование ЛПУ Ф.И.О. врача, направившего
___________________________ кровь на анализ
отделение _________________ __________________________
конт.тел. ________________
Направление на определение группы крови и резус-фактора на индивидуальный подбор (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. больного ________________________________________________________,
N ист.болезни ________________________, дата рождения __________________,
диагноз _________________________________________________________________
акушерский и трансфузионный анамнез _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и результаты предыдущего изосерологического исследования
_________________________________________________________________________
Наименование компонентов, необходимых для трансфузии
____________________
(количество)
Дата «___» ___________ Подпись врача ________________
Примечание: пробирка с кровью должна быть промаркирована (Ф.И.О. больного, дата взятия крови, N ист. болезни).
————————————————————————-
(линия отрыва и возврата в ЛПУ)
Ф.И.О. _________________________________________________________________,
Результат иммунологического исследования крови __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата «___»______________ Подпись изосеролога РСПК (ОПК)
______________________________
На фоне успехов в клинической медицине внедрено множество методик эффективного лечения различных человеческих патологий. На сегодняшний день достигнуты отличные результаты в трансфузиологии, то есть процессе переливания и смешивания крови, ее компонентов и заменителей. Данный раздел медицинской науки также изучает миелотрансплантацию, то есть терапию гемобластозов и коррекцию кровотечений.
Переливание и смешивание крови – достаточно серьезная и сложная процедура. Не так давно к данной методике прибегали лишь в крайних случаях, так как, несмотря на огромное количество показаний, противопоказаний к переливанию крови не меньше, если даже не больше. На сегодняшний день эта процедура и ее особенности достаточно изучены, чтобы говорить о том, что при ее проведении практически все риски жизни и здоровья человека равняются нулю.
Основные правила проведения процедуры
Несмотря на большое количество показаний и противопоказаний к переливанию крови, эту процедуру проводили еще медики с древних времен, хотя зачастую неудачно. Но эти опыты позволяли выяснить, что кровь каждого человека имеет резус-фактор.
В дальнейшем ученые научились консервировать компоненты крови, изобрели заменители. Также разработан ряд правил, которые позволяют свести риски к минимуму, в частности:
- гемотрансфузия обязательно проводится в стерильных условиях;
- независимо от того, применялась ранее подобная методика, определен ли резус-фактор и прочие показатели, лечащий врач обязан самостоятельно провести исследования, как пациента, так и донора на совместимость и заболевания;
- недопустимо использование любых материалов, которые не проверены на предмет наличия вирусов опасных заболеваний: СПИДа, сывороточного гепатита и сифилиса;
- принимаемый материал от донора не может храниться более 21 дня и то, при условии соблюдения температурного режима;
- одноразовая доза крови, принимаемая от донора, не может превышать 500 миллилитров.
Вопрос переливания крови в перинатальном периоде всегда решается индивидуально.
В каких случаях показана процедура
Выделяют два типа случаев, когда необходима процедура гемотрансфузии: абсолютные и относительные показания. Как понятно из названия, абсолютные показания – это когда другого способа лечение не предусмотрено. Относительные показания – случаи, когда можно обойтись другими методиками лечения заболевания.
Абсолютные показания
Процедура гемотрансфузии показана при наличии острой формы анемии, так как наличие такой патологии не редко приводит к летальному исходу. Анемия может привести к утрате крови до 30%, в данном случае значительно снижается уровень гемоглобина и кровяного давления. Объем переливания крови при низком гемоглобине варьируется от 300 миллилитров до 3-х литров. В ряде случаев переливают даже больше высшего разрешенного уровня. Однако, в данном случае, эффекта от гемотрансфузии можно достичь только при условии того, что будет полностью устранена причина кровотечения.
При операционном или травматическом шоке данная процедура не просто показана, а обязательна. В данном случае, может использоваться даже плазма. В зависимости от того, сколько утрачено крови, объем переливания может достигать 1 литра. Наряду с кровью или/и плазмой в организм пациента вводятся специальные лекарственные средства, стимулирующие преодоление тяжелого состояния.
Сильное кровотечение (более 15%) также дает повод для проведения процедуры незамедлительно. Появление такого состояния возможно даже при тяжелейшем хирургическом вмешательстве.
Относительные показания
В качестве вспомогательной методики лечения, процедура гемотрансфузии проводится при сильном воспалительном процессе или наличии гнойных образований. Переливание крови позволяет стабилизировать состояние человека и нормализовать работу иммунной системы. Но, при данных обстоятельствах процедура должна проводиться на протяжении нескольких дней, а количество вводимой крови не превышает 100 миллилитров.
Переливание крови при низком гемоглобине и анемии может проводиться не в острой форме, а, как вспомогательная методика лечения.
