Противопоказания госпитализации в реанимационное отделение

Согласно приказу № 303 МОЗ Украины

1. Госпитализация в отделении интенсивной терапии общего профиля для
взрослых и детей проводится при развитии приведенных ниже заболевания и
патологических синдромов:

1.1. Острые расстройства дыхания;

1.1.1. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры;

1.1.2. Наличие стойкого цианоза;

1.1.3. Патологический тип дыхания;

1.1.4. Острые нарушения проходимости верхних и .нижних дыхательных путей
различного происхождения.

1.1.5. Развитие, пневмоторакса, гидроторакса, гемоторакса.

1.1.6. Стафилококковая деструкция легких.

1.1.7. Пневмония и прогрессирующая дыхательная недостаточность.

1.1.8. Стенозирующий ларинготрахеобронхит II-III-IV ст.

1.1.9. Астматический статус.

1.2. Нарушение кровообращения.

1.2.1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая
сопровождается тахикардией или брадикардией, венозной гипертензией по
монометрическим и клиническим показаниям.

1.2.2. Острые стойкие нарушения ритма сердца любой этиологии.

1.2.3. Острый тромбоз магистральных сосудов.

1.2.4. Острая гиповолемия, которая не связана с не остановленным
кровотечением.

1.2.5. Шок любой этиологии.

1.2.6. Постасистолический синдром.

1.3. Расстройства функций желудочно-кишечного тракта.

1.3.1. Острый диарейный синдром, который сопровождается
некомпенсированной гиповолемией.

1.3.2. Стеноз пилоруса с отсутсвием пассажа из желудка.

1.3.3. Химические и термические повреждения полости рта, горла и
пищевода.

1.3.4. Острая печеночная недостаточность любой этиологии.

1.4. Нарушения функции почек.

1.4.1. Острая почечная недостаточность любой этиологии.

1.5. Нарушения функции центральной нервной системы:

1.5.1. Кома любой этиологии.

1.5.2. Судорожный статус различной этиологии.

1.5.3. Острый энцефалит и менингоэнцефалит с нарушением основных
жизненно важных функций, в т.ч. менингококковый.

1.5.4. Ботулизм, столбняк.

1.5.5. Восходящий и нисходящий полимиэлорадикулит.

1.5.6. Тяжелая черепно-мозговая травма, которая требует хирургического
лечения и после неё.

1.6. Хирургическая патология.

1.6.1. Травма и политравма после хирургического лечения.

1.6.2. Послеоперационный период, который требует динамической коррекции
нарушений физиологических функций. 1.6. 3 .. Новорожденные с
хирургической патологией и в послеоперационном

периоде.

1.6.4. Для проведения полного и частичного парентерального питания.

1.7. По специальным показаниям.

1.7.1. Для проведения гемодиализа;

1.7.2. Для проведения плазмофереза, плазмосорбции и гемосорбции;

1.7.3. Для проведения заменного переливания крови;

1.7.4. Экзогенная интоксикация различной этиологии, в том числе;

1.7.5. Состояние после электротравмы;

1.7.6. Состояние после утопления;

1.7.7. Состояние после странгуляционной асфиксии.

1.8. Острые расстройства терморегуляции:

1.8.1. Гиперпирексия во время лихорадки, стойкая к действию
жаропонижающих препаратов.

1.8.2. Злокачественная гипертермия, тепловой удар, перегревание.

1.8.3. Гмпертермия различного рода.

1.9. Острая эндокринная недостаточность, сопровождающаяся расстройствами
жизненно важных функций — дыхания, кровообращения и метаболизма.

2. Госпитализация детей в отделения интенсивной терапии и палаты
интенсивной терапии проводится независимо от причин, которые обусловили
развитие критического состояния ребенка, его территориальной
принадлежности, эпидпоказаний и административно-территориального
подчинения лечебно-профилактического учреждения.

3. Детские отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии
постоянно работают в ургентном режиме и не могут быть ориентированы на
«плановые» поступления больных.

4. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и палатах
интенсивной терапии определяется периодом времени необходимых для
стойкого восстановления основных физиологических параметров дыхания,
кровообращения и метаболизма.

5. Противопоказаниями для госпитализации в отделение интенсивной терапии
и палат интенсивной терапии являются все инкурабельные состояния и
бесперспективные больные для клинической ремиссии.

Анестезиология и реаниматология:понятие,цели,задачи.История развития анестезиологии и реаниматологии

Анестезиология и реаниматология—научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии— защита пациента от операционной травмы и создание оптимальных условий для работы хирурга.

     Реаниматология— раздел медицины, изучающий теорию и разрабатывающий методы восстановления жизненно важных функций организма после остановки дыхания и кровообращения, обеспечивающих искусственное замещение, управление и восстановление функций. Основная задача реаниматологии -лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация), и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

Цель реаниматологии — обеспечение функций организма в критических состояниях, комплекс мероприятий по недопущению критического состояния и выведению из него.

История:

Цивилизация древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах, сообщается об использовании перед операцией мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя, способных уменьшить чувство боли. С небольшими вариациями эти же препараты применялись в Древней Греции, Риме, Китае, Индии. В Египте и Сирии знали оглушение путем сдавливания сосудов шеи и применяли это при операциях обрезания.

Уэлс в 1844 г испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 успешных наркозов при удалении зубов.

Денём открытия наркоза считают 16 октября 1846 г, когда зубной врач — Томас Мортон — публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Этот день считается днем анестезиолога. 

 7 февраля 1847 г. закись азота была использована в г. Москве Ф.И. Иноземцевым.

Пирогов — первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники анестезии. В его трудах заключены идеи многих современных методов: эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии.

В 1942 г. Гриффит и Джонсон применили метод «наркоз с мышечными релаксантами». Полное расслабление мышц потребовало искусственного замещения дыхания, для этого была применена ИВЛ. Таким образом, были положены основы современного многокомпонентного наркоза с ИВЛ.

Идея местной анестезии (обезболивание только места операции, без выключения сознания больного) была высказана В.К.Анрепом в 1880 г. После применения в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу, местное обезболивание получило самое широкое распространение.

СССР: В 1956—1957 гг. в клиниках, руководимых Куприяновым и Бакулевым, была начата подготовка анестезиологов. В 1958 г. по инициативе Куприянова в Военно-медицинской академии им. Кирова была создана кафедра анестезиологии.

Попытки реанимации также проводились с древнейших времен. В письменных источниках 3000-5000 летней давности упоминается об успешном оживлении с помощью искусственного дыхания по типу «рот в рот». Асклепиад и Антилус рекомендовали трахеостомию.

В начале 16 века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания методом вдувания.

В 1831 г. впервые успешно применили переливание солевых растворов при лечении холеры. В 1914 г.разработали методы стабилизации крови цитратом натрия переливание трупной крови, основание Богдановым в 1926 г. первого в мире института переливания крови, разработаны рациональные методы борьбы с гиповолемическим шоком.

В 1958 г. был восстановлен на научной основе способ дыхания «рот в рот» и «рот в нос».

Методы непрямого массажа сердца и электрическая дефибрилляция были обоснованы еще в 1939 г.

Показания для госпитализации и перевода больных в ОРИТ

Показания к госпитализации больных в реаниматологическое отделение:

— коматозные состояния (черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, диабетическая, печеночная комы, тиреотоксический криз и т.д.);

— судорожные состояния (эпилепсия, эклампсия, столбняки др.);

— отравления алкоголем, снотворными, седативными средствами, пестицидами, уксусной эссенцией, токсичными газами и парами и т.д.;

— острая дыхательная недостаточность (множественные переломы ребер, асфиксия, астматический статус, массивная пневмония, ателектаз легких, послеоперационное угнетение дыхания и др.);

— острая сердечно-сосудистая недостаточность (острый инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, коллапс и др.);

— шок (травматический, геморрагический, анафилактический, септический и др.);

— острая почечная недостаточность;

— перитониты, сопровождающиеся тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного состояния;

— нарушения в системе свертывания крови;

— тяжелое течение послеоперационного периода (операции на сердце, легких, крупных сосудах, ЦНС, органах брюшной полости, позвоночнике и др.);

— состояния после перенесенной клинической смерти (постреанимационная болезнь);

— тяжелые ожоги (при невозможности госпитализации в специальные центры), отморожения, радиационные поражения.

Сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии зависят от времени, необходимого для стабилизации основных жизненно важных функций. Совершенно недопустимо рассматривать отделение реанимации и интенсивной терапии как место пребывания инкурабельных больных для освобождения других отделений от тяжелобольных, пациентов в безнадежном состоянии.

Перечень необходимых параметров мониторинга при плановых и экстренных операциях

Во время анестезии необходимо проводить мониторинг:

1.Оксигенации: (адекватная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии).

· Цвет кожных покровов;

· Фракция кислорода на вдохе;

· Пульсоксиметрия (значение сатурации)

1. Вентиляции (адекватная вентиляция во время анестезии)

· экскурсия грудной клетки,

· состояние дыхательного мешка

· характер дыхательных шумов,

· мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов

2. Кровообращения (адекватное кровообращение во время анестезии) Методы:

· пальпация пульса, аускультация сердца

· ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной.

· ЧСС, АД не реже 1 раза в 5 мин.

По показаниям: инвазивный мониторинг АД, измерение центрального венозного давления, показателей центральной гемодинамики

3. Температура тела контролируется с помощью:

-тимпанические датчики

-ректальные датчики

-назофарингеальные датчики

-пищеводные датчики

Диурез

5. Внутричерепное давление;

6. Церебральная оксиметрия;

Нейромышечный блок.

Койки.

Круглосуточный пост палатной медсестры на 3 реанимационные

Круглосуточный пост (4,5 ставки) врача-реаниматолога на 6 реанимационных коек.

Большое внимание необходимо уделять оборудованию и оснащению от-

деления анестезиологии-реанимации. Различают 3 типа оборудования.

Оборудование ОАРИТ

__________________________________________________________

! ! !

контрольно- лечебное вспомогательное

диагностическое

Контрольно-диагностическое оборудование включает в себя аппарату-

ру, позволяющую своевременно диагностировать угрожающие жизни рас-стройства, в первую очередь, со стороны гемодинамики, дыхания, метабо-

лических процессов. Лечебное и вспомогательное оборудование включает в

себя большой арсенал аппаратов и наборов, необходимых для проведения

лечебной работы.

Персонал отделения должен твёрдо знать места хранения любого из

аппаратов или наборов, а также уметь с ними обращаться. Все аппараты и

наборы должны находиться в полной исправности и готовности к их немед-

ленному применению.

Основные группы аппаратов и наборов, необходимых для работы в от-

делении реанимации:

— оборудование для кардиомониторинга;

— наркозные и дыхательные аппараты;

— ЭКГ;

— ЭЭГ;

— дефибриллятор;

— электронасосы;

— R-аппараты;

— наборы для венесекций и катетеризаций, интубации трахеи, трахеостомии и других анестезиологических манипуляций;

— оборудование для экспресс-лаборатории.

Следует дополнительно отметить, что в современных условиях особую роль в работе ОАРИТ играют компьютерное оборудование, локальные сети и Интернет. Всё это облегчает работу врача и сестры, упрощая мониторинг (проводить его можно из ординаторской), доступ к медицинской информации и ведение документации.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ.

Палаты реанимации и ИТ предназначены для тяжелых больных, которых

можно вывести из критического состояния благодаря применению

современных методов ИТ и реанимации. Недопустимо использовать эти па-

латы в качестве места для безнадежных больных во имя освобождения от

них других отделений, а также содержать в этих палатах больных со ста-

бильной функцией жизненно важных органов или больных, которым выполнены небольшие оперативные вмешательства под наркозом.

Для удобства усвоения ниже приводятся основные показания для пе-

ревода или госпитализации больных в отделение реанимации:

1. Шок любой этиологии.

