Противопоказания при родах при аневризме а

Частота материнской смертности в результате внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), по данным литературы [1], составляет 5—12%. Это редкое (частота ВЧК во время беременности, по данным литературы [1], составляет от 0,01 до 0,05%), но грозное осложнение. Частота смертности при этом колеблется от 40 до 83%.

Причиной такого осложнения может быть разрыв артериальных аневризм головного мозга.

Цель исследования — оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода, осложненных разрывом артериальных аневризм головного мозга.

В исследование включены 12 женщин с верифицированным диагнозом: внутричерепная аневризма или с подозрением на разрыв аневризмы в разных бассейнах сосудов головного мозга, которые с 2010 по 2014 г. находились на стационарном лечении в Городской клинической больнице (ГКБ) № 15 им. О.М. Филатова во время беременности или после родов. Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный, когортный характер. Для верификации цереброваскулярной патологии были проведены компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в обычном и сосудистом режиме (МСКТ-АГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), прямая ангиография. Лечение пациенток проводилось в родильном доме и различных отделениях (реанимации, неврологии, нейрохирургии, офтальмологии) ГКБ № 15 совместно с акушерами-гинекологами. Методы обследования и лечения соответствовали протоколам оказания медицинской помощи пациентам при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) и выполнялись согласно приказу Минздрава России № 572 н профилю «Акушерство и гинекология».

Из 12 пациенток только у 3 рентгенологических данных, свидетельствующих о наличии сосудистой патологии головного мозга, получено не было. В 2 клинических случаях беременность была осложнена тяжелой преэклампсией без цереброваскулярной патологии. Обе пациентки были родоразрешены путем экстренного кесарева сечения.

Приводим наблюдения.

Случай 1. Первородящая 25 лет в сроке гестации 38 нед из-за нестабильных показателей артериального давления (190/100 мм рт.ст. с I триместра), развития застойных дисков зрительного нерва, согласно рекомендациям невролога (по данным МРТ — признаки наружновнутренней гидроцефалии) родоразрешена путем экстренного кесарева сечения.

Случай 2. Повторнородящая 27 лет с диагнозом тяжелой преэклампсии была доставлена из женской консультации в один из родильных домов Москвы, где и была родоразрешена путем экстренного кесарева сечения в срок гестации 31—32 нед, после чего была доставлена в ГКБ № 15 с подозрением на разрыв аневризмы. У пациентки III триместр осложнился субарахноидальным кровоизлиянием — САК (подтверждено люмбальной пункцией).

Случай 3. Беременная 31 года с ВЧК в анамнезе (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему, разрыв аневризмы левой задней мозговой артерии в 15 лет, лечение проводилось консервативно), наблюдалась и была родоразрешена путем планового кесарева сечения после 38 нед в родильном доме ГКБ № 15. При МРТ головного мозга: картина кистозно-глиозной трансформации в левой затылочной доле.

В остальных 9 клинических случаях диагноз внутричерепной аневризмы был верифицирован при проведении КТ, МСКТ, МСКТ-АГ, МРТ. Следует отметить, что все эти пациентки были с разорвавшейся внутричерепной аневризмой и подверглись хирургическому лечению: удаление внутричерепной гематомы, клипирование аневризмы, эндоваскулярная окклюзия микроспиралью. Шесть женщин были оперированы в отделении нейрохирургии ГКБ № 15, две — в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, одна — в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. У 5 из этих 9 женщин манифест цереброваскулярной патологии был в анамнезе. Из них у одной разрыв аневризмы осложнил течение предыдущей беременности в сроке гестации 20 нед (1997), по поводу чего проводилось малое кесарево сечение, трепанация-клипирование аневризмы. По поводу последующей беременности в 2011 г. наблюдалась и была родоразрешена в родильном доме при ГКБ № 15 в плановом порядке в сроке гестации 38—39 нед.

