Побочные действия лекарственных средств в стоматологии

Проф. Максимовский Ю.М., к.м.н. Чиркова Т.Д., Ульянова М.А., Истратова Е.В. (МГМСУ).

Ключевые моменты из выступления за Круглым столом к.м.н. Чирковой Т.Д. Кафедра факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ

Лекарственные препараты, применяемые в стоматологической практике условно делятся на следующие группы: 

    1. обезболивающие препараты; 

    2. антибактериальные и противовоспалительные средства; 

    3. препараты, оказывающие влияния на процессы регенерации; 

    4. иммунокорригирующие и иммуномоделирующие препараты; 

    5. препараты для восстановления микробного ландшафта полости рта (ПР). 

    1. Основная причиной визита к стоматологу — боль. Основные причины боли: 

    1. острое воспаление пульпы; 

    2. острый и обострение хронического периодонтит; 

    3. осложнения (абсцессы и флегмоны); 

    4. послеоперационные боли; 

    5. невралгические боли. 

    Для устранения острой боли используется достаточно большой арсенал препаратов для местного обезболивания. Но если боль носит хронический характер, или необходимо уменьшить болевой синдром после стоматологического вмешательства, бывает недостаточно только местного обезболивания и приходится использовать более широкий спектр лекарственных препаратов. В таких случаях стоматологи используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). 

    Показаниями для применения НПВП являются: 

    1. острая и хроническая боль; 

    2. составная часть схемы премедикации; 

    3. заболевания ВНЧС; 

    4. заболевания тройничного нерва; 

    5. заболевания пародонта; 

    6. заболевания СОПР. 

    Клинические фармакологи упрекают стоматологов в том, что они рекомендуют пациентам НПВП, которые обладают высокой токсичностью и могут вызывать тяжелые побочные эффекты. Следует учитывать, что многие пациенты, обращающиеся к стоматологу постоянно или регулярно получают НПВП в связи с синдромом хронической боли или как базисную терапию ряда стоматологических заболеваний. Знание врачом — стоматологом фармакологического действия и лекарственных взаимодействий НПВП позволит избежать тяжелых осложнений и повысить безопасность лечения. 

    В арсенале стоматолога имеются НПВП со слабой противовосплительной активностью и аналгетическим действием (напр., мефенамовая кислота, анальгин, метамизол, фенацетин, кеторолак) и НПВП с выраженной противовоспалительной активностью и анальгетическим действием (напр., ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилат натрия, диклофенак, толтмедин, ибупрофен, кетапрофен, напроксен, индометацин, сулиндак, этодолак, пероксикам, теноксикам и др.). 

    Механизм действия НПВП обусловлен блокадой циклооксигеназы ЦОГ, ключевого фермента воспаления, участвующего в регуляции синтеза ПГ из арахидоновой кислоты. 

    Основные фармакологические эффекты НПВП 

    1. Противоспалительное действие — обусловлено подавлением фазы экссудации, в некоторых случаях — подавление синтеза коллагена и влияние на процессы пролиферации. 

    2. Аналгезирущее действие — достигается угнетением синтеза простогландинов и стимуляцией выработки эндогенных динорфина и эндорфина, в результате чего происходит снижение чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли (распространенное и безопасное купирование несильной боли достигается применением парацетамола и ибупрофена). 

    3. Антипиритическое действие — снижение температуры тела при ее повышении и отсутствие влияния на нормальную температуру. 

    4. Антиагрегационное действие: ингибирование тромбоцитарной ЦОГ, торможение процесса агрегации тромбоцитов. Наиболее сильное действие на тромбоцитарную функцию оказывает аспирин, блокирующий синтез тромбоксана на 8 дней. 

    При назначении НПВП следует учитывать пациентов относящихся к группе риска:

    1. Возраст пациентов (пациенты старше 60 лет); 

    2. Язвенная болезнь; 

    3. Заболевания кишечника; 

    4. Бронхиальная астма; 

    5. Заболевания печени; 

    6. Заболевания почек; 

    7. Застойная сердечная недостаточность 

    8. Хроническая алкогольная интоксикация 

    9. Болезни крови 

    10. Больные, получающие препараты, с которыми взаимодействуют НПВП. 

