Противопоказания к имплантации роговичных сегментов
Имплантация роговичных сегментов (колец, керарринг) является самым новым методом хирургической коррекции астигматизма при кератоконусе, который альтернативен операции по пересадке роговицы.
Преимущества установки роговичных сегментов
- Происходит стабилизация прогрессирования кератоконуса.
- Отсутствуют ограничения в двигательной активности.
- После имплантации возможно быстрое возвращение к обычному образу жизни.
- Кольца возможно регулировать и удалить.
- Материал, из которого изготовлены кольца, абсолютно биосовместим с тканями глаза.
- Возможно применение контактных линз.
- Возрастные ограничения на установку интрастромальных колец отсутствуют.
Рис.1 Внешний вид установленных в роговице сегментов (при увеличении)
Показания к имплантации интрастромальных колец
- Прогрессирующий кератоконус.
- Эксимерлазериндуцированная эктазия роговицы.
- Иррегулярный астигматизм посттравматического характера.
- Иррегулярный астигматизм, возникший после радиальной кератотомии.
- Высокий миопический астигматизм при истонченной роговице.
- Наличие противопоказаний к установке факичных ИОЛ.
- Непереносимость контактной коррекции.
Противопоказания
- Показания кератометрии более 75 Д.
- Стойкие помутнения роговой оболочки в области оптической оси глаза.
- Высокий астигматизм после кератопластики.
- Гидропс.
- Наличие инфекции.
- Наличие у пациентов неоправданных ожиданий.
- Толщина менее 400 мкм.
Виды интрастромальных колец
На сегодняшний день доступными являются два вида интрастромальных колец:
- Intacs (Интакс), обладающие гексагональным сечением, которые имплантируются по периферии роговицы
- Ferrara (Феррара) и Keraring (Кераринг), которые имеют форму треугольной призмы и устанавливаются в центральной зоне.
- MyoRing (Майоринг) — целостное кольцо.
Рис.2 Интрастромальные роговичные сегменты Intacts и Keraring — положение в глазу
Отличие интрастромальных роговичных колец Ferrara и Keraring от Intacs состоит в том, что они обладают меньшим радиусом кривизны (у вторых он варьируется от 2,5 до 3,5 мм, а у первых составляет строго 2,5 мм), а также в меньшей вероятности возникновения бликов после их установки в силу их призматической формы. Отражение любого луча света, который попадает на кольцо, в обратную сторону происходит так, что в поле зрения он не попадает. Кольца Ferrara Rings располагаются ближе к центру роговой оболочки, и в силу меньшего размера могут обеспечить более значительный эффект – корректировать близорукость до –12 Дптр. При использовании колец Intacs такого большого эффекта добиться невозможно. Хотя нужно отметить, что при большом диаметре зрачка у некоторых пациентов отмечалось возникновение бликов. В этих случаях рекомендована имплантация колец Intacs.
Рис.3 Внешний вид жесткой контактной линзы (ЖКЛ) и роговичного кольца MyoRing
Ход операции
Имплантация в толщу ткани роговой оболочки интрастромальных колец и роговичных сегментов является наиболее современным и оптимальным способом лечения при кератоконусе. Форму колец, которую измеряют в градусах окружности, и кроме того – их толщину в микронах, локализацию и взаиморасположение строго индивидуально определяется формой конуса, размерами и положением его вершины.
Операция осуществляется амбулаторно и занимает около 20–30 мин. Анестезия проводится местно путем закапывания, что позволяет избежать нагрузки на сердце, сосуды и другие внутренние органы.
Имплантация колец производится глубоко в толщу ткани роговой оболочки (строму), поэтому толщина роговицы должна быть достаточной (не менее 400 микрон). Операция эта проходит быстро, в амбулаторных условиях, с закапыванием обезболивающего препарата.
Для осуществления имплантации может применяться специальный прибор – вакуумный послойный диссектор, который создает для колец дугообразные тоннели. В случае MyoRing — это карман.
По самой новейшей методике для этой цели используют фемтосекундный лазер, который формирует каналы или карман нужного размера и положения.
Видео операций
Видео 1. Имплантация роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением.
Видео 2. Установка целостного кольца Майоринг.
В сформированные каналы офтальмохирургом с помощью пинцета помещаются пластиковые полукольца (сегменты).На протяжении некоторого времени после операции врачи наблюдают за пациентом, и потом он возвращается домой в тот же день.
