Показания и противопоказания антибиотиков при беременности
Имеющиеся сведения о безопасности применения антимикробных препаратов при беременности противоречивы. Даже информация фирм-производителей одного и того же препарата отличается между собой. Исходя из постулата «Любой препарат при беременности противопоказан» из-за риска воздействия на плод, мы сочли относительно безопасными лишь те, мнения по которым однозначны у различных авторов. Малейшее разночтение дает право считать препарат опасным при гестации и воздержаться от его использования до получения однозначных заключений экспертов о его безвредности. Такая тактика кажется нам оправданной. В целом же, доказанно относительно безопасными можно считать:
- пенициллины,
- цефалоспорины,
- макролиды — эритромицин (основание), ровамицин, джозамицин, азитромицин.
По показаниям при беременности могут быть назначены рифампицин, гентамицин, нитрофураны (до 30 недель), сульфаниламиды (до 30 недель), нитроимидазолы и карбапенемы — при условии соотнесения возможного риска и необходимости проведения лечения.
Противопоказаны из-за высокого риска:
- клиндамицин, линкомицин,
- ко-тримоксазол,
- нитрофурантоин (фурадонин), нитроксолин,
- сульфаниламиды (последний триместр),
- фторхинолоны,
- хлорамфеникол (левомицетин),
- эритромицин (основание),
- амикацин, стрептомицин, канамицин,
- кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин,
- тетрациклины.
Терапия антимикробными препаратами в I триместре (до 14-16 недель) противопоказана. Единственный антибиотик, безопасность которого доказана, и вследствие этого разрешенный для применения в любом сроке беременности, — ровамицин из группы макролидов.
По поводу безопасности пенициллинов в последнее время появились некоторые сомнения. Например, ампициллин хорошо проникает через плаценту, и, хотя не обладает ни эмбриотоксическим, ни тератогенным действием, назначение его в конце беременности может привести к вытеснению билирубина из связи с белком и вызвать усиление желтухи у новорожденного, особенно при использовании высоких доз. Плохо проникают через плаценту амоксициллин, тикарциллин, оксациллин, диклоксациллин и флуклоксациллин, поэтому использование их для профилактики или лечения внутриутробных инфекций не оправдано. Они могут быть использованы для терапии внематочных инфекционных процессов (пневмония, бронхит, пиелонефрит). Пиперациллин обнаруживается в пуповине и амниотической жидкости в высоких концентрациях, поэтому считается относительно противопоказанным при беременности, хотя нет данных, которые бы свидетельствовали о тератогенной или эмбриотоксической активности препарата.
Цефалоспорины хорошо проникают через плаценту, их использование в I триместре по-прежнему не рекомендуется. Проведенные доклинические исследования не выявили какого-либо мутагенного или тератогенного действия у цефуроксима, цефотаксима, цефтриаксона, цефаперазона.
Вследствие увеличения во время беременности почечного клиренса период полувыведения некоторых антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) укорачивается, что необходимо компенсировать уменьшением интервала между введениями, т. е. увеличением их кратности. Следующая фармакокинетическая особенность при беременности заключается в том, что значительные количества лекарственных веществ накапливаются в околоплодных водах и оказывают депо-эффект.
Во время беременности для лечения вульвовагинитов можно использовать только препараты в виде вагинальных лекарственных форм, за возможным исключением трихомониаза, требующего системной терапии.
Бессимптомная бактериурия. Диагноз правомочен при 105 КОЕ/мл мочи в двух пробах, полученных с интервалом 3-7 дней, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.
Показания к антибактериальной терапии:
- беременные,
- девочки подросткового возраста,
- предстоящие урологические инвазивные процедуры или операции.