    Прием НПВП следует вести очень осторожно у пациентов с гипертонической болезнью и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сочетание с антикоагулянтами может привести к развитию геморрагического синдрома и гипокалемии. 

    2. Антибактериальные препараты. Их применение в практике стоматолога обусловлено безусловной важностью инфекции как фактора, принимающего участие в развитии основных стоматологических заболеваний. 

    В настоящее время антибактериальную терапию используют для профилактики кариеса, профилактики и лечения заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта (СОР), для предотвращения осложнений, возникающих при лечении деструктивных форм периодонтита, развития транзиторной бактериемии при хирургических манипуляциях, как компонент деконтаминационных мероприятий. 

    Антимикробные средства можно разделить на два больших класса: 

    1. Неспецифические антимикробные препараты 

    2. Антибиотики. 

    Неспецифические антимикробные препараты: 

    1. Хлоргексидин глюконат (0,06 до 0,2%, гели , растворы) 

    2. Триклозан (бис-фенол, ПАВ) 

    3. Кислородсодержащие препараты, перекись водорода 3% 

    4. Природные соединения (сангвиритрин) 

    5.Мирамистин (катионные ПАВ) 

    6. Листерин (фенолсодержащие эфирные масла: тимол, эвкалипт, ментол) 

    7. Лекарственные травы (фитопрепараты) 

    Антибиотики 

    1. группа тетрациклинов (тетрациклин, моноциклин, доксоциклин) 

    2. ?-лактамные антибиотики (аугментин) 

    3. макролиды: эритромицин, сумамед, макропен, рокситромицин. 

    4. линкозамды: линкомицин, клиндомицин 

    5. имидазолы: метронидазол (трихопол), нифуртал, тинидазол. 

    6. флоуроквилоновые антибиотики: ципрофлоксацин, норфлоксацин 

    7. фторхинолоны: нолицин, сифлокс,таривид (особенно для больных сахарным диабетом) 

    Препараты для антибактериальной терапии должны отвечать ряду требований: 

    1. быть эффективными против всех специфических бактериальных патогенов, колонизировавших зоны поражения; 

    2. поступать в зоны поражения в концентрациях, достаточных для достижения бактерицидного или бактериостатического эффекта; 

    3. не иметь существенных для состояния больного локальных или системных эффектов. 

    Путь введения лекарственного антибактериального препарата всегда был и будет актуальным. Вопрос — как использовать лекарственный препарат в стоматологической практике — местно или системно остается дискуссионным. К недостаткам системной антимикробной терапии по сравнению с местной можно отнести невозможность достижения высокой концентрации препаратов непосредственно в зоне поражения, развитие аллергических реакций, наличие побочных эффектов, формирование полирезистентных штаммов микроорганизмов. 

    Местное (локальное) применение антимикробных препаратов тоже имеет ряд недостатков. Основная проблема та же — создание эффективной концентрации в очаге поражения и поддержания такой концентрации в течение необходимого для лечения периода. 

    Носителями препаратов для местного применения являются нити, гели, пленки. Наиболее часто для местного применения используют тетрациклин, доксациклин, моноциклин, грамицидин, рокситромицин. 

    При выборе антибактериального препарата и перед врачом, и перед пациентом стоит вопрос о максимальной пользе и минимальном отрицательном воздействии антибактериального препарата на микрофлору полости рта. Новые антибиотики макролиды — кларитромицин, спирамицин, рокситромицин обладают щадящим действием в отношении стабилизирующих видов микробиоценоза ПР как Str.sunguis и некоторых дифтероидов. Современные иммунологические и микробиологические исследования позволили оценить антибактериальные препараты с точки зрения их биологической активности. 

    3. В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний ПР, связанных с нарушением биологического равновесия между макрооргранизмом и разными популяциями микробной флоры. 

