Противопоказания для катетеризации центральных вен
Просто о катетеризации центральных вен.
Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.
За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.
Историческая справка.
Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.
Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.
Общий вид набора для катетеризации центральных вен:
Показания и противопоказания
Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
- Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
- Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
- Необходимость интенсивной терапии
- Парентеральное (внутривенное) питание
- Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
- Возможность многократного взятия проб крови для контроля
- Введение электростимулятора сердца
- Рентгено – контрастные исследование сердца
- Зондирование полостей сердца
Противопоказания
Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:
- Нарушение свертываемости крови
- Воспалительные в месте пункции
- Травма ключиц
- Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие
Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.
Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:
- Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
- Через подключичную вену справа или слева
- Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
- Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
- Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
- После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем
При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:
- тромбирование вены
- тромбирование катетера
- тромбо- и воздушная эмболии
- инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д
Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:
- Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого. - Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
- После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
- Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
- В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
- Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
- Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.
Общий вид больного:
Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.
Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.
К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.
Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.
Показания и противопоказания
Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
- Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
- Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
- Необходимость интенсивной терапии;
- Парентеральное питание;
- Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
- Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
- Введение электростимулятора сердца;
- Рентгено – контрастные исследование сердца;
- Зондирование полостей сердца.
Противопоказания
Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:
- Нарушение свертываемости крови;
- Воспалительные в месте пункции;
- Травма ключиц;
- Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.
Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)
Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:
1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.
2. Через подключичную вену справа или слева.
3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.
К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,
2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,
3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.
Катетеризация подключичной вены
Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.
Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.
После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.
Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:
1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.
2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.
3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.
4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.
5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.
6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.
7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.
8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.
При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:
- Пункция подключичной артерии;
- Травма плечевого нервного сплетения;
- Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы; - Воздушная эмболия;
- Слева повреждение грудного лимфатического протока.
Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:
- Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
- Паравазальное введение жидкости;
- Аритмия;
- Тромбирование вены;
- Тромбоэмболия.
Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)
Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.
Катетеризация внутренней яремной вены
Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.
Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.
Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.
Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.
Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.
В практической медицине широко применяется метод катетеризации центральных вен. Но согласно научным исследованиям и опыту многих специалистов, подобную манипуляцию нельзя назвать полностью безопасной. Поэтому врач должен полностью разбираться с топографической анатомией вен и особенностями проведения процедуры.
Показания и противопоказания для катетеризации центральных вен
Центральные венозные катетеры назначаются для оказания неотложной помощи. Их используют при интенсивной терапии или проведении реанимации, когда у пациента случается анафилактический шок, а периферические вены на руках перестают выделяться даже при фиксации жгута. В таких случаях выполнить их пункцию или катетеризацию становится невозможно. Кроме того, врачи не могут ввести важные препараты. Центральные вены обладают более крупными размерами и поддерживают кровоток, несмотря на состояние пациента.
Поэтому катетеризация центральной вены предназначается в критических случаях, когда другие методы теряют свою эффективность.
Существует несколько основных показаний, при которых процедура постановки катетера незаменима:
- Получение доступа к руслу кровеносных вен при тяжелом состоянии пациентов, которые долго проходят лечение в условиях интенсивной терапии или реанимации.
- Для подачи питательных элементов и витаминов через вены, если введение через органы желудочно-кишечного тракта невозможно.
- Для продолжительной подачи веществ, раздражающих периферические вены (антиаритмиков, препаратов при проведении курсов химиотерапии, адреномиметиков и т.д.).
- При почечной недостаточности и необходимости выполнения гемодиализа.
- При инъекции медикаментов, провоцирующих спазм или раздражение сосудов периферической системы.
- При выполнении планового или неотложного хирургического вмешательства, предполагающего массивные потери крови или переливание различных растворов или компонентов на основе крови. В таких случаях катетеризации одной вены будет недостаточно.
- Если вены периферической системы не удается катетеризировать (они чрезмерно тонкие, плохо выделяются или содержат тромбы, но операция неотложная).
- При оценке показателей ЦВД (центрального венозного давления).
- При постановке электрокардиостиммулятора.
- При выполнении хирургического вмешательства с использованием оборудования искусственной циркуляции крови.
- При установке зонда в сердечные камеры.
Кроме того, существует и несколько противопоказаний, при которых использование ЦВК запрещается. Среди них:
- Проблемы со свертываемостью крови.
- Наличие воспалительных процессов в зоне, где планируется катетеризация.
- Повреждения ключицы.
- Тромбоз вены, в которую нужно поставить катетер.
Следует учитывать, что перечисленные противопоказания носят относительный характер, поэтому в экстренных случаях приходится игнорировать их.
Особенности подготовки перед установкой катетера
Перед началом процедуры катетеризации следует проконсультироваться со специалистом и пройти обучение, чтобы получить требуемые навыки.
В первую очередь следует подготовить оборудование и расставить его по предварительно очищенной поверхности. Дальше следует подготовить катетер, промыв все 3 порта специальным составом. Также важно удостовериться, что в устройстве отсутствуют пузырьки воздуха, поскольку это может спровоцировать воздушную эмболию.
Затем следует избавиться от колпачка на дистальном разъеме, через который проходит проводник. После этого нужно расположить пациента на каталке спиной и наклонить голову слегка вперед. Кожные покровы в месте постановки возле правой половины шеи обрабатываются антисептическим раствором.