Период реабилитации минимален (к зрительным нагрузкам можно возвращаться на следующий день), но от пациента требуется закапывание противовоспалительных и антибактериальных капель в течение двух недель. Чтобы обеспечить более быстрое восстановление, составляется график, по которому он посещает врача для профилактического осмотра.
Остановка прогрессирования кератоконуса
Механизм действия стромальных колец на приостановку кератоконуса точно не изучен, но предположительно их действие состоит в выталкивающем давлении, которое направлено наружу от кривизны роговой оболочки. Таким образом происходит уплощение верхушки конуса, и роговица приобретает более естественную форму.
Согласно более ранним исследованиям важная роль в этом процессе принадлежит утолщению прилегающего к сегментам вышележащего эпителия, что производит значительный выравнивающий эффект.
Результаты операции
В большинстве случаев, как правило, результаты операции положительные – после хирургического вмешательства значительно уменьшается степень астигматизма, повышается острота зрения (с коррекцией при помощи очков и без нее). До сего времени исследованы малочисленные группы пациентов, но при наблюдении благоприятные исходы операции отмечаются в течение 24–36 месяцев. Наилучшие результаты кераринга наблюдались при легкой и средней форме кератоконуса.
Рис.4 Лазер VisuMax для фемтосекундного сопровождения установки сегментов
Осложнения после имплантации сегментов
Среди осложнений можно назвать перфорацию передней камеры глаза во время операции, инфицирование, асептический кератит, послеоперационную экструзию (выталкивание) стромального кольца и отсутствие ожидаемого от операции эффекта. При необходимости проблемные сегменты можно легко удалить, что позволит роговой оболочке возвратиться в исходное состояние, которое было до операции. Согласно исследованиям, удаление стромальных колец по каким-либо вышеперечисленным причинам бывает необходимо примерно в 10% случаев. Однако это не является препятствием для того, чтобы впоследствии осуществить послойную или сквозную кератопластику.
Цены на имплантацию роговичных колец (интрастромальных сегментов)
Стоимость операции складывается из цены самих колец (расходный материал) и работы офтальмохирурга по их непосредственной установке в условиях операционной.
- Имплантация роговичных сегментов с фемтосопровождением 1 категории сложности — 100 000 рублей.
- Имплантация роговичных сегментов с фемтосопровождением 2 категории сложности — 130 000 рублей.
При необходимости улучшения качества зрения хирургическим методом, пациент должен быть осведомлен о всех возможных вариантах коррекции зрения. Поэтому далее речь пойдет о безопасной и эффективной методике, которую целесообразно применять для коррекции кератоконуса, миопии, астигматизма. Это имплантация интрастромальных роговичных сегментов (сокращенно ИРС) — технология, за прошедшее десятилетие нашедшая широкое применение в клинической практике.
Интрастромальная кератопластика
Интрастромальной кератопластикой называют методику, при которой в строму роговой оболочки пациента имплантируют специальные интрастромальные сегменты. Они выглядят как два полукольца с треугольным сечением и дугой 150°-160°. Высота сегментов составляет от 150 до 350 мкм, внутренний диаметр 4 — 6 мм, выполнены они из медицинского пластика (полиметилметакрилата). Для имплантации роговичных сегментов необходимы персональные данные пациента, рефракция глаза и его кератотопография. Полукольца необходимой высоты подбираются строго индивидуально, ведь ожидаемый рефракционный эффект напрямую зависит от высоты имплантата.
Сегменты имплантируются в специальный тоннель, сформированный в средней периферической зоне роговицы. Подобные тоннели, как правило, создаются посредством специального хирургического ножа или фемтосекундного лазера. Применение в интрастромальной кератопластике фемтосекундного лазера – методика достаточно новая, обеспечивающая наиболее точные параметры формируемого тоннеля и минимизирующая риск возможных осложнений, связанных с механически создаваемыми разрезами.
Как происходит коррекция зрения при установке инстрастромальных колец
Нужный эффект от имплантации интрастромальных сегментов достигается за счет оказываемого ими давления, которое направлено от центра роговицы кнаружи. Это давление заставляет конусовидную форму верхушки роговицы уплощаться, и она принимает форму, близкую к естественной, что положительно сказывается на зрительных функциях.
При аномально изогнутой роговице проходящие сквозь нее световые лучи не способны фокусироваться на сетчатке, что делает зрение нечетким, размытым. Имплантация интрастромальных сегментов дает возможность мягкого исправления формы роговой оболочки, и лучи света начинают сходиться на сетчатке. В результате зрение становится ясным и четким.