Особо тяжелую группу составили 4 женщины, у которых разрыв внутричерепной аневризмы осложнил течение данной беременности. Сложность при лечении этих пациенток помимо наличия тяжелой цереброваскулярной патологии была обусловлена сопутствующей беременностью. Диагностика и нейрохирургическое лечение таким женщинам проводятся по тем же протоколам, что и вне беременности. Однако акушеру-гинекологу необходимо определиться с тактикой ведения беременности. Анализируя данные клинических и лабораторных методов исследования, необходимо ответить на вопрос, чем «скомпрометирована беременность». Основными акушерскими показаниями для преждевременного родоразрешения могут быть тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром или наличие высокого перинатального риска. В большинстве случаев преждевременное родоразрешение продиктовано течением цереброваскулярной патологии (задача акушера-гинеколога — проведение профилактики респираторного дистресс-cиндрома у плода).

Пациентка В., 33 лет (паритет родов — I), бригадой скорой медицинской помощи была доставлена из женской консультации в один из городских родильных домов Москвы с диагнозом: беременность 39—40 нед. Головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность. Синдром задержки роста плода (СЗРП). Из экстрагенитальной патологии следует отметить артериальную гипертензию. Повышение артериального давления до 190/100 мм рт.ст. Течение данной беременности осложнилось мультифокальной нейропатией, парезом левых конечностей. К сожалению, в дополнении к анамнезу нет других данных, указывающих на сроки появления неврологического дефицита. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке. Операция проводилась под общей анестезией. Кровопотеря не превышала 1% от массы тела. Масса плода 2450 г, длина — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Ранний послеоперационный период осложнился сильной головной болью. При К.Т. выявлено САК. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в ГКБ № 15. Сознание при переводе ясное, адекватна, контактна. Менингеальных знаков нет. Дискоординация слева.

На КТ картина САК. Наличие крови в дне IV и III желудочков. Отек мозга с признаками начинающейся аксиальной дислокации. При МСКТ выявлена аневризма М1 правой средней мозговой артерии (СМА) размером 0,9×0,6 см. Проведена костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, клипирование аневризмы развилки правой СМА бобовидной формы с широкой шейкой, размером 14×8×8 мм. В ГКБ № 15 находилась в течение 21 койко-дня.

Пациентка О., 31 года. Дважды находилась на лечении в ГКБ № 15. Первая госпитализация в сроке гестации 7 нед по поводу разрыва аневризмы супраклиноидного сегмента правой внутренней сонной артерии (ВСА) и САК. При поступлении: в сознании, незначительное ограничение обведения левого глаза кнаружи, глазные щели D>S, легкая асимметрия лица, сухожильные рефлексы низкие. Соматическая патология представлена пролапсом митрального клапана (ПМК) I—II степени, митральной регургитацией I степени, аневризмой межпредсердной перегородки. Проведена костно-пластическая трепанация правой височно-лобной области, клипирование аневризмы супраклиноидного сегмента правой ВСА. Вторая госпитализация в срок гестации 22—23 нед по поводу низкого прикрепления плаценты, тянущих болей внизу живота. Пациентка наблюдалась в отделении патологии беременности. Выписана беременной. Родоразрешена в плановом порядке путем кесарева сечения в одном из родовспомогательных учреждений Москвы.

Пациентка Ш., 34 лет (паритет родов — I). Разрыв параклиноидной аневризмы правой ВСА. САК в сроке гестации 19—20 нед. На 2-е сутки госпитализации была выполнена эндоваскулярная субтотальная окклюзия параклиноидной аневризмы правой ВСА микроспиралями. На 8-е сутки у пациентки развился выраженный вазоспазм, ишемические очаги в зоне васкуляризации передней мозговой артерии (ПМА), СМА. Находилась на искусственной вентиляции легких в течение 10 дней в вегетативном состоянии, далее выход на минимальный уровень сознания, гемипарез слева. В 25—26 нед беременности в связи с развившей уроинфекцией (E. coli, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, гипертермия) начата антибактериальная терапия с учетом чувствительности. В связи с высоким риском развития сепсиса была переведена в ГКБ № 15 для дальнейшего наблюдения. Учитывая высокий риск сепсиса, было решено от дальнейшего пролонгирования беременности отказаться и произвести родоразрешение путем малого кесарева сечения (масса плода 950 г, внутриутробная инфекция, внутрижелудочковое кровоизлияние). Операция проведена под общей анестезией, кровопотеря 500 мл. Течение послеоперационного периода без отрицательной динамики. На 16-е сутки после операции пациентка переведена в неврологическое отделение ГКБ № 15 на самостоятельном дыхании для дальнейшего лечения и реабилитации, выписана домой на 18-е сутки, ребенок переведен на лечение с бронхолегочной дисплазией недоношенных.

