Побочные действия морфина при инфаркте

Морфин уже давно и широко используется для купирования болевого синдрома и тревожности при острых коронарных синдромах, однако в этой работе анализы крови показали, что пациенты, которые получили в машине скорой помощи по дороге в госпиталь морфин, имели менее благоприятные показатели активности тромбоцитов в течение часа после приема нагрузочной дозы аспирина и тикагрелора (Брилинта, производитель AstraZeneca) или клопидогрела, однако через 48 часов это различие исчезло. Авторы работы объясняют эту находку известным побочным эффектом морфина, а именно, замедлением опорожнения желудка и, соответственно, уменьшением всасывания принимаемых перорально препаратов, к которым относятся и антиагреганты. Разумеется, для подтверждения обнаруженного эффекта и решения вопроса о том, влияет ли он на клинические исходы, необходимы более крупные исследования, дизайн которых направлен на оценку клинических конечных точек. Тем не менее, авторы считают, что уже сейчас имеет смысл соблюдать осторожность при применении морфина, максимально использовать неопиоидные анальгетики и рассматривать возможность внутривенного введения остальных препаратов в тех случаях, когда без морфина не обойтись (например, использования ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов или бивалирудина).

В данной работе были проанализированы данные по 125 последовательным пациентам с ИМПST, которым предполагалось выполнить первичное ЧКВ. Большинство участников (101 пациент, 81%) получили морфин. Их средний возраст составил 66 лет, 93% были мужчинами. Около половины имели диагноз артериальной гипертензии, 42% курили, 16% имели сахарный диабет 2 типа. Всем пациентам была дана нагрузочная доза аспирина (300 мг), а также или 600 мг клопидогрела (102 пациента), или 180 мг тикагрелора (23 пациента).

Исследование не обладало достаточной статистической мощностью для оценки твердых конечных точек безопасности, однако у тех, кто получил морфин, имелась не достигшая статистической значимости тенденция к большей частоте нежелательных явлений на госпитальном этапе по сравнению с остальными 24 пациентами (1 смерть против 0, 1 рецидив инфаркта миокарда против 0, 2 инсульта против 0).

На вопросы, оказывает ли данный эффект морфина влияние на ранний риск рецидивирования тромбоза, а также обладают ли альтернативные опиатам методы анальгезии какими-либо преимуществами в данной ситуации, должны дать ответ дальнейшие исследования.

Морфин – наркотический препарат с анальгезирующим действием.

Форма выпуска и состав

Морфин выпускают в форме раствора для подкожного введения 10 мг/мл: прозрачного, бесцветного или желтоватого (в шприц-тюбиках по 1 мл, по 20, 50 или 100 шприцов в картонной пачке).

В состав 1 мл раствора входит:

• Активное вещество: гидрохлорид морфина – 8,56 мг (в пересчете на безводное вещество);
• Вспомогательные компоненты: эдетат динатрия (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты), раствор хлористоводородной кислоты 0,1 М, глицерол (глицерин дистиллированный), вода для инъекций.

Показания к применению

Морфин назначают в качестве обезболивающего средства при выраженном болевом синдроме, возникшем по различным причинам:

• Травмы;
• Тяжелые приступы стенокардии;
• Инфаркт миокарда;
• Предоперационный, операционный и послеоперационный период;
• Боли при злокачественных образованиях;
• Другие состояния, сопровождающиеся сильными болями.

Противопоказания

Абсолютные:

• Состояния, сопровождающиеся выраженным угнетением центральной нервной системы либо угнетением дыхания;
• Паралитическая кишечная непроходимость;
• Судорожные состояния;
• Повышенное внутричерепное давление;
• Травмы головы;
• Алкогольный психоз и острые алкогольные состояния;
• Бронхиальная астма;
• Сердечные аритмии;
• Сердечная недостаточность, вызванная хроническими заболеваниями легких;
• Состояния после проведения хирургических вмешательств на желчевыводящих путях;
• Острые хирургические болезни органов брюшной полости (до постановки диагноза);
• Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы, а также на протяжении 14 дней после их отмены;
• Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Относительные (Морфин следует применять с осторожностью при наличии следующих заболеваний/состояний):

• Хроническая обструктивная болезнь легких;
• Лекарственная зависимость (в т.ч. в анамнезе);
• Суицидальная наклонность;
• Алкоголизм;
• Желчнокаменная болезнь;
• Эмоциональная лабильность;
• Стриктуры мочеиспускательного канала;
• Эпилептический синдром;
• Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, мочевыводящей системе;
• Почечная или печеночная недостаточность;
• Гипотиреоз;
• Гиперплазия предстательной железы;
• Тяжелые воспалительные болезни кишечника;
• Общее тяжелое состояние больного;
• Пожилой и детский возраст.

