Побочное действие диуретиков и их лечение
Прием диуретиков показан при многих заболеваниях и состояниях, которые сопровождаются задержкой жидкости в организме. Эти лекарства широко применяются в лечении сердечной недостаточности, гипертонии, дисфункции почек. Однако наряду с положительным действием могут проявляться и побочные эффекты диуретиков.
Общая информация
Побочные эффекты характерны практически для всех лекарственных препаратов, однако это не значит, что они обязательно проявляются у каждого пациента. Если говорить о возможном негативном действии диуретиков, то оно в первую очередь проявляется нарушением водно-электролитного баланса организма. Ведь усиление выведения мочи сопровождается выведением из организма важных микроэлементов.
Помимо общих побочных действий, свойственных для большинства диуретиков, существуют и специфические негативные влияния на организм, которые характерны для подгруппы мочегонных или отдельных ее представителей.
Знать побочные действия диуретиков и способы их предотвращения очень важно. Ведь при таких заболеваниях, как гипертензия и сердечная недостаточность, требуется продолжительный постоянный их прием.
Нарушения водно-электролитного баланса
Этот побочный эффект характерен для всех мочегонных средств. Он может проявляться обезвоживанием, гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкалиемией и т. д. Каждое из этих состояний имеет свои особенности и методы коррекции или предотвращения.
Дегидратация
Это негативное действие наиболее характерно для мощных представителей мочегонных средств из группы петлевых и тиазидных диуретиков. Обезвоживание чаще проявляется при приеме слишком больших доз лекарств, а также при отсутствии показаний для их употребления (например, при желании похудеть, «выгнав» воду). Проявляется дегидратация:
- гипотензией;
- сухостью слизистых оболочек;
- тахикардией;
- головными болями;
- головокружением;
- повышенной утомляемостью.
Чтобы не допустить такой эффект от приема мочегонных средств, следует принимать их только по показаниям врача, не превышая рекомендуемых доз. Для устранения обезвоживания следует прекратить прием диуретиков и увеличить потребление жидкости.
Гипокалиемия
Пожалуй, самым известным негативным действием диуретиков, за исключением калийсберегающих средств, является гипокалиемия. Она диагностируется при падении содержания ионов калия в крови ниже 3,5 ммоль/л.
Для такого состояния характерны следующие симптомы:
- экстрасистолия,
- тахикардия,
- апатия,
- повышенная утомляемость,
- онемение кожи,
- атония мышц,
- депрессия,
- раздражительность.
При уменьшении уровня микроэлемента до 2 ммоль/л и ниже наступает опасность для жизни, которая проявляется нарушением функционирования сердечных желудочков и параличом дыхания.
Поэтому во время получения терапии мочегонными средствами необходимо периодически контролировать содержание калия в крови. Для предупреждения развития гипокалиемии назначается прием препаратов калия (например, Аспаркам, Панангин), калийсберегающих диуретиков, а также рекомендуется употребление продуктов с повышенным содержанием этого микроэлемента (бананы, курага, изюм, апельсины, томаты).
К развитию этого негативного влияния диуретиков наиболее склонны женщины и пожилые пациенты.
Гиперкалиемия
Еще одно состояние, связанное с изменением количества калия в крови. Только тут речь идет о его повышенном уровне в плазме (более 5,5 ммоль/л). Этот негативный эффект характерен только для калийсберегающих диуретиков. К ним относятся Верошпирон, Амилорид, Триамтерен, Испра, Альдактон и др.
Гиперкалиемия наиболее часто развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом, дисфункцией почек, а также у пожилых людей.
Для повышенного содержания калия в организме характерны:
- изменения сердечного ритма;
- мышечная слабость.
При количестве ионов калия более 7 ммоль/л возможна остановка сердца.
Такой дисбаланс корректируют употреблением петлевых диуретиков, кальция глюконата и исключением из пищи продуктов, богатых калием. В особо трудных случаях рекомендуется проводить гемодиализ.
Гипомагниемия
Понижение содержания магния в крови также негативно сказывается на здоровье. Магнезиуретический эффект чаще всего провоцируют петлевые и осмотические мочегонные средства.