При наличии ожоговой болезни, когда пациент находится в состоянии шока, ему может быть показана данная процедура. Объемы в этом случае достаточно большие, от 1 до 2 литров. Повышенная доза назначается при интоксикации организма. Вместо крови может использоваться свежезамороженная плазма. На септической стадии, количество переливаемой крови снижается, до 100-250 миллилитров.
В случае, если результаты обследований дают возможность предположить острую кровопотерю в момент проведения операции, то в предоперационный период может проводиться процедура гемотрансфузии.
ДВС-синдром также является относительным показателем для использования процедуры переливания крови.
Помимо этого, кровь и плазма может вводиться для улучшения состояния при наличии некоторых патологий:
- гепатиты различных форм и типов;
- цирроз печени.
Противопоказания
Наряду с показаниями, и противопоказания к переливанию крови разделяются на абсолютные и относительные. При любых обстоятельствах, обострение ряда заболеваний является противопоказанием к проведению процедуры. В данном случае запрет связан с тем, что гемотрансфузия вызовет только обострение существующей патологии, которая и так находится в острой форме.
Абсолютные противопоказания к переливанию крови:
- инфаркт миокарда;
- острая форма сердечно-легочной недостаточности, в частности, если в наличии отек легких.
Ни при каких обстоятельствах нельзя проводить переливания если несовместимы показатели АВ0 и Rh. Наличие иммунных заболеваний у донора либо хрупкие вены – является полным противопоказанием. Невозможен забор компонентов от человека, у которого гипертония находится на 3 стадии или в анамнезе имеются нарушения кровообращения в мозгу, бронхиальная астма или эндокардит.
Относительные противопоказания к переливанию крови:
- ряд сердечных заболеваний;
- ревматизм;
- проблемы с кровообращением в мозгу, тем более, если патология находится на стадии обострения;
- туберкулез;
- тромбозы и эмболии;
- проблемы с почками и печению;
- септический эндокардит.
Дополнительные критерии оценки необходимости проведения процедуры
Особое значение для определения необходимости проведения процедуры трансфузии имеет аллергический анамнез, который врач должен оценить перед процедурой.
Особого оценивания требует ситуация:
- если переливание крови проводилось недавно, не позднее 3 недель;
- если у женщины были проблемы с вынашиванием плода или был выкидыш;
- нагноительные процессы, которые долгое время не проходят;
- распадающиеся злокачественные новообразования;
- аутоиммунные заболевания;
- разнообразные формы заболевания крови.
При наличии хотя бы одного из этих показателей пациента относят в группу риска и чаще всего проводят процедуру с использованием заменителей.
Совместимость
Очень часто встает вопрос: «Какую группу крови можно переливать всем?». На сегодняшний день существуют специальные таблицы совмещения, согласно которым:
- человеку с IV группой крови можно вливать любую другую, то есть он является универсальным реципиентом;
- при наличии III группы реципиенту можно вливать I и III группы;
- если у пациента II группа крови, то ему подойдет донорский материал I и II группы.
Так какую группу крови можно переливать всем? Первую, которая считается универсальной.
Немаловажное значение имеет резус-фактор. Самое главное, что если он Rh+, то есть положительный, то для переливания подойдет группа с отрицательным резус-фактором (Rh-). Проводить процедуру в обратном порядке нельзя, в противном случае произойдет склеивание эритроцитов.
Виды переливания
На сегодняшний день выделяют ряд разновидностей проведения трансфузии:
- внутриартериальное введение, то есть через крупную артерию;
- внутривенное, введение в венозный синус или вену;
- внутрикостное, то есть в губчатое вещество;
- внутриматочное, показано при острой кровопотери и наличии гемолитической болезни плода;
- внутрисердечное.
По скорости введения существует струйная и капельная методика. Обратная методика проводится в период проведения операции, то есть пациенту переливается его же кровь. Обменная методика предполагает переливание, замещающее частично собственную кровь, кровью донора. Термин массивная гемотрансфузия предполагает введение крови в объеме от 30% и более.
Последствия процедуры
Наряду с показаниями и противопоказаниями к переливанию крови следует выделить положительный и отрицательный эффект от процедуры. В частности, если все прошло хорошо, то у пациента наблюдается быстрое восстановление организма, в особенности, если речь идет о сниженном гемоглобине, интоксикациях, отравлениях и анемии.
К негативным последствиям следует отнести эмболический шок, который может произойти вследствие нарушения методики проведения процедуры. Если неправильно подобран донор, либо у него перед переливанием не выявили конкретное заболевание, то у реципиента могут наблюдаться симптомы патологии, которую имел донор.