Пациентка З., 41 года, переведена из городской больницы в ГКБ № 15 с диагнозом: САК, разрыв аневризмы левой ПМА. Вторые преждевременные роды в срок 36—37 нед. Тяжелая преэклампсия. СЗРП II степени. Анемия беременных. Тромбофилия неясного генеза.

Учитывая тяжелую преэклампсию, зрелые родовые пути, вторые предстоящие роды, женщина родоразрешена досрочно через естественные родовые пути (масса плода 1970 г, длина 42 см, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов). Обезболивание в родах — эпидуральная аналгезия. Послеродовой период осложнился (8-е сутки) ОНМК. По данным КТ-исследования — САК, разрыв аневризмы ПМА. Наличие САК было подтверждено и результатами люмбальной пункции. Для нейрохирургического лечения пациентка была переведена в ГКБ № 15. Учитывая высокий риск развития вазоспазма и массивных ишемических осложнений, консультативно (совместно с нейрохирургами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) было принято решение — нейрохирургическое лечение провести через 1 мес после разрыва аневризмы и САК. На 3-и сутки после нейрохирургического вмешательства и 48-е сутки после родов пациентка умерла.

Анализ полученных результатов.
Анализ ведения беременности и родов у женщин с внутримозговыми аневризмами показал, что во всех клинических случаях наличие цереброваскулярной патологии было установлено после острого начала заболевания (разрыва аневризмы, ВЧК). Всем женщинам было проведено нейрохирургическое лечение. В случаях, когда разрыв аневризмы был в анамнезе, беременность была доведена до доношенного срока, и эти женщины были родоразрешены в плановом порядке. Двум женщинам проводилось нейрохирургическое лечение с пролонгированием беременности:

— разрыв аневризмы в 7 нед — нейрохирургическое лечение, пролонгирование беременности до доношенных сроков;

— разрыв аневризмы в 19—20 нед — нейрохирургическое лечение, пролонгирование беременности до 25—26 нед, малое кесарево сечение.

Можно было ожидать, что в группе, в которой разрыв аневризмы осложнил течение беременности, показатели материнской и перинатальной заболеваемости были хуже.

Анализ ведения беременности у женщин с разорвавшейся аневризмой головного мозга показал, что в 5 (56%) из 9 случаев разрыв был во время беременности: в I триместре (7 нед) у 1 пациентки, во II триместре (20 нед) у 2 и в послеродовом периоде у 2 пациенток с тяжелой преэклампсией на фоне артериальной гипертензии в послеродовом периоде.

Анализируя полученные результаты, можно заключить, что частота разрыва внутримозговой аневризмы у небеременных и беременных практически сопоставима (4 и 5 соответственно) (рис. 1). Частота ВЧК в различных сроках гестации также существенно не различалась (рис. 2). Однако следует отметить, что в 2 случаях разрыв аневризмы в послеродовом периоде произошел на фоне тяжелой преэклампсии при нестабильных гемодинамических показателях. Также в двух клинических случаях с подозрением на разрыв внутримозговой аневризмы беременность была осложнена тяжелой преэклампсией без наличия цереброваскулярной патологии.

Рис. 1. Частота разрыва артериальных аневризм в разные сроки гестации.

Рис. 2. Частота разрыва артериальных аневризм в анамнезе и во время беременности.

Изложенные факты свидетельствуют о том, что тяжелая преэклампсия может как самостоятельно стать причиной ВЧК, так и способствовать манифесту цереброваскулярной патологии.

При появлении маркеров клинических, инструментальных методов исследования необходимо проводить обследование по современному протоколу для больных с ОНМК.

Хотя САК во время беременности может привести к катастрофическим результатам, вопрос о необходимости внутричерепного скрининга у беременных с высоким риском наличия внутричерепных аневризм по-прежнему противоречив. Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии у этих женщин после 12 нед беременности [3]. Ниже перечислены критерии высокого риска наличия внутричерепных аневризм.