    Дисбактериоз — это бактериологическое понятие, которое характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижением числа или исчезновением некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других или появления микроорганизмов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются. По степени выраженности дисбиотических сдвигов (характеристике состояния микробной популяции) различают дисбактериоз I, II, III и IV степени: для I степени характерны незначительные изменения (эту форму сдвига называют латентной или компенсированной), для IV степени характерны уже ассоциации патологических видов бактерий с дрожжеподобными грибами. 

    Наиболее выраженные нарушения микробиоцноза наблюдаются у пациентов с красным плоским лишаем СОПР, афтозным стоматитом, кандидозом, глоссалгией, заболеваниями пародонта, десквамативным глосситом и лейкоплакией. Дисбактериоз СОР наиболее часто возникает и развивается у больных с т.н. вторичным иммунодифицитом, который часто сопровождает хронические заболевания ЖКТ, патологию почек, легких и т.д., Таких пациентов часто беспокоят сухость губ, трещины на красной кайме и в углах рта, жжение и сухость слизистой рта; реже — потеря чувствительности СОПР, увеличение языка, отечность слизистой рта, канцерофобия. Основное место среди методов лечения занимает фаготерапия при предварительном определение чувствительности к фагам. (Это колипротеины, клебсиелезный, стафилококковый, стрептококковый и пиобактериофаги.) 

    Препараты, применяемые при лечении кандидозов: наибольшую эффективность (чувствительность грибов рода Candida к противогрибковым препаратам) выявил дифлюкан, ламизил, наименьшую или слабую эффективность показали нистатин и леварин (по данным проф. Рабиновича И.М., 2003г. ЦНИИС). 

    В развитии дисбактериоза, в том числе и кандидоза СОР, важную роль, кроме патогенности микроорганизма, играет уровень сопротивляемости организма, определяемый функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции. 

    Эубиотики и пробиотики. В настоящее время появились и разрабатываются новые методики использования препаратов, содержащих живые бифидо — и лактобактерии, которые составляют основу нормальной микрофлоры человека — это новые препараты для восстановления микробиоценоза полостей организма человека: «Ацилакт», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Нормазе». Кроме своего непосредственного действия — препараты данной группы восстановливают нормальную микрофлору ПР, они оказывают иммунотропное действие (могут применяться внутрь или путем рассасывания во рту, или непосредственным введением в пародонтальные карманы в виде кашицы). 

    4. Иммунокорригирующие и иммуномоделирующие препараты — препараты, без которых сейчас практически не обходится лечение ни одного заболевания СОР и пародонта. 

    4-е основных направления иммунокоррекции: 

    — коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (тимические факторы, миелопептиды, цитокины типа интерферона, интерлейкинов, колониестимулирующих факторов и др.) 

    — иммунная инженерия (трасплантация органов и тканей иммунной системы: костный мозг, клетки эмбриональной печени и др), введение ?-глобулинов или иммунноглобулинов отдельных классов, плазмы крови) 

    — коррекция иммуностимуляторами естественного происхождения (вакцины, липополисахариды, бактериальные смеси), а также синтетическим препаратами (левамизол, диуцифон,полианоны и др) 

    — использование лазерного или ультразвукового облучения, сорбционные методы, плазмоферез. Чаще всего мы используем в своей практике коррекцию иммуностимуляторами естественного происхождения, в частности, при лечении заболеваний пародонта и СОР накоплен некоторый опыт применения препаратов микробного, липополи- и полисахаридного происхождения (ликопид, лизоцим, имудон и др.). 

    Несмотря на пожительные факторы, иммуномодуляция может быть использована только в разумных пределах и с определенными ограничениями. Следует учитывать, что ряд традиционных медикаментов, хотя и не относящихся к иммуностимуляторам, но обладающих такими свойствами, могут если не индуцировать, то, во всяком случае, усугубить начавшуюся иммунопатологию. 

    Некоторые лекарственные препараты наделены иммуностимулирущими потенциями: антибиотики (эритромицин, леворин, нистатин и др.), нитрофураны (фуразолидон). При инфекционных процессах иммуномодуляторы могут назначаться в комплексной терапии одновременно с антибактериальной терапией, и в виде монотерапии — в реабилитационный период.