2. Состояние после обширных осложненных и неосложненных хирурги-

ческих операций под наркозом.

3. Больные, нуждающиеся в коррекции нарушенных жизненно важных

функций организма в процессе подготовки к операции и в послеоперацион-

ном периоде.

4. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, раз-

вившаяся в предоперационном и послеоперационном периодах.

5. Нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови.

6. Острые нарушения метаболизма (белкового, углеводного, электро-

литного, водного и др.)

7. Острая почечная и печеночная недостаточность.

Учтите, что в госпитализации нуждаются и те больные, у которых в

данный момент нет нарушений жизненно важных функций организма, но по характеру операции или травмы они могут возникнуть в ближайшее время.

Отказ от госпитализации может быть обусловлен:

1. Некурабельным онкологическим заболеванием.

2. Тяжелыми необратимыми поражениями ЦНС (кровоизлияние в мозг с

прорывом в желудочки, установленная смерть мозга и др.).

3. Терминальная стадия хронических заболеваний сердечно-сосудистой

системы и паренхиматозных органов.

МОНИТОРИНГ ФИЗИКАЛЬНЫХ, КЛИНИЧЕСКИХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОАРИТ

Основные функциональные исследования, необходимые для обследования больных:

— показатели гемодинамики

— показатели внешнего дыхания

— показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови

— клинические и биохимические анализы крови, мочи, ликвора

— газовый состав крови , КЩС

— электролиты крови и мочи

— электрофизиологические исследования мышечной, сердечно-сосудис-

той систем, ЦНС.

В настоящее время различают 4 вида интенсивного наблюдения:

— мониторное

— визуальное

— лабораторное

— комбинированное.

Необходимо усвоить, что мониторное наблюдение является только хо-

рошим помощником и своевременным информатором, но не может заменить

работу медицинского персонала. Дефицитность, высокая стоимость обору-

дования, отсутствие квалифицированного технического персонала затруд-

няют широкое использование мониторного наблюдения в отделениях реани-

мации многопрофильных больниц.

Под визуальным наблюдением необходимо понимать и измерение общепринятых основных показателей: АД, частоты пульса, дыхания, температуры тела, ЭКГ, ЦВД, измерение диуреза и др.

Интенсивное наблюдение влечет за собой проведение ИТ. ИТ – это

качественно новая форма терапии, так как применяется у крайне тяжелой

группы больных. ИТ – временное замещение и поддержание остро утра-

ченных витальных функций организма. Основные формы ИТ представлены ни-

же:

— ИВЛ

— создание свободной проходимости дыхательных путей

— нормализации КЩС

— нормализация водно-электролитного баланса

— коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы

— реанимация дыхания и кровообращения.

Для обеспечения всего объема ИТ в отделении реанимации предусмотрено необходимое количество медикаментов, инфузионных средств, крови и кровезаменителей.

Для контроля знаний и удобства восприятия ниже представлены некоторые лабораторные показатели, используемые в отделении реанимации.

Клинический и биохимический анализ крови и мочи :

