Противопоказанием к выполнению почечной артериографии не являются

Получение рентгеноконтрастного изо­бражения артериальной системы почки.

Показания. Отсутствие данных, характеризующих вид и стадию заболевания, на экскреторных урограммах и невозможность произвести ретро­радную пиелографию; почечная гематурия, этиологию которой нельзя уста­новить другими методами; подозрение на опухоль почки, преимущественно в корковом веществе ее; необходимость дифференцировать опухоль почки от кисты ее; подозрение на опухоль надпочечника или другое забрюшинное ново­образование; определение этиологии гидронефроза, степени сохранности по­чечной паренхимы и допустимости резекции добавочного сосуда при нем; туберкулез почки, когда решается вопрос о возможности и уровне ее резекции в зависимости от ангиоархитектоники почки; сложные аномалии почек, арте­риальная гипертония неясной этиологии; для установления вида нефрогенной гипертонии, характера поражения почечной артерии (стеноз, атероматоз, аневризма).

Противопоказания. Резко выраженный атеросклероз аорты, повышенная чувствительность организма к йодистым препаратам, тяжелый тиреотоксикоз, прогрессирующая почечная или печеночная недостаточность, активный туберкулез легких, далеко зашедшая сердечно-сосудистая недоста­точность.

Подготовка. В течение 3-4 дней до исследования — диета с ис­ключением газообразующих продуктов (молоко, черный хлеб, картофель, капуста и т. п.) и прием карболена (по 0,5 г 4 раза в день). Накануне вечером и утром в день исследования — очистительные клизмы, с утра — голод. Бритье кожи обеих пахово-бедренных областей.

Техника выполнения. Изображение артериального дерева почки можно получить несколькими способами. Для транслюмбальной аортографии больного укладывают животом вниз на горизон­тально расположенный рентгеновский стол. Левая рука вытянута вдоль туло­вища, правая заведена за голову (на ней регистрируют артериальное давление и пульс). Пункцию аорты производят иглой диаметром до 1,8 мм, длиной 15 см. Предварительно производят местную анестезию 0,5% раствором новокаина. Точка вкола иглы располагается влево от позвоночника на ширину ладони и на 2 см ниже XII ребра. Кончик ее направляют краниомедиально-вентрально к телу I поясничного позвонка. В зависимости от расположения иглы в аорте по отношению к устьям почечной артерии следует различать верхнюю пункцию аорты (выше почечных артерий) и нижнюю (ниже почечных артерий). Ориен­тиром при продвижении иглы служит позвоночник. На пути следования игла может встретить два костных препятствия. Первое (на глубине 5-6 см) — поперечный отросток позвонка; в этом случае оттягивают иглу немного назад и направляют более вентрально. Второе (на уровне 9-10 см) — тело позвон­ка; в таком случае иглу оттягивают назад и придают ей более отвесное положе­ние. При дальнейшем продвижении иглы часто удается ощутить пульсацию аорты. После дополнительной анестезии раствором новокаина парааорталыюй клетчатки пунктируют аорту. Тотчас из иглы выбрасывается кровь пульсирую­щей струей. По игле вводят 20-30 мл рентгеноконтрастного вещества в течение 2-3 с. После производства серий рентгенограмм игла остается в аорте для проверки их качества. Только убедившись в хорошем качестве снимков, можно удалить иглу. Это делают в два приема, что уменьшает размер парааортальных гематом.

При трансфеморальной чрескожной катетеризационной почеч­ной артериографии метод Сельдингера дает возможность использовать сосуди­стый катетер с наибольшим диаметром. Для трансфеморальной чрескожной почечной ангиографии наиболее удобен катетер длиной 50-60 см. Концу катетера придают коническую форму так, чтобы его внутренний диаметр был равен диаметру проводника. На расстоянии 0,7-0,8 см от кончика катетера должны быть сделаны три боковых отверстия на разных его сторонах. Внешний конец катетера разбортовывают для соединения с адаптором (служащим для соединения катетера со шприцем). После обработки операционного поля йодом двумя пальцами левой руки пальпируют бедренную артерию на уровне пупар­товой связки и фиксируют ее. Затем после анестезии новокаином делают на­сечку кожи скальпелем и в отверстие вводят пункционную иглу — троакар. Пунктировать бедренную артерию следует на 2-3 см ниже пупартовой связки, так как при пункции выше этого уровня могут наблюдаться тазовые гематомы. При осторожном введении иглы, как только кончик ее дотрагивается до стенки артерии, ощущается пульсация сосуда. Наклонив наружный конец иглы к ко­же бедра под углом 45°, быстрым движением прокалывают бедренную артерию и извлекают стилет троакара — пульсирующая струя крови из троакара сви­детельствует о правильном его расположении. Троакар продвигают на 1-2 см вверх по артерии под меньшим углом, вводят по нему проводник с эластическим концом и, фиксируя его, извлекают троакар. На проводник надевают кате­тер и вводят его по проводнику в бедренную артерию, а затем в аорту, одновре­менно извлекая проводник. Катетер устанавливают в аорте на желаемом уров­не. После удаления проводника к катетеру присоединяют адаптатор и шприц и вводят в аорту раствор новокаина с гепарином. Установив конец катетера на нужном уровне, обычно на уровне нижней трети I поясничного позвонка, вводят 20-30 мл 70% рентгеноконтрастного препарата и производят необхо­димое количество снимков. В случае положительной оценки полученных рент­генограмм катетер удаляют. Кровотечение из пункционного отверстия бедрен­ной артерии останавливают путем прижатия его в течение 15-20 мин. После этого на 2-3 ч накладывают груз на место пункции для профилактики обра­зования гематомы. В неосложненных случаях больному разрешают вставать на следующий день.