При первичном выявлении может быть проведен 3-дневный курс лечения, препаратами выбора по современным данным являются фторхинолоны, ко-тримоксазол и амоксициллин/клавуланат. Однако у беременных и девочек-подростков фторхинолоны и ко-тримоксазол противопоказаны, поэтому схемы лечения у этого контингента пациентов могут быть представлены следующим образом:
- амоксициллин/клавуланат 0,375-0,625 внутрь 3 раза/сут,
- или цефуроксим аксетил 0,25-0,5 внутрь 3 раза/сут (или цефалоспорины II-III поколений),
- или фосфомицин трометамин 3 г внутрь однократно.
Использование нитрофуранов (0,1-0,15 4-6 раз/сут), налидиксовой кислоты возможно лишь при неэффективности вышеперечисленных препаратов, а также для проведения длительной супрессивной терапии.
У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления вероятных рецидивов.
Острый гестационный пиелонефрит — частое осложнение при беременности, однако также часто имеют место гипердиагностика и необоснованное лечение антибиотиками. При верификации следует назначить терапию по следующим схемам:
- амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза/сут;
- цефуроксим 0,75-1,5 г 3-4 раза/сут;
- цефтриаксон 1-2 г однократно в сут.
Альтернативная схема: азтреонам 1 г 3 раза/сут. Рекомендуемая длительность терапии 14 дней — 5 дней парентерально, затем внутрь (ступенчатая терапия), что позволяет обеспечить минимальный риск рецидивов.
Нитрофураны могут рассматриваться только как антимикробные препараты резерва при рецидивирующем течении инфекций мочевыводящих путей у беременных, а также в качестве супрессивной антимикробной терапии длительным курсом в дозе не менее 0,1-0,15 г 4-6 раз/сут. Они легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости, в конце беременности могут вызвать гемолиз у плода. Применение нитрофурантоина (фурадонин) при беременности возможно только во II триместре. Существует и такая точка зрения: данных об использовании нитрофуранов при беременности недостаточно, чтобы рекомендовать их широкое применение. Препараты налидиксовой кислоты также не должны использоваться как средство выбора.
Синдром интраамниальной инфекции. В связи с ростом инфицирования населения, беспорядочной половой жизнью до брака, отсутствием половой культуры и прегравидарной подготовки имеет место рост частоты случаев инфицирования плода и развития синдрома интраамниальной инфекции, представляющих в настоящее время серьезную перинатальную проблему. Трудности выделения возбудителя, определения его культуральных свойств, отсутствие четких критериев диагностики и ограничение спектра разрешенных для использования при беременности антибиотиков не позволяют адекватно и своевременно проводить лечение.
Исходя из большого числа упомянутых выше возбудителей воспалительных заболеваний гениталий, а также агентов сугубо перинатальных инфекций (листериоз, токсоплазмоз и др.), схема терапии должна эмпирически обеспечивать элиминацию большого числа возбудителей. На основании данных о чувствительности наиболее часто вызывающих перинатальные инфекции возбудителей к антибактериальным средствам (см. табл. 6) можно предложить следующую схему как превентивного, так и элективного лечения при подозрении на инфицирование плода или при синдроме интраамниальной инфекции:
- цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим аксетил 0,5 внутрь или 0,75-1,5 в/м 3 раза/сут, цефотаксим 1,0 внутримышечно 2-3 раза/сут, цефтриаксон 1,0-2,0 раз/сут) в течение 5 дней, затем
- ровамицин 3 млн МЕ 3 раза/сут внутрь или 1,5 млн. ЕД внутримышечно 7-10 дней
или азитромицин внутрь 1 г однократно или по 0,5 раз/сут 3 дня.
(чтобы посмотреть полностью, кликните по рисунку)
Еще раз обращаем внимание клиницистов, что препаратом выбора для лечения урогенитальных инфекций у беременных в любом сроке в силу доказанной безопасности и спектра его антимикробной активности является ровамицин или азитромицин.
Послеродовой мастит обусловлен в подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, S. aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и В, иногда — H. influenzae и H. parainfluenzae. Однако почти в 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.
- Оксациллин внутримышечно
- или диклоксациллин внутрь.
Альтернативные режимы:
- цефалоспорины I-II поколений внутримышечно или внутрь;
- клиндамицин или линкомицин внутрь;
- амоксициллин/клавуланат внутрь;
- ванкомицин при обнаружении MRSA.