Для этого состояния характерны:
- нарушения ритма сердца;
- повышенная утомляемость;
- головные боли;
- тремор;
- увеличение кровяного давления;
- ослабление памяти;
- судороги;
- головокружения;
- спазмы.
Для повышения количества магния могут назначаться лекарства с его содержанием (Панангин, Аспаркам) и употребление в пищу продуктов, богатых этим микроэлементом. В отдельных случаях возможно введение Магния сульфата при наличии серьезных показаний.
Гипокальциемия
Снижение содержания кальция в организме чаще всего обусловлено приемом представителей петлевых диуретиков. При этом состоянии возможно проявление:
- тетании;
- судорог;
- сухости, онемения и жжения кожи;
- повышенной кровоточивости;
- нарушений ритма сердца;
- катаракты;
- кариеса;
- утраты прочности ногтей;
- ломкости волос.
Лечение предполагает прием витамина D, препаратов кальция в таблетках, а также употребление в пищу кальцийсодержащих продуктов.
Гиперкальциемия
Повышенное содержание кальция от приема диуретиков развивается довольно редко и характерно только для тиазидов. Поэтому этот вид диуретиков рекомендуется использовать при наличии остеопороза.
Симптомами гиперкальциемии являются:
- жажда;
- кальцификация мягких тканей;
- запоры;
- болезненность в костях;
- повышение кровяного давления;
- тошнота;
- заторможенность;
- изменения сердечного ритма.
Для устранения этой патологии из еды исключают все продукты, содержащие кальций, назначается применение раствора натрия хлорида и петлевых диуретиков.
Гипонатриемия
Наиболее часто к снижению содержания натрия в организме приводит прием тиазидов. Реже такой побочный эффект наблюдается у калийсберегающих и петлевых диуретиков.
К появлению гипонатриемии предрасположены люди с нарушением кровообращения, дисфункцией надпочечников, получающие терапию НПВС, барбитуратами, противоопухолевыми препаратами и трициклическими антидепрессантами. Помимо этого, снижение количества натрия может произойти из-за резкого устранения отечности, а также при питании с малым употреблением соли.
Для этого состояния характерны такие же симптомы, как и при дегидратации:
- недомогание;
- слабость мышц;
- головокружение;
- тошнота;
- психические расстройства;
- уменьшение диуреза;
- сонливость;
- нарушения сознания;
- ступор;
- судороги.
Чтобы восполнить содержание натрия в организме, проводят введение раствора натрия хлорида, уменьшают дозу мочегонного средства и назначают прием солей калия.
Гипернатриемия
Этот побочный эффект характерен для Маннитола. При гипернатриемии могут наблюдаться:
- увеличение кровяного давления;
- судороги;
- тахикардия;
- ощущение жажды;
- психомоторное возбуждение.
Для восстановления нормального содержания натрия назначается раствор глюкозы и исключение соли из рациона.
Обменные нарушения
Побочные действия диуретиков проявляются не только изменениями водно-электролитного баланса в организме. Активное выведение жидкости сопровождается и другими нарушениями: гиперурикемией, гипергликемией, гипофосфатемией и т. д.
Гиперурикемия
К гиперурикемии наиболее склонны люди с ожирением, нарушениями пуринового обмена, гипертонией. Довольно часто это состояние наблюдается при одновременном лечении диуретиками и бета-блокаторами.
При повышении в организме содержания мочевой кислоты существует риск развития подагры и хронической нефропатии. С целью устранения гиперурикемии назначаются урикозурические препараты (Аллопуринол), а также специальная диета.
Нарушения обмена фосфатов
Гипофосфатемия чаще всего наблюдается при лечении ингибиторами карбоангидразы. Для этого состояния характерны:
- парестезии;
- нарушения сократимости миокарда;
- тремор;
- болезненность в костях;
- патологические переломы.
Для устранения этого негативного эффекта назначается прием кальция глицерофосфата, витамина D, специфических препаратов фосфатов, а также увеличение потребления в пищу фосфатосодержащих продуктов.
Нарушения липидного обмена
Диуретики, а в особенности тиазиды, могут вызывать негативные изменения липидного обмена, которые проявляются в виде атерогенной дислипопротеидемии и гиперхолестеринемии. Наиболее характерны эти состояния для женщин в период менопаузы и пожилых пациентов.