Селективную почечную ангиографию производят для получения более четкого изображения всего артериального дерева почки меньшим количеством контрастного вещества. Техника проведения селективной по­чечной ангиографии вначале не отличается от обычной трансфеморальной чрескожной ангиографии, однако применяют катетер с изогнутым под углом 45° концом. При проведении его по проводнику изогнутый конец катетера выпрямляется, но после извлечения проводника он снова принимает преж­нюю форму. Под контролем рентгеноскопии, рентгенотелевидения конец катетера подводят к устью почечной артерии. Изогнутый под углом катетер соскальзывает со стенки аорты в устье почечной артерии, после чего его несколько продвигают по артерии, а затем вводят 7-10 мл рентгенокон­трастного вещества. После получения артериограммы катетер сначала удаляют из артерии, а при удалении из аорты вновь вводят проводник, тем самым распрямляя изогнутый конец катетера, что предотвращает травму стенки аорты и артерии.

Результаты почечной артериографии. Как аортография, так и селективная почечная артериография позволяют получить четыре фазы циркуляции рент­геноконтрастного вещества в почке: артериограмму, нефрограмму, венограмму и экскреторную урограмму. Каждая из них имеет специфические для любого почечного заболевания признаки. Для артериограммы нормальных почек характерно симметричное и правильное расположение неизмененных почечных артерий — от магистральной почечной артерии до концевых ветвей в корковом слое почки.

Осложнения. При транслюмбальной аортографии могут наблюдаться сле­дующие осложнения: парааортальные гематомы и паравазальное или интрамуральное введение рентгеноконтрастного вещества. Гематома в парааортальной клетчатке проявляется небольшой болью в пояс­ничной области, которая продолжается в среднем 2 дня. Для профилактики больших гематом необходимо предельно сокращать срок пребывания иглы в аорте, пунктировать заднюю стенку аорты. Важной мерой профилактики гематом является также двухэтапное удаление иглы. Профилактикой паравазального введения рентгеноконтрастного вещества является правильная уста­новка иглы в аорте, признаком чего является поступление из ее канюли пульси­ующей струи крови. Правильное положение иглы подтверждается также сво­бодным введением по ней новокаина. Интрамуральное введение контрастного вещества определяется в артериальной фазе и особенно отчетливо — на нефрограмме. Из-за псевдоаневризматического выпячивания внутреннего слоя стен­ки аорты нарушается артериальный ток и может наступить закрытие устья почечной артерии, а вследствие этого — инфаркт почки. Профилактикой дан­ного осложнения является точность пункции и введение пробных доз рентгено­контрастного вещества.

При трансфеморальной почечной артериографии могут наблюдаться ослож­нения, связанные с пункцией артерии, проведением проводника и катетера и неправильным положением его.

Осложнения при пункции артерии связаны главным образом с введением иглы под острым углом, что может привести к ранению париетальной брюшины, паравазальному введению проводника, кровотече­нию и образованию гематомы после инъекции. Профилактикой данных ослож­нений является введение иглы под соответствующим углом.

Осложнения, связанные с введением провод­ника: отрыв кончика проводника, перфорация сосуда. Профилактика их — тщательный осмотр проводника перед исследованием и осторожное его введе­ние.

Осложнения, связанные с введением катетера: от­рыв атероматозной бляшки, введение катетера паравазально. Профилактика — тщательный осмотр катетера перед исследованием и осторожное, ненасильст­венное его введение.

В зависимости от положения катетера в аорте или ее ветвях наблюдаются следующие осложнения: печеночная недостаточность, мезентериальный тромбоз, острая почечная недостаточность, что может привести к смертельному исходу. Для профилактики данных осложнений необходимо отличное знание анатомии сосудов, а также тщательный осмотр всех инстру­ментов, осторожное их введение и тщательный рентгенологический контроль положения сосудистого катетера перед вливанием по нему рентгеноконтраст­ного вещества. Недопустимо превышение его суммарной дозы (1 мл 60-70% раствора на 1 кг массы тела больного).