При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты. Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефалоспоринов) или проводить полноценное сцеживание. При развитии абсцесса назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса, при этом кормление грудью запрещается. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.
_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)
- Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии.
- Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
- Бета-лактамные антибиотики. Классификация пенициллинов и цефалоспоринов.
- Тетрациклины и аминогликозиды.
- Макролиды и линкозамины.
- Фторхинолоны и производные нитроимидазола.
- Особенности лечения инфекций тазовых органов и его принципы.
- Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините.
- Антибиотики при трихомониазе и гонорее.
- Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе.
- Антибиотики при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
- Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите.
- Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните.
- Особенности антибактериальной терапии при беременности.
- Перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин.
С первых дней беременности под влиянием прогестерона начинается естественное снижение иммунитета. Это необходимо, чтобы организм матери не воспринимал эмбрион как чужеродный объект, который на половину состоит из чужого генетического материала. Иммуносупрессия приводит к обострению хронических инфекционных заболеваний или развитию новых. Эти состояния несут опасность для формирующегося плода. До момента формирования плаценты ребенок не защищен от инфекции, но и на поздних сроках бактерии могут привести к осложнениям гестации. Поэтому необходимо лечение, но только антибиотиками, разрешенными при беременности.
Заболевания и состояния, требующие антибактериальной терапии
Врач назначает лечение, исходя из клинических рекомендаций Министерства здравоохранения. Иногда антибиотики являются основным препаратом в протоколе, но существуют состояния, при которых необходим их профилактический прием.
Антибактериальная терапия во время беременности проводится в следующих ситуациях:
- поражение половых органов: бактериальный вагиноз, микоплазмоз, трихомониаз, уреаплазмоз, хламидиоз, гонорея, сифилис;
- патологии гепатобилиарной системы: острая жировая дистрофия, HELLP-синдром, холецистит;
- болезни дыхательных путей: пневмония, бронхит, гайморит;
- патологии мочевыводящих путей: цистит, пиелонефрит, единственная почка;
- инфекционные поражения пищеварительного тракта;
- при невынашивании беременности, обусловленном инфекцией;
- тяжелые травмы, гнойные раны.
Также антибиотики назначаются после оперативных вмешательств при беременности, после родоразрешения путем кесарева сечения и инфекционных осложнениях послеродового периода. Их выбор основывается на безопасности для женщины и новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Группы опасности лекарственных препаратов
Все лекарственные препараты проходят множество исследований, цель которых не только установить их эффективность, но и выявить, насколько они опасны для беременных женщин и формирующегося ребенка. После лабораторных и клинических испытаний им присваивается определенная категория опасности. Так разделяют препараты:
- Группы А – прошли все необходимые испытания. По их результатам не выявлено опасности для плода.
- Группы В – включает два типа лекарств. Первый из них прошел испытания на животных, в результате которых негативного влияния на внутриутробное развитие не выявлено. Второй испытали на животных и беременных женщинах. У людей влияния на плод обнаружено не было, а у беременных самок выявлены незначительные нежелательные эффекты.
- Группы С – испытывали на животных, было выявлено негативное воздействие на формирующееся потомство – токсическое, тератогенное. Поэтому клинические испытания на беременных женщинах не проводились.
- Группы D – после проведенных экспериментов и клинических испытаний, зарегистрировано негативное влияние на плод.
- Группы Х – оказывают очень опасное действие.
Первые две группы лекарств можно применять при лечении беременных, независимо от срока гестации. Три оставшиеся запрещены для лечения беременных. Последствия их применения могут привести к серьезным осложнениям и патологиям со стороны плода.
Последствия использования антибиотиков
Антибактериальные препараты способны навредить плоду, если их назначают из списка запрещенных к применению. Но многое зависит от срока, в котором проводилась терапия.