Нв 120-160 г/л

Нt 0,36 — 0,48

Эритроциты 3,8-5,0*1012 шт/л

Общий белок 60-80 г/л

Мочевина 2,50-8,33 ммоль/л

Калий плазмы 3,6-5,4 ммоль/л

Натрий плазмы 130-140 ммоль/л

Кальций крови 96-108 ммоль/л

Магний крови 0,70-1,07 ммоль/л

ОЦК 60-75 мл/кг

ОЦП 40-45 мл/кг

ОЦ эр 20-30 мл/кг

Суточное количество мочи 1,5 — 2 л

Удельный вес мочи 1016-1022

рН мочи 6,2

Калий мочи 2-3 г

Натрий мочи 4-6 г

Хлор 5-8 г

Газовый состав крови и КЩС

рН 7,34 -7,45 ед

РО2 арт 80-120 мм рт ст

PCO2 арт 35-45 мм рт ст

рСО2 4,52-5,99 кПа

ВВ 4,66-5,99 кПа

HCO3 — 22-25 мэкв/л

SE 21-24 мэкв/л

АВ 18-22 мэкв/л

ВЕ +- 2,3 мэкв/л

SpO2 94-100%

НвО2 арт 92-98 %

НвО2 вен 50-75 %

Сумма орг.кислот 9-12 мэкв/л

Лактат 0,06-0,12 г/л

Пируват 0,004-0,006 г

Shunte 2 – 8%

Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови

АЧТВ 28 – 43″

МНО 0,7 – 1,3

Этаноловый тест отрицательный

D-димеры отрицательный

Время свертывания по Ли-Уайту 7-11 мин

Время рекальцификации 90-250″

Протромбиновый индекс 0,8-1,1

Толерантность к гепарину 6-11 мин

Тромбиновое время 30-40″

Свободный гепарин 7-8″

Фибриноген 2,0-4,0 г/л

Фибринолитическая активность 210-220 мин

Ретракция кровяного сгустка 40-50%

Х.ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. В реанимационный зал из приемного отделения доставлен больной в преагональном состоянии. На чем лучше расположить его для проведения экстренных реанимационных мероприятий ?

— на кушетке

— на кровати

— на любой твёрдой поверхности (перевязочный стол, пол)

— в любом месте

2. В приемное отделение доставлен больной в агональном состоянии с терминальной фазой онкозаболевания. Тяжесть состояния обусловлена основным процессом. Подлежит ли больной госпитализации в отделение реанимации ?

— да

— нет

3. У больного с некурабельным онкозаболеванием (общее состояние было удовлетворительным) после электротравмы развилось терминальное состояние (клиническая смерть). Будут ли осуществляться реанимационные мероприятия, и в каком объеме?

— да, в полном объёме

— да, по сокращённой схеме

— нет

4. У больной с некурабельным онкозаболеванием развился инфаркт миокарда с явлениями острой сердечной недостаточности. Подлежит ли больная госпитализации и лечению в ОАРИТ ?

— да

— нет

5. Пациент, 60 лет, во время празднования юбилея поскользнулся и упал. Доставлен в приемный покой в сознании, возбужден, агрессивен. Изо рта запах алкоголя, кратковременно терял сознание. В крови 2 промили этанола. В настоящее время жалоб не предъявляет. ЧСС — 68, АД 140/90 мм рт. ст. Видимых повреждений нет. Ваша тактика?

— отпустить домой

— кровь на алкоголь, спинальная пункция, консультация невролога, нейрохирурга, офтальмолога (глазное дно)

— госпитализировать в ОАРИТ и наблюдать

6. Кто определяет необходимость перевода больного в палаты ОАРИТ?

— ответственный врач приёмного отделения

— дежурный реаниматолог

— главврач

— заведующий ОАРИТ

7. В чем заключаются преимущества нахождения больного в ОАРИТ?

— интенсивное наблюдение

— интенсивный уход

— интенсивная терапия

— всё вышеуказанное верно

8. Кто осуществляет перевод из палат реанимации в профильное отделение ?

— ответственный врач приёмного отделения

— дежурный реаниматолог

— главврач

— заведующий ОАРИТ

9. Перечислить показания для госпитализации в ОАРИТ?

— острая сердечно-сосудистая недостаточность

— острая дыхательная недостаточность

— нарушения свёртывания крови

— пневмония

10. Является ли лаборатория неотложного анализа структурным подразделением ОАРИТ?

— да

— нет

ЛИТЕРАТУРА

1. Бунятян А. А. Рябов Г.А. и др. // Организация, структура и оснащение ОРИТ, -1984.

2. Марино П. // Интенсивная терапия: пер. с английского, дополненный. – М: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1999г.

3. Под ред. О. А. Долиной. // Анестезиология и реаниматология.- М.: Медицина, 1998.

4. Приказ МЗ БССР № 26 от 09.02.1993г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в Республике Беларусь».

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ. ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

Подготовка больных к операции и анестезии. Методы проводниковой анестезии. Выбор метода обезболивания.