Для устранения этого негативного влияния рекомендуется комбинировать прием диуретиков с блокаторами кальциевых каналов или ингибиторами АПФ.
Изменения обмена углеводов
Из-за особенностей влияния тиазидовых мочегонных лекарств на поджелудочную железу, при их приеме возможно развитие гипергликемии. Поэтому лекарства этой группы не применяют для лечения больных с сахарным диабетом.
Лечение мочегонными препаратами может провоцировать сдвиги в кислотно-щелочном состоянии организма. Тиазидные и петлевые диуретические средства способствуют выведению в большей мере из организма ионов хлора, что провоцирует метаболический алкалоз.
Калийсберегающие средства и ацеталозамид предупреждают реабсорбцию бикарбоната, что приводит к метаболическому ацидозу. Обычно эти состояния не требуют особого лечения. А для их профилактики важно правильно подбирать дозы лекарственных средств и не превышать их.
Аллергические реакции
В случаях повышенной чувствительности к представителям диуретиков происходит развитие аллергических реакций. Они могут проявляться:
- высыпаниями на коже;
- зудом;
- ангионевротическим отеком;
- крапивницей и т. д.
Появление таких реакций на прием лекарств требует их отмены и выбора более подходящего средства.
Эндокринные нарушения
Спиронолактон (представитель калийсберегающих средств) взаимодействует не только с альдостероновыми рецепторами, но и с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Из-за этого возникает:
- снижение либидо;
- нарушения менструального цикла;
- феминизация мужчин;
- нарушение эрекции;
- аденома.
Иные побочные эффекты
Помимо вышеперечисленных негативных воздействий диуретиков на организм, возможно проявление и многих других:
- Группа петлевых мочегонныхлекарств может негативно влиять на внутреннее ухо, что выражаетсяухудшением слуха и проявлением вестибулярных нарушений.
- Лечение диуретиками часто вызывает нарушения пищеварительной системы. Они проявляются тошнотой, уменьшением аппетита, запорами, рвотой, поносами, панкреатитом.
- Многие диуретики вызывают нарушения состава крови в виде тромбоцитопении, лейкопении, эозинофилии, агранулоцитоза, анемии.
- Чрезмерное употребление препаратов с мочегонным действием может быть причиной развития ортостатической гипотензии.
- Диуретики способны провоцировать нарушения работы почек и печени, васкулит, сонливость, головные боли, утомляемость и т. д.
Такое количество возможных негативных эффектов диуретических препаратов делает невозможным их самостоятельный прием. Необходимо обязательное назначение лечащего врача с подбором оптимального препарата и его дозы. При появлении каких-либо нежелательных влияний на организм во время лечения мочегонными средствами необходимо обязательно обратиться к врачу за консультацией и коррекцией терапии.
Диуретики представляют собой традиционную группу лекарственных средств, широко применяющуюся для лечения артериальной гипертензии(АГ). Наибольшей популярностью они пользуются в США и других англоязычных странах. Впечатляющие достижения в лечении АГ были продемонстрированы в крупных рандомизированных исследованиях, в которых диуретики являлись основой или существенным дополнением многолетней гипотензивной терапии. Отношение к диуретикам в настоящее время весьма неоднозначно. Многие специалисты продолжают считать их, наряду с бета-блокаторами, гипотензивными средствами первого ряда. Другие рассматривают диуретики как одну из равноценных групп гипотензивных средств. Третьи склонны считать их средствами вчерашнего дня. Наряду с несомненными достоинствами — выраженным гипотензивным эффектом, легкостью дозирования, низкой стоимостью, многие диуретики обладают и рядом недостатков, связанных с нарушением баланса электролитов, метаболизма липидов и углеводов и активацией САС.
Классификация
Известны три группы диуретиков, отличающихся по химической структуре и локализации действия в нефроне:
- тиазидные;
- петлевые;
- калийсберегающие диуретики.
Фармакологический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков реализуется на уровне дистальных канальцев, петлевых диуретиков — на уровне восходящей части петли Генле, калийсберегающих — в наиболее удаленных отделах дистальных канальцев.