Женщина не всегда планирует беременность и знает о ее наступлении. Она может оказаться в такой ситуации, что яйцеклетка уже оплодотворена, но время менструаций еще не пришло. Бактериальная инфекция подлежит лечению антибактериальными средствами. Если пить антибиотики до задержки, то их выбор еще не имеет такого значения, как в первые дни беременности, которая уже подтверждена. Если пройти курс лечения, то вступает в действие принцип «все или ничего». Это значит, что лекарственное средство либо приведет к серьезным патологиям развития и выкидышу, либо никак не отразиться на эмбрионе.
Прием антибиотиков в 1 триместре беременности сопряжен с тяжелыми осложнениями. В этот период происходит закладка всех органов, формирование конечностей, нервной трубки. Любые негативные воздействия в период активного деления клеток приводят к образованию врожденных пороков развития:
- отсутствие органа – аплазия;
- недоразвитый орган или конечность – гипоплазия;
- изменение нормальной формы или расположения;
- образование дополнительных отверстий, свищей.
Тяжелые последствия приема антибиотиков некоторых групп в этот период объясняются несформировавшейся плацентой. После прикрепления к стенке матки и до 10-12 недели развития плод получает питание напрямую из микрососудов эндометрия. Отсутствует система фильтра, которая не пропустит вредные вещества. Только сформировавшаяся плацента способна защитить будущего ребенка от действия многих токсических веществ и микроорганизмов. Поэтому необходимая терапия антибиотиками во 2 триместре несет меньшую опасность.
Но это не означает, что можно проводить лечение теми же препаратами, что и у небеременных. Середина гестации – это период дозревания плода, его активного роста и формирования более тонких структур. Например, костной ткани, нервной системы, органа зрения и слуха.
С другой стороны, инфекционные патологии, которые проявили активность во 2 и в 3 триместре, представляют не меньшую опасность для ребенка. Они могут привести к следующим осложнениям:
- преждевременным родам;
- маловодию и многоводию;
- врожденной инфекции;
- задержке внутриутробного развития;
- антенатальной гибели;
- фето-плацентарной недостаточности.
Поэтому оставлять непролеченным очаг инфекции нельзя. При выборе антибиотика врач руководствуется принципом: преобладание пользы для плода над риском негативных последствий.
Какие антибиотики можно принимать беременным?
Они относятся к трем группам препаратов:
- Пенициллины.
- Цефалоспорины.
- Макроиды.
Но несмотря на относительную безопасность, лечение нужно согласовывать с врачом. Эти лекарства имеют другие побочные эффекты, которые не связаны с беременностью:
- Уничтожают микрофлору кишечника, что приводит к расстройствам стула – поносам или запорам, которые обусловлены дисбактериозом кишечника.
- Развитие диспепсических расстройств: изжога, боль в желудке, тошнота. На фоне беременности из-за частого нарушения пищеварения в желудке, его смещения растущей маткой, эти симптомы беспокоят многих женщин. А после курса антибиотикотерапии могут усиливаться.
- Вагинальный кандидоз является частым спутником беременных, лечение антибактериальными средствами нарушит микрофлору влагалища и приведет к обострению грибковой инфекции.
- Аллергические реакции могут появиться, даже если раньше лечение выбранным препаратом не сопровождалось таким побочным эффектом.
Безопасные антибиотики имеют определенные показания и спектр активности. Также в каждой группе есть несколько представителей, которые разрешены у беременных. По уровню опасности они относятся к категории группы В.
Пенициллины
В лечении беременных используют синтетические и полусинтетические препараты: Амоксициллин, Ампициллин, Оксациллин.
Антибиотики пенициллиновой группы
Пенициллины обладают бактерицидным действием, они приводят к гибели микробов за счет блокирования синтеза некоторых веществ, которые являются составными частями клеточной стенки бактерий. Пенициллины активны против следующих групп микроорганизмов:
- стрептококки;
- стафилококки;
- энтерококки;
- листерии;
- нейсерии;
- клостридии;
- коринебактерии.