Кормящим и беременным женщинам, а также в период родов Морфин можно применять только по жизненным показаниям (из-за вероятности развития лекарственной зависимости у плода и новорожденного).

Способ применения и дозировка

Морфин следует вводить подкожно.

Обезболивающее действие развивается спустя 10-15 минут после введения, через 1-2 часа оно достигает максимума и сохраняется на протяжении 8-12 и более часов.

Дозу препарата врач подбирает индивидуально на основании состояния больного и его возраста:

• Взрослые: стандартная доза – 1 мл раствора (10 мг/мл). Максимальные дозы составляют: разовая – 20 мг, суточная – 50 мг;
• Дети от 2 лет: разовая доза – 0,1-0,2 мг/кг; препарат можно вводить каждые 4-6 часов, суммарная доза – не более 1,5 мг/кг;
• Дети до 2 лет: разовая доза – 0,1-0,2 мг/кг; препарат можно вводить каждые 4-6 часов, суммарная доза – не более 15 мг.

Побочные действия

• Сердечно-сосудистая система: более часто – тахикардия, понижение артериального давления; менее часто – брадикардия; с неизвестной частотой – повышение артериального давления;
• Пищеварительная система: более часто – рвота и тошнота (как правило, в начале терапии), запор; менее часто – спазмы в желудке, анорексия, сухость во рту, спазм желчевыводящих путей, гастралгия, холестаз (в главном желчном протоке); редко – гепатотоксичность (проявляется в виде темной мочи, бледного стула, иктеричности кожных покровов и склер), при тяжелых воспалительных болезнях кишечника – паралитическая кишечная непроходимость, атония кишечника, токсический мегаколон (проявляется в виде запора, метеоризма, тошноты, спазмов в желудке, рвоты);
• Нервная система: более часто – обморок, головокружение, сонливость, общая слабость, необычайная усталость; менее часто – тремор, головная боль, депрессия, дискоординация мышечных движений, непроизвольные мышечные подергивания, нервозность, парестезии, спутанность сознания (проявляется в виде галлюцинаций, деперсонализации), бессонница, повышение внутричерепного давления с вероятностью дальнейшего нарушения мозгового кровообращения; редко – угнетение центральной нервной системы, беспокойный сон, при применении больших доз – ригидность мышц (в особенности дыхательных), у детей – беспокойство, парадоксальное возбуждение; с неизвестной частотой – кошмарные сновидения, судороги, возбуждающее либо седативное действие (в особенности у пожилых больных), делирий, понижение способности к концентрации внимания;
• Дыхательная система: более часто – угнетение дыхательного центра; менее часто – ателектаз, бронхоспазм;
• Мочеполовая система: менее часто – снижение диуреза, спазм мочеточников (проявляется в виде затруднения и болей при мочеиспускании, частых позывов к мочеиспусканию), снижение потенции и либидо; с неизвестной частотой – спазм сфинктера мочевого пузыря, нарушение оттока мочи либо усугубление этих состояний при стенозе мочеиспускательного канала и гиперплазии предстательной железы;
• Аллергические реакции: более часто – гиперемия лица, свистящее дыхание, сыпь кожи лица; менее часто – крапивница, кожная сыпь, кожный зуд, отек трахеи и лица, озноб, ларингоспазм;
• Местные реакции: гиперемия, жжение и отек в месте введения раствора;
• Прочие: более часто – дисфония, повышенное потоотделение; менее часто – чувство дискомфорта, нарушение четкости зрительного восприятия (включая диплопию), нистагм, миоз, мнимое чувство хорошего самочувствия; с неизвестной частотой – звон в ушах, толерантность, лекарственная зависимость, синдром отмены (проявляется в виде мышечных болей, диареи, тахикардии, мидриаза, гипертермии, ринита, чихания, потливости, зевоты, анорексии, тошноты, рвоты, нервозности, усталости, раздражительности, тремора, спазмов в желудке, общей слабости, гипоксии, мышечных сокращений, головной боли, повышения артериального давления и других вегетативных симптомов).

При повторном применении Морфина на протяжении 1-2 недель (в некоторых случаях – 2-3 дней) может развиться привыкание (проявляется в виде ослабления обезболивающего действия) и опиоидная лекарственная зависимость.