Все диуретики, кроме спиронолактона, «работают» на поверхности, обращенной в просвет нефрона. Поскольку диуретики циркулируют в крови в связанном с белками виде, они не проходят через гломерулярный фильтр, а достигают мест своего действия путем активной секреции эпителием соответствующих отделов нефрона. Неспособность почечного эпителия к секреции той или иной группы диуретиков при некоторых патологических состояниях (например, при ацидозе) приобретает первостепенное значение и предопределяет их выбор.
Механизм действия
Антигипертензивный эффект диуретиков определяется натрийуретическим и собственно диуретическим действием. Данные группы диуретиков имеют различные показания к назначению. Средствами выбора при терапии неосложненной АГ являются диуретики тиазидного ряда. Петлевые мочегонные средства при гипертонии используют только у больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью(ХПН) или недостаточностью кровообращения. Калийсберегающие соединения самостоятельного значения не имеют и применяются только в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками.
Механизм действия и профиль побочных эффектов тиазидных и петлевых диуретиков одинаковы и будут рассмотрены совместно. Антигипертензивный эффект диуретиков возникает в начале терапии, постепенно усиливается и достигает максимума через 24 нед систематического приема. В первые дни лечения снижение АД обусловлено уменьшением объема плазмы и сердечного выброса. Затем объем плазмы крови несколько возрастает (не достигая, однако, исходного уровня), практически нормализуется и сердечный выброс. Антигипертензивный эффект при этом усиливается, что связано с уменьшением ОПСС. Его причиной является, как полагают, снижение содержания натрия в стенке сосуда, из-за чего уменьшается ее реактивность в ответ на прессорные воздействия. Таким образом, диуретики можно отнести (конечно, весьма условно) к сосудорасширяющим со своеобразным механизмом действия. Непременным условием этой вазодилатации является стабильное поддержание несколько уменьшенного объема плазмы крови. Неизбежным следствием этого уменьшения является активация РААС и повышение тонуса САС. Активация этих нейрогуморальных прессорных механизмов ограничивает эффективность диуретиков и лежит в основе таких побочных эффектов, как гипокалиемия, гиперлипидемия, нарушение толерантности к углеводам.
Побочные эффекты
Побочные эффекты диуретиков весьма многочисленны и могут иметь важное клиническое значение. Общеизвестным побочным эффектом является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией РААС, а именно увеличением секреции альдостерона. Гипокалиемией считается уменьшение концентрации К+ в плазме крови менее 3,7 ммоль/л. Не исключено, однако, что и менее значительное снижение К+ потенциально неблагоприятно.
Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вплоть до парезов, полиурия, тонические судороги, а также аритмогенный эффект, сопряженный с риском внезапной смерти. Реальная возможность развития гипокалиемии существует у всех больных, принимающих диуретики, что вынуждает определять уровень К+ в крови до начала лечения диуретиками и периодически его контролировать. Одной из мер профилактики гипокалиемии при терапии диуретиками является ограничение потребления поваренной соли. Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Сохраняет определенное значение и прием калия в капсулах. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применение минимальных эффективных доз диуретиков. Вероятность гипокалиемии и других побочных явлений диуретиков значительно уменьшаются при их сочетании с ингибиторами АПФ или с калийсберегающими препаратами.
Примерно у половины больных с гипокалиемией имеет место также и гипомагниемия (уровень магния менее 1,2 мэкв/л), способствующая возникновению аритмий. Важно отметить, что в ряде случаев гипокалиемию не удается устранить без коррекции дефицита магния. С этой целью назначают окись магния по 200—400 мг в день.
Диуретики индуцируют гиперурикемию за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты. Эта проблема весьма актуальна, поскольку и без назначения диуретиков уровень мочевой кислоты повышен примерно у 25 % больных. Назначение диуретиков больным с гиперурикемией нежелательно, а при подагре — противопоказано. Бессимптомное, умеренно выраженное повышение содержания мочевой кислоты не требует отмены диуретиков.
Терапия диуретиками может вызвать неблагоприятные изменения состава липидов: повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Содержание липопротеидов высокой плотности не изменяется. Механизм этого эффекта диуретиков неясен. Ряд исследователей полагает, что гиперлипидемический эффект диуретиков коррелирует с гипокалиемией и не развивается при ее эффективной профилактике.
Прием диуретиков приводит к повышению уровня глюкозы крови натощак и после сахарной нагрузки, а также к развитию резистентности к инсулину. Поэтому диуретики не назначают больным СД.