Роговичные сегменты при миопии и астигматизме
Имплантация интрастромальных колец показана людям с миопией слабой и умеренной степени. Она является щадящим вариантом коррекции зрения, сохраняющим ткани роговицы. Кроме того, методика полностью обратима: при необходимости в будущем имплантаты можно заменить или удалить полностью. К значимым достоинствам интрастромальной кератопластики, в том числе, относят короткий период послеоперационного восстановления и мгновенное значительное улучшение зрения.
Данный метод может быть предложен пациентам, имеющим миопию до – 3D, а также астигматизм, не превышающий 1,0D. Однако следует принимать во внимание, что перед операцией зрение пациента должно быть стабильно в течение года.
Роговичные сегменты при кератоконусе
Наиболее частым показанием для проведения интрастромальной кератопластики является кератоконус. Интрастромальная кератопластика необходима для укрепления роговицы и улучшения зрительных функций. При кератоконусе роговица ослабевает и истончается, теряя естественную форму, что приводит к потере остроты зрения. Имплантация роговичных колец помогает предупредить прогрессирование данного заболевания, не допуская достижения стадии, при которой необходима инвазивная и сложная операция пересадки роговицы.
Противопоказания к операции
Интрастромальная кератопластика – малоинвазивная, практически безопасная операция. Однако к ее проведению существуют некоторые противопоказания, такие как:
- Несовершеннолетний возраст пациента.
- Инфекционные и воспалительные заболевания глаз в остром периоде.
- Недостаточная толщина центральной зоны роговицы (до 370 микрон).
- Помутнение роговицы.
- Последняя стадия кератоконуса.
Ход операции имплантации роговичных сегментов
Перед проведением процедуры имплантации роговичных колец пациент в обязательном порядке проходит всесторонне офтальмологическое обследование с выполнением компьютерной кератотопографии. За неделю до операции нужно перестать носить мягкие контактные линзы и перейти на очки (для пользователей жестких контактных линз этот срок составляет 2 недели).
Интрастромальную кератопластику выполняют амбулаторно, применяя местную анестезию. Среднее время операции для одного глаза — 15 минут.
После закапывания анестетика на глаз накладывают векорасширитель (блефаростат), который не даст пациенту моргать. По поверхности роговой оболочки выполняют очень небольшой надрез. Хирургическим инструментом или фемтосекундным лазером в роговичных слоях выполняют два микротоннеля для имплантатов полукруглой формы.
Для лучшего понимания процесса, стоит представить многослойную роговичную ткань, как стопку листов бумаги, которые будут разъединять. При установке имплантата, происходит внедрение этих ультратонких дуг между слоями стромы в сформированные тоннели.
Операцию заканчивают внесением в глаз противовоспалительных и антибактериальных капель. Эти же капли пациент должен будет применять еще 2-3 недели после операции.
Видео установки ИРС
Преимущества операции
- Сегменты могут быть реимплантированы (удалены), после чего роговица возвращается в предоперационное состояние либо заменены более подходящими (имплантация возможна спустя 3 месяца после первой процедуры).
- Быстрое восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде.
- Отсрочка сквозной кератопластики при кератоконусе или полное ее исключение.
- Нет удаления ткани роговицы в оптической зоне, в отличие от эксимерлазерной коррекции зрения.
- Естественная форма роговой оболочки и целостность ее сохраняются.
- Имплантаты практически неощутимы и незаметны.
- Специального ухода за интрастромальными сегментами не требуется.
Возможные осложнения
Имплантация роговичных сегментов – операция в целом безопасная, с минимумом возможных осложнений. И все же, подобные осложнения существуют, к ним относят:
- Развитие инфекции.
- Колебания остроты зрения.
- Ухудшение темновой адаптации.
- Возникновение бликов, ореолов.
- Смещение сегментов, выход их наружу.
В случае лечения кератоконуса методом интрастромальной кератопластики, в послеоперационном периоде может возникнуть необходимость в дополнительной коррекции зрения. При сложных формах заболевания, 100% гарантии абсолютного улучшения зрения операция не дает.
Лечение глазных заболеваний › Интрастромальная кератопластика
Интрастромальная кератопластика — неивазивный и комфортный метод исправления начальных степеней астигматизма, миопии и кератоконуса при помощи вживления интрастромальных роговичных сегментов. ИК используется в офтальмологических клиниках всего мира уже десятилетие и считается одним из самых популярных средств коррекции зрения.