Особые указания

Морфин применяют с осторожностью у пожилых больных, при заболеваниях почек и печени, общем истощении, недостаточности коркового слоя надпочечников. В уменьшенных дозах и под тщательным наблюдением следует вводить раствор одновременно с препаратами, действующими на центральную нервную систему, включая средства для наркоза, снотворные, анксиолитические, антигистаминные препараты, антидепрессанты, нейролептики и другие ненаркотические обезболивающие средства (чтобы избежать подавления активности дыхательного центра и чрезмерного угнетения центральной нервной системы).

Морфин не следует комбинировать с наркотическими анальгетиками из группы парциальных агонистов (бупренорфином) и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (налбуфином, буторфанолом, трамадолом) из-за опасности ослабления анальгезии и возможности развития синдрома отмены у больных с зависимостью к опиоидам.

Анальгетическое действие и нежелательные эффекты опиоидных агонистов (фентанила, тримеперидина) суммируются в терапевтическом диапазоне доз с эффектами Морфина.

Во время терапии нельзя допускать употребление этанола.

В некоторых случаях может возникать толерантность и зависимость от препарата.

При развитии рвоты и тошноты возможно его назначение одновременно с фенотиазином.

Для снижения побочного действия на кишечник нужно использовать слабительные средства.

Нельзя применять Морфин в ситуациях, когда возможно возникновение паралитического илеуса (при угрозе его развития применение препарата нужно немедленно прекратить).

У больных с предполагаемой операцией на сердце или другим хирургическим вмешательством с интенсивным болевым синдромом применение Морфина необходимо прекратить за 24 часа до проведения операции. При назначении терапии в дальнейшем, режим дозирования следует выбирать с учетом тяжести операции.

Необходимо учитывать, что дети до 2 лет к эффектам опиоидных анальгетиков более чувствительны, и у них возможно развитие парадоксальных реакций.

Во время терапии нужно соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и выполнении других потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Морфина с некоторыми лекарственными средствами могут возникать следующие эффекты:

• Снотворные, седативные, местноанестезирующие лекарственные средства, препараты для общей анестезии и анксиолитики: усиление их действия;
• Миорелаксанты, этанол, препараты, угнетающие центральную систему: усиление депримирующего эффекта и угнетения дыхания;
• Бупренорфин (включая предшествующую терапию): снижение эффекта Морфина;
• Агонисты мю-опиоидных рецепторов (высокие дозы): снижение угнетения дыхания;
• Агонисты мю- или каппа-опиоидных рецепторов (низкие дозы): усиление угнетения дыхания;
• Барбитураты, особенно фенобарбитал (систематическое применение): уменьшение выраженности анальгезирующего действия Морфина, стимулирование развития перекрестной толерантности;
• Бета-адреноблокаторы: усиление угнетающего действия на центральную нервную систему;
• Допамин: уменьшение анальгезирующего действия Морфина;
• Циметидин: усиление угнетения дыхания;
• Другие опиоидные анальгетики: угнетение дыхания, центральной нервной системы, понижение артериального давления;
• Хлорпромазин: усиление миотического, седативного и анальгезирующего эффектов Морфина;
• Производные барбитуратов и фенотиазина: усиление гипотензивного эффекта и увеличение риска развития угнетения дыхания;
• Налоксон: снижение эффектов Морфина, а также вызванного препаратом угнетения центральной нервной системы и дыхания; ускорение развития симптомов синдрома отмены на фоне наркотической зависимости;
• Налтрексон: ускорение появления симптомов синдрома отмены на фоне наркотической зависимости (симптомы могут развиться уже спустя 5 минут после введения препарата, продолжаться на протяжении 48 часов; характеризуются трудностью устранения); снижение анальгетического, противодиарейного и противокашлевого эффекта Морфина; устранение вызванного применением препарата угнетения дыхания;
• Лекарственные средства, снижающие артериальное давление (включая ганглиоблокаторы, диуретики): усиление гипотензивного эффекта;
• Зидовудин: снижение его клиренса, из-за чего увеличивается риск их обоюдной интоксикации;
• Препараты с антихолинергической активностью, лекарственные средства с противодиарейным действием (включая лоперамид): увеличение риска развития запора вплоть до кишечной непроходимости, угнетения центральной нервной системы и задержки мочи;
• Метоклопрамид: снижение его эффекта.

Аналоги

Аналогами Морфина являются: Словалгин Ретард, Кодеин, Промедол, Пентазоцин.

Сроки и условия хранения

Хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре до 15°C.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Знаете ли вы, что:

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Признаки и симптомы климакса у женщин и как с ними бороться

У женщин в возрасте между сорока и шестьюдесятью годами часто возникает специфическое недомогание, вызванное климаксом, или менопаузой. В статье сделан обзор пр…