Постуральная гипотензия (резкое снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное) возникает у 5—10 % больных, принимающих диуретики, особенно в пожилом возрасте. Этот эффект обусловлен относительной гиповолемией и снижением сердечного выброса.
Тиазидные диуретики
К тиазидным диуретикам относят соединения, имеющие циклическую тиазидную группу. Не имеющие этой группы нетиазидные сульфаниламиды весьма близки к тиазидным диуретикам и будут рассмотрены сними совместно. Тиазидные диуретики стали применять в качестве гипотензивных средств в конце 50-х годов прошлого века. За этот период произошел радикальный пересмотр представлений об их эффективных дозировках. Так, если 30 лет назад оптимальной суточной дозой наиболее популярного тиазидного диуретика — гидрохлоротиазида считали 200 мг, то в настоящее время — 12,5—25 мг.
Кривая зависимости доза—эффект тиазидных диуретиков имеет пологий наклон — при увеличении дозы гипотензивное действие нарастает в минимальной степени, а риск побочных эффектов значительно увеличивается. Форсирование диуреза лишено смысла, поскольку для оптимального снижения АД важно обеспечить относительно небольшое, но стабильное уменьшение объема циркулирующей крови.
При лечении АГ широко используют комбинации тиазидных диуретиков с другими препаратами — (бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, альфа-адреноблокаторами. В то же время, сочетание диуретиков с антагонистами кальция не очень эффективно, поскольку последние сами обладают некоторым натрийуретическим действием.
Основными причинами рефрактерности к тиазидным диуретикам являются чрезмерное потребление поваренной соли и ХПН. Образующиеся при почечной недостаточности в избыточном количестве кислые метаболиты (молочная и пировиноградная кислоты) конкурируют с тиазидными диуретиками, являющимися слабыми кислотами, за общие пути секреции в эпителии почечных канальцев.
На фармацевтическом рынке появился диуретик ксипамид (аквафор), структурно сходный с тиазидами. За рубежом аквафор хорошо изучен и в течение 25 лет применяется в клинической практике. Механизм действия аквафора состоит в подавлении реабсорбции натрия в начальном участке дистального канальца, однако, в отличие от тиазидов, точкой приложения аквафора является перитубулярная часть нефрона. Это свойство обеспечивает сохранение эффективности аквафора при почечной недостаточности, когда тиазидные диуретики не действуют. При приеме внутрь аквафор быстро всасывается, пик концентрации достигается через 1 ч, период полувыведения составляет 7—9 ч. Диуретический эффект аквафора достигает максимума между 3 и 6 ч, а натрийуретический эффект продолжается 12—24 ч. При лечении АГ препарат назначают по 5—10 мг один раз в сутки. Антигипертензивный эффект аквафора сохраняется у больных с сопутствующей недостаточностью кровообращения. При отечном синдроме доза аквафора может быть увеличена до 40 мг в сутки. Показано, что препарат эффективен у больных с хронической недостаточностью кровообращения, а также ХПН, рефрактерных к тиазидным и петлевым диуретикам.
Особое место среди препаратов данного ряда занимает тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон). Благодаря наличию циклической индолиновой группы арифон снижает ОПСС в большей степени, чем другие диуретики. Гипотензивный эффект арифона наблюдается на фоне сравнительно слабого диуретического действия и минимального изменения баланса электролитов. Поэтому гемодинамические и метаболические побочные эффекты, свойственные тиазидным диуретикам и близким к ним сульфаниламидам, при терапии арифоном практически отсутствуют или выражены незначительно. Арифон не влияет на сердечный выброс, почечный кровоток и уровень гломерулярной фильтрации, не нарушает толерантность к углеводам и липидный состав крови. По эффективности арифон не уступает другим гипотензивным препаратам и его можно назначать широкому кругу больных, в том числе пациентам с сопутствующим СД и гиперлипопротеидемией. Арифон выгодно отличается от тиазидных диуретиков четко документированной способностью вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Период полувыведения арифона составляет около 14 ч, благодаря чему он обладает пролонгированным гипотензивным эффектом. Терапия арифоном обеспечивает контроль уровня АД в течение 24 ч, в том числе в ранние утренние часы. Арифон назначают в стандартной дозировке — по 2,5 мг (1 таблетка) один раз в день.