Интрастромальные роговичные сегменты — это два имплантата, имеющих треугольную форму сечения, сделанные из полимера метилметакрилата. Медицинская промышленность предлагает широкий модельный ряд сегментов различных размеров. Так их внутренний диаметр составляет до 6 мм при высоте до 350 мкм. Сегменты имплантируются в роговичную строму.
Широкий выбор размеров сегментов позволяет имплантировать их с учетом индивидуальных характеристик глаз пациента, благодаря чему полученный рефракционный эффект полностью соответствует нормальному.
Сегменты имплантируют в область средней периферической зоны роговицы. Для этого специально подготавливается туннель, формируемый при помощи лазерного луча. Возможности фемтосекундного лазера позволяют получить заданные свойства туннеля, приводя к минимуму осложнения, возникающие вследствие надрезов стромы. Давление, идущее от центра роговой оболочки наверх, вызванное действием сегментов, заставляет верхнюю часть роговицы опускаться.
Особенности исправления зрения посредством имплантации интрастромальных роговичных сегментов
Обычно из-за изогнутости роговицы световой поток, прошедший через роговую оболочку, не закрепляется сетчатке. Если же прибегнуть к процедуре имплантации интрастромальных колец, форма роговицы будет постепенно и бережно скорректирована, а лучи света опять станут соединяться на сетчатке, позволяя пациенту отчетливо и ясно видеть.
Действие интрастромальной кератопластики при астигматизме и близорукости
Выше уже отмечалось, что использование сегментов также может быть рекомендовано лицам, страдающих слабой и средней степенями миопии. Поскольку интрастромальная кератопластика — весьма малоинвазивный инструмент офтальмолога, она превосходно сохраняет роговичную структуру от травм. Что немаловажно, в последующем метод позволяет осуществлять замену или удаление имплантов.
Период реабилитации после вмешательства занимает буквально несколько дней, а полноценное зрение при этом появляется сразу же. Интрастромальная кератопластика позволяет исправить близорукость в диапазоне от — 1 до — 3 дпт. и астигматизм до 1 дпт. До операции желательно бережнее относится к своему зрению.
Интрастромальная кератопластика при кератоконусе
Среди целого ряда показаний для имплантации интрастромальных роговичных сегментов особо следует отметить кератоконус. Интрастромальная кератопластика
позволяет с высокой степенью вероятности прекратить развитие кератоконуса и исключить необходимость проведения более сложных и травматичных методик.
Кератоконус вызывает сильную дистрофию роговицы, от этого теряется ее форма, а пациент отмечает сильно снижение остроты зрения. При помощи интрастромальной кератопластики роговицу можно укрепить, а зрение сделать более острым.
Ход операции
До процедуры имплантации интрастромальных роговичных сегментов пациент проходит комплексное офтальмологическое обследование. Если пациент использует контактные линзы, за пол-месяца до операции их использование необходимо приостановить.
Интрастромальная кератопластика делается под анестезией амбулаторно в условиях офтальмологической клиники. Операция может потребовать до получаса времени на каждый глаз.
Последовательность работы офтальмологов
- В глаз для обезболивания закапывается анестетический препарат. На веки устанавливается блефаростат, исключающий моргание.
- На поверхности роговицы производится небольшой надрез.
- Фемтосекундным лазером в структуре роговицы выполняют два полукруглых микротоннеля для последующего помещения туда имплантантов.
- В строме роговицы устанавливается имплант.
После операции назначается курс антибактериальной терапии на несколько недель.
Осложнения
После операции допускается целый ряд осложнений, в частности, появление ореолов, мерцаний, ухудшение остроты зрения ночью, инфицирование, смещение сегментов внутри роговой оболочки. Для пациентов с кератоконкусом возможно потребуется провести дополнительную работу по коррекции зрения.
Преимущества метода
— После проведения интрастромальной кератопластики возможно удалять или заменять через какой-то промежуток времени кольца, поэтому методика не вызывает никаких проблем.
— Быстро восстанавливается зрение.
— Представляется возможным отказаться от трансплантации роговицы при кератоконусе или отсрочить ее по необходимости.
— Сохраняются ткани оптической зоны роговицы, ее природная форма и функция.
— Имплантанты незаметны для окружающих и комфортны для их владельца.
Противопоказания
Интрастромальная кератопластика не выполняется несовершеннолетним, лицам с воспалительными инфекциями глаз, лицам на последней стадии кератоконуса, страдающим помутнениями роговицы и имеющим центральную часть роговицы тоньше 425 мкн.
Вверх