Критерии для внутричерепного скрининга у беременных женщин с высоким риском наличия внутричерепных аневризм (National Cerebral and Cardiovascular Center, Suita, Осака, 2009): хроническая гипертензия (артериальное давление 160/110 мм рт.ст.); цереброваскулярная патология в анамнезе; возраст старше 40 лет; цереброваскулярная патология в семье; хроническая головная боль; гестационная артериальная гипертензия; ожирение (индекс массы тела >25/м2).

По данным литературы [3], материнская смертность в группе оперированных женщин составляет 11%, в то время как в группе неоперированных этот показатель равен 63%. Перинатальная смертность составляет 5 и 27% соответственно.

ВЧК во время беременности, родов, в раннем послеродовом периоде — грозное осложнение, приводящее как к материнской, так и перинатальной заболеваемости и смертности. Среди различных причин ВЧК следует отметить разрыв артериальных аневризм головного мозга. Общая распространенность неразорвавшихся артериальных аневризм среди взрослых, по данным японских исследователей [2], составляет 3,2%. Распространенность этой патологии у женщин выше, чем у мужчин (4,4% против 2,5%) [2]. С возрастом отмечается рост частоты артериальных аневризм у лиц обоих полов. После 50 лет у женщин — 5,4%, у мужчин — 2,8% [2].

По данным ряда авторов [4], достоверного повышения частоты разрыва внутричерепных аневризм во время беременности и в родах не прослеживается. При этом отмечается увеличение количества кесарева сечения.

Есть также сообщения [3], где указывается на повышение риска разрыва внутричерепных аневризм с САК. Кровоизлияния возникают преимущественно в III триместре беременности, когда происходит максимальное увеличение сердечного выброса и объема крови у беременной. Физиологические и гормональные изменения во время беременности могут повлиять на риск разрыва внутричерепных аневризм [3].

При развитии ОНМК во время беременности акушеру-гинекологу необходимо:

—  полностью исключить или подтвердить преэклампсию/эклампсию;

— выбрать тактику ведения беременности — пролонгирование или прерывание, экстренное родоразрешение путем кесарева сечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Основными акушерскими показаниями для преждевременного родоразрешения могут быть тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELP-синдром или наличие высокого перинатального риска. В большинстве случаев преждевременное родоразрешение продиктовано течением цереброваскулярной патологии (задача акушера-гинеколога — проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода).

При благоприятном течении ВЧК после разрыва интракраниальной аневризмы возможно нейрохирургическое лечение и пролонгирование беременности.

Наши наблюдения свидетельствуют также, что повышение частоты разрыва интракраниальных артериальных аневризм мы наблюдаем при сочетании цереброваскулярной патологии с преэклампсией/эклампсией, артериальной гипертензией. Предположить наличие неразорвавшейся внутримозговой артериальной аневризмы у беременных, также как и в популяции в целом, практически невыполнимая задача. Возможно лишь предположить наличие этой патологии у женщин, входящих в группу риска.

Диагностика и лечение беременных с разорвавшимися внутричерепными аневризмами не отличаются от таковых у небеременных. Экстренное хирургическое лечение способствует снижению риска повторного кровоизлияния и ишемических осложнений, обусловленных вазоспазмом [1].

Следует отметить, что клинические проявления разрыва внутримозговой аневризмы напоминают тяжелую преэклампсию/эклампсию:

— внезапная сильная головная боль (не купируется анальгетиками);

— тошнота, рвота;

— ригидность затылочных мышц;

— эпилептические припадки;

— очаговая неврологическая симптоматика;

— нарушения уровня сознания (от оглушения до комы).

Задача акушера-гинеколога выявить клинико-лабораторные маркеры тяжелой преэклампсии/эклампсии, определить тактику ведения беременности и выбрать метод родоразрешения, придерживаясь рекомендаций нейрохирурга, невролога, анестезиолога-реаниматолога, окулиста.

При благоприятном для плода гестационном сроке оптимальным является экстренное кесарево сечение и дальнейшее нейрохирургическое вмешательство. При малых сроках беременности или неблагоприятном для плода гестационном сроке прерывание беременности или малое кесарево сечение проводится по жизненным показаниям для беременной. Также возможно нейрохирургическое лечение с пролонгированием беременности. Лечение и родоразрешение беременных с внутримозговой артериальной аневризмой необходимо проводить в многопрофильных клиниках.