Лабораторные исследования
Инструкция постановки катетера подразумевает тщательное изучение результатов анализа крови. Особое внимание уделяется коагулограмме, на которой указано число тромбоцитов.
Местная инфильтрационная анестезия
Следующий этап заключается в выполнении инфильтрации кожных покровов и подкожной клетчатки путем введения местного анестетика в зоне постановки. Используя аспирацию, следует удостовериться, что вы не повредили сосуд.
Чтобы убедиться, что иглой пунктируется вена, а не артерия, следует выполнить такие действия: подготовить образец для оценки газов крови и проверить, содержатся ли в нем частицы венозной крови. Если в образце присутствуют газы артериальной крови, значит, вы попали в артерию.
Техника катетеризации
Чтобы правильно выполнить постановку катетера вены, нужно придерживаться пошагового алгоритма действий и учитывать анатомические особенности пациента.
Введение проводника через канюляционную иглу
Проводник заводится через канюляционную иглу по такой инструкции:
- Зафиксировав зонд в неподвижном состоянии, следует определить размещение вены и осторожно ввести иглу канюлю через предварительно обработанный сектор кожи возле датчика под углом в 60°.
- Не забывайте убедиться, что игла направляется по мягким тканям с помощью дисплея. Во время мониторинга можно будет увидеть деформацию этих тканей, что сопровождается искажением картинки.
- Когда кончик иглы окажется в вене, это приведет к появлению мягкого «провала». После этого нужно протянуть иглу горизонтально на1-2 см и выполнить аспирацию крови для убеждения в правильности действий.
- Убедившись, что игла поставлена правильно, нужно поместить датчик на чистое место, а затем отсоединить шприц другой рукой. Есть риск проникновения воздуха, поэтому важно провести окклюзию с помощью большого пальца на левой руке.
- Затем следует вставить проводник в ступицу и осторожно продвинуть его в вену на 10-15 см.
- Зафиксировав проводник в нужном положении, требуется снять заглушку и следить за дисплеем сердечного ритма. Затем следует выдвинуть проводник на небольшое расстояние и продолжить работу.
Верификация положения катетера
Для проверки правильности положения катетера необходимо выполнить сканирование шеи в поперечной плоскости. Устройство должно направляться внутрь яремной вены вниз по шее, двигаясь в сторону грудной клетки.
Расширение и проведение катетера по проводнику
Расширение катетера начинается с изъятия иглы Губера и снятия ее с проводника. Затем нужно выполнить небольшой надрез в месте вхождения проводника, используя скальпель. Дальше необходимо вставить интродьюсер по направляющей струне и расширить надрез, чтобы катетер свободно прошел в него. Зафиксировав проводник, остается изъять интродьюсер.
Затем следует протянуть ЦВК в вену и передвинуть его на требуемое расстояние. Особое внимание уделяется росту пациента. Важно убедиться, что катетер не длиннее, чем требуется. В противном случае возможны различные проблемы со здоровьем, включая аритмию, перфорацию сердца или желудочковую тахикардию.
Зафиксировав катетер в этом положении, остается снять проводник.
Закрепление на месте и промывание каждого порта
Необходимо надеть колпачок на центральный порт и закрепить катетер с помощью шелковой нити. По возможности следует воспользоваться фиксирующими приспособлениями, чтобы отказаться от швов. Используя швы, важно убедиться, что вена не прошита.
Дальше стоит наложить окклюзионную повязку вокруг места введения ЦВК и провести рентгенологический осмотр, который позволит подтвердить правильность постановки катетера.
После этого нужно удалить острые предметы и прочистить каждый порт посредством раствора гепарина натрия (5 мл) или физиологического раствора 0,9%. Это позволит предупредить появление тромбов в канале.
Ведение пациента после процедуры
После установки венозного катетера стоит удостовериться, что он закреплен правильно. В противном случае это может спровоцировать развитие тампонады сердца и тромбоза. Специалисты по-прежнему дискутируют по поводу места, где должен находиться кончик ЦВК, поскольку хаотичное размещение не является безопасным.
Если кончик катетера будет установлен в правом предсердии, это влечет за собой риск образования тампонады сердца. Его оптимальное положение — нижняя секция верхней полой вены.
Возможные осложнения
Отмечают несколько осложнений, которые возникают из-за неправильного размещения катетера:
- Тромбирование вены.
- Тромбоэмболия.
- Аритмия.
- Перфорация стенок вены или предсердия.
- Паравазальная подача жидкости.
Если на момент постановки у пациента есть сопутствующие заболевания, препятствующие введению ЦВК, специалист должен назначить диагностику и лечение для отслеживания клинической картины.
Пути и способы снижения риска осложнений катетеризации центральных вен
Чтобы предотвратить развитие осложнений при постановке ЦВК, необходимо ежедневно следить за состоянием больного и обрабатывать швы антисептическими препаратами. В случае подтекания крови из ранки меняют повязки как можно чаще.
С целью профилактики инфицирования следует регулярно промывать трубки после каждой манипуляции. Кроме того, нужно вводить антибиотики и компоненты крови.
Ответственность за состояние катетера
Ответственность за состояние катетера лежит на лечащем враче профильного отделения. Это регламентируется Федеральным законом РФ № 323 ст. 70.