Но некоторые микроорганизмы научились защищаться от действия антибиотиков. Они производят специальный фермент, который расщепляет действующее вещество. С этим связаны проблемы развития устойчивости к действию препаратов.
Оксациллин является антибиотиком, к которому не развивается естественным образом устойчивость. Он способен бороться с инфекцией, связанной с действием стафилококка. Но против других возбудителей он не проявляет выраженной активности. Поэтому его применение ограничено.
Чтобы микроорганизмы не стали резистентными к действию лекарств, разработаны защищенные пенициллины. Эти препараты имеют в своем составе дополнительные вещества, которые не позволяют микроорганизмам разрушать их. К этим препаратам относится Амоксициллин/Клавуланат (Амоксиклав), Амоксициллин/Сульбактам (Сультасин).
Эти препараты разрешены в первом триместре беременности и на поздних сроках. Учитывая спектр активности, их применяют для лечения следующих заболеваний:
- инфекции дыхательных путей: синусит, тонзиллит, бронхит, пневмония;
- болезни мочевыделительной системы: цистит, пиелонефрит;
- менингит;
- эндокардит;
- сальмонеллез;
- инфекции кожи и мягких тканей;
- при подготовке к операции в качестве профилактики.
Из-за невысокой активности Оксациллина, его применяют значительно реже, чем Амоксиклав или Сультасин. Показаниями к лечению будут пневмония, сепсис, эндокардит, инфекции кожи, суставов и костей.
Побочные эффекты от терапии пенициллинами могут быть следующие:
- диспепсические расстройства: тошнота, боль в животе, рвота;
- аллергические реакции, причем если развилась аллергия на одного из представителей этой группы, то возможна аналогичная реакция на других представителей пенициллинов;
- снижение уровня гемоглобина;
- нарушения электролитного баланса;
- головная боль.
Нежелательные эффекты чаще развиваются при длительном приеме или применении в больших дозировках.
Сочетать пенициллины с другими лекарствами нужно осторожно только после консультации с врачом. Например, при бронхитах часто в качестве отхаркивающего назначают Флуимуцил. Его действующим веществом является ацетилцистеин. При одновременном применении с Ампициллином происходит их химическое взаимодействие, которое приводит к снижению активности двух лекарств.
Цефалоспорины
Это наиболее обширная группа антибиотиков с широким спектром действия. По механизму действия и активности против определенных микроорганизмов, их выделяют в 4 поколения. Наименьший спектр применения у первого, самый широкий – у последнего.
Цефалоспорины имеют структурное сходство с пенициллинами, поэтому могут быть случаи перекрестной аллергии при наличии непереносимости антибиотика из одной группы.
Антибиотики группы цефалоспоринов 3 поколения
Первые три поколения цефалоспоринов применяются в виде инъекций и лекарственных средств для приема внутрь. Последнее поколение – только в форме раствора для инъекционного введения. И так:
- К 1 поколению относится Цефазолин. Его применяют только в виде инъекций. Антибактериальная активность у Цефазолина небольшая. Можно лечить инфекционные заболевания, вызванные стрептококками, некоторыми штаммами стафилококков, кишечной палочки. Нельзя применять для подавления пневмококков, энтеробактеров, незначительно влияют на шигелл, сальмонелл.
- 2 поколение представлено Цефуроксимом и Цефаклором. Первый выпускается в форме раствора для уколов и в виде таблеток. Можно ли пить антибиотики из этой группы на ранних сроках беременности, должен решать врач. Их спектр антибактериальной активности не широк, поэтому не при каждом инфекционном заболевании они помогут.
- К 3 поколению относятся Цефотаксим и Цефтриаксон, которые идентичны по своей активности против стафилококков, стрептококков, пневмококков, менингококков, гонококков и многих других.
- К 4 поколению относится Цефепим, который очень близок по своим характеристикам к Цефтриаксону и Цефотаксиму.