Петлевые диуретики
К петлевым диуретикам относят три препарата — фуросемид, этакриновая кислота и буметанид. Петлевые диуретики обладают мощным салуретическим эффектом, обусловленным блокадой Ма2+/К+/Сl- котранспортной системы в восходящей части петли Генле. Основным показанием к их назначению при АГ является сопутствующая почечная недостаточность, при которой тиазидные диуретики неэффективны. Назначение петлевых диуретиков больным с неосложненной АГ лишено смысла в связи с кратковременностью их действия и токсичностью. Все свойственные тиазидным диуретикам побочные эффекты присущи в не меньшей степени и петлевым диуретикам, которые обладают также и ототоксическим эффектом.
Наиболее популярный препарат из группы петлевых диуретиков — фуросемид обладает мощным, но кратковременным (4—6 ч) действием, поэтому его следует принимать два раза в день. При АГ с ХПН дозу фуросемида подбирают индивидуально, по правилу удвоения доз (40, 80, 160, 320 мг).
Калийсберегающие диуретики
Эту группу препаратов составляют спиронолактон (верошпирон), амилорид и триамтерен, имеющие при АГ сугубо вспомогательное значение. Триамтерен и амилорид являются прямыми ингибиторами секреции калия в дистальных канальцах и обладают весьма слабым диуретическим и гипотензивным эффектом. Их применяют в сочетании с тиазидными диуретиками для предупреждения гипокалиемии. Врачам хорошо знаком препарат триампур (сочетание 25 мг гипотиазида и 50 мг триамтерена). Менее известен препарат модуретик, содержащий 50 мг гипотиазида и 5 мг амилорида. Триамтерен и амилорид противопоказаны при ХПН из-за высокого риска развития гиперкалиемии. Известно, что совместный прием триамтерена и индометацина может вызвать обратимую острую почечную недостаточность. При терапии амилоридом изредка возникают такие побочные эффекты, как тошнота, флатуленция, кожная сыпь.
Механизм действия спиронолактона заключается в конкурентном антагонизме с альдостероном, структурным аналогом которого он является. В достаточно высоких дозах (по 100 мг в день) спиронолактон обладает выраженным диуретическим и гипотензивным эффектом. Однако самостоятельного значения при лечении АГ спиронолактон не имеет, поскольку его длительный прием часто сопровождается развитием гормональных побочных эффектов (гинекомастии у мужчин и аменореи у женщин). При приеме более низких доз (50 мг в день) частота побочных эффектов снижается, однако при этом существенно ослабевает и диуретический, и гипотензивный эффекты.
Какие диуретики в настоящее время применяются для лечения больных с гипертензией?
Основными препаратами этого класса при лечении АГ являются тиазиды и тиазидоподобные диуретики. К наиболее часто применяемым препаратам относятся гидрохлортиазид, хлорталидон и индапамид (Арифон-ретард).
Тиазидные диуретики могут применяться у широкого спектра больных, как с неосложненной, так и с осложненной АГ. Клинические ситуации, в которых применение диуретиков предпочтительнее:
- Сердечная недостаточность
- ИБС
- Сахарный диабет
- Систолическая гипертензия
- Профилактика повторных инсультов
- Постменопауза
- Цереброваскулярные заболевания
- Пожилой возраст
- Черная раса
Потивопоказанием к применению тиазидов считается только беременность и гипокалиемия. Осторожность требуется при использовании у больных с подагрой, дислипидемиями, сахарным диабетом и с тяжелой почечной недостаточностью.
Какой препарат из этой группы является лучшим?
В настоящее время понятен и обоснован значительный интерес к антигипертензивному диуретику, который обладает слабым диуретическим эффектом и выраженным вазопротекторным действием — Арифону-ретард (индапамид). Метаболические опасения в отношении тиазидовых диуретиков, не касаются Арифона-ретард, который в уменьшенной до 1,5 мг дозе не ухудшает параметров липидного и углеводного обмена и поэтому является более предпочтительным при выборе диуретика. Для пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом применение Арифона-ретард для комбинированного лечения является необходимостью, учитывая очень низкий целевой уровень снижения АД (130/80) и метаболическую нейтральность.