У беременных чаще всего применяют 3 поколение цефалоспоринов. Их используют при следующих патологиях:
- тяжелые формы инфекции верхних и нижних дыхательных путей;
- инфекционные поражения органов малого таза;
- сепсис;
- менингит;
- патология брюшной полости;
- тяжелые инфекции мочевыделительных органов;
- поражения кожи, суставов, костей.
Также их назначают в послеоперационный период, после родоразрешения путем кесарева сечения для профилактики инфекционных осложнений. Использование этих антибиотиков не противопоказано при кормлении грудью.
Нежелательные реакции могут быть в виде аллергии, диспепсических расстройств, лейкопении, анемии. При использовании высоких доз Цефтриаксона может развиться холестаз, поэтому у беременных с патологией печени или повышением печеночных ферментов без клинической картины поражения печени его используют с осторожностью.
Макролиды
Какие антибиотики из этой группы разрешены при беременности? Это Эритромицин, Азитромицин, Джозамицин (торговый аналог Вильпрафен).
Разрешённые антибиотики при беременности из группы макролидов
Спектр активности достаточно широк:
- инфекции дыхательных путей;
- стоматологические инфекционные поражения;
- болезни кожи;
- инфекционные болезни мочеполовой системы;
- комбинированная терапия хеликобактерной инфекции при лечении язвенной болезни желудка.
Беременным чаще всего назначают Джозамицин для лечения хламидийной инфекции, микоплазмы, гонореи и сифилиса. В случае выявления хламидий, лечение обычно назначают во втором триместре. Препараты незначительно проникают в грудное молоко. Но для терапии в период лактации рекомендуется использовать Эритромицин, как доказано безопасный для грудных детей.
Побочные эффекты развиваются редко. Это могут быть аллергические реакции, дискомфорт в животе, тошнота, очень редко – дисфункция печени.
Препараты, противопоказанные в период гестации
Как антибиотики влияют на беременность и плод, зависит от их структуры и механизма действия.
Тетрациклины способны проникать через плаценту, опасны в любом сроке гестации. Они нарушают минеральный обмен, влияют на формирование костной ткани и закладку зубов, вызывают апластическую анемию. Во время кормления грудью препарат также запрещен.
Фторхинолоны Офлоксацин, Норфлоксацин, Левофлоксацин, которые эффективны против инфекций мочевыделительной системы, запрещены у беременных. Они способны повлиять на закладку и рост хрящевой ткани.
Аминогликозиды проникают через плаценту. С увеличением срока беременности возрастает способность плацентарного барьера пропускать антибиотик к плоду. Влияние на ребенка проявляется в виде поражения слухового нерва и развития врожденной глухоты. Но в тяжелых ситуациях, когда невозможно использование другого препарата, Гентамицин и другие представители группы используют короткими курсами.
Иногда действие антибиотика зависит от срока гестации. Например, Метронидазол (Трихопол) противопоказан в первом триместре как потенциально опасный, но допускается во 2 и 3 триместрах беременности. Этот препарат эффективен при местном использовании для лечения половых инфекций, является препаратом выбора при бактериальном вагинозе.
Аналогично запрещен к применению в начальном сроке Фурадонин, который используется при лечении цистита. Но при нормально протекающей беременности им можно лечиться со 2 триместра.
Левомицетин опасен в любой период гестации. Он проникает через плаценту и оказывает влияние на костный мозг. Это орган кроветворения и иммунитета, поэтому у детей увеличивается вероятность рождения с анемией, развитием нейтропении, лейкоцитопении, снижением тромбоцитов.
Клиндамицин и Линкомицин относятся к группе макролидов, но их применение не рекомендуются для беременных. Они способны проникать через плаценту и накапливаться в печени плода. При этом концентрация в органе в разы выше, чем в крови. До конца негативное влияние не изучено, но существует высокий риск поражения почек и печени новорожденного.
Чтобы не ошибиться с выбором препарата для лечения инфекционных болезней, не стоит во время беременности заниматься самолечением. Только врач может правильно оценить состояние, определить возбудителя болезни и выбрать антибактериальное средство, которое эффективно и безопасно в конкретной ситуации.