Противопоказания к операции при перитоните
Хронический перитонит – длительно протекающее воспаление брюшины, вызванное действием различных причин. Выделяют несколько форм патологии, которые отличаются по клиническим проявлениям и методам лечения. Основные симптомы: периодические болевые ощущения в области живота, диспепсические явления, нарушения стула, мочеиспускания, слабость, повышение температуры, бледность кожных покровов. Диагностика заключается в сборе анамнеза, внешнем осмотре, проведении анализа крови, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографии органов брюшной полости, лапаротомии. Лечение медикаментозное и хирургическое, назначается в индивидуальном порядке.
Хронический перитонит
Хронический перитонит – это вялотекущее, но неуклонно прогрессирующее инфекционное или асептическое воспаление брюшины, представляющее угрозу для жизни пациента. По данным статистки, патология встречается с частотой от 0,05% до 0,3%. Несмотря на достижения медицины, проблема перитонитов не теряет своей актуальности. Это связано с высокими показателями смертности, недостаточно изученным патогенезом. Вначале ХХ века летальность доходила до 80-100%, но в наше время, благодаря современным лекарственным препаратам, оперативной помощи и адекватной терапии, этот показатель составляет 15-19%. Основными причинами заболевания являются деструктивно-воспалительные болезни органов брюшной полости (примерно 80%), а также осложнения после операций. Эта патология особенно тяжело протекает в детском возрасте и, по данным некоторых авторов, в 70% случаев служит причиной развития сепсиса и полиорганной недостаточности у детей.
Причины хронического перитонита
Хронический перитонит может быть первичным или вторичным. Первичная форма патологии развивается вследствие длительно текущего воспалительного процесса различной этиологии. Вторичный хронический перитонит является осложнением заболеваний органов брюшной полости, хирургических манипуляций, нередко к его развитию может привести хронизация острого процесса.
Наиболее частая причина патологии – проникновение микроорганизмов в брюшную полость в результате их распространения с током крови и лимфы либо при воспалении и нарушении целостности внутренних органов (аппендикса, кишечника, женских половых органов, желудка и т. п.). Основной возбудитель хронического перитонита – микобактерия туберкулеза, реже пневмококки и грибы (в частности, актиномицеты). Но иногда заболевание может появиться из-за агрессивного воздействия биологических жидкостей (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, кровь, моча), химических соединений, длительного давления и трения, попадания инородных предметов, которые вызывают развитие асептического воспаления. Научно доказано, что примерно через 6-8 часов происходит присоединение бактерий.
Патогенетические механизмы развития перитонита до конца не изучены, но большое значение имеют следующие аспекты: процесс ограничения патологического очага, иммунный ответ, расстройства функции брюшины, эндотоксикоз.
Симптомы хронического перитонита
Симптомы хронического перитонита слабо выражены или стерты. Клинические признаки связаны с длительной интоксикацией организма, формированием спаек и дисфункцией внутренних органов, поэтому пациенты предъявляют жалобы на похудение, усиление потливости, постоянное повышение температуры тела до 37,5°С, нарушения стула, периодические болезненные ощущения в области живота, вздутие живота. Очень редко у больных регистрируется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины — эти признаки больше характерны для острого процесса.
Клиническая картина патологии зависит от ее формы. Чаще всего встречается экссудативный, адгезивный, туберкулезный хронический перитонит. По степени распространенности воспаления различают местный и разлитой перитонит (последний практически всегда развивается при острых процессах).
Экссудативный тип характеризуется медленным скоплением серозной жидкости в брюшной полости, которая иногда достигает значительных объемов. Чаще всего пациенты не в состоянии указать время наступления заболевания. При этой форме заметно ухудшается общее самочувствие, развивается слабость, редко повышается температура.
При адгезивном (спаечном, фиброзном) перитоните формируются обширные спайки и плотные рубцовые тяжи. Они преимущественно связаны с теми органами, где длительно протекает воспалительный процесс. Первоначально патология никак себя не проявляет, но когда спайки и тяжи затрудняют опорожнение полых органов (желудка, кишечника, матки, мочевого пузыря) и нарушают их функции, развивается ясная клиническая картина. Резко ухудшается общее состояние, регистрируются диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, изменение стула). Появляется острая боль в области живота, непроходимость кишечника, становится невозможным мочеиспускание, отсутствуют менструации и т. п.
Туберкулезный перитонит — довольно редкое явление. Он протекает в различных формах или их сочетаниях: экссудативной с образованием значительного количества жидкости, сухой с формированием опухолеподобных бугров, язвенно-гнойной с множественными спайками, между которыми располагаются творожистые очаги распада. Больные жалуются на периодические боли в области живота. Скопление жидкости приводит к развитию одышки во время ходьбы и сердцебиения, напряжению передней брюшной стенки. Постепенно появляется бледность кожных покровов, повышается температура, уменьшается масса тела, нарушается деятельность кишечника, усиливается потливость, ухудшается аппетит.
Симптомы местных перитонитов обусловлены локализацией, поэтому выделяют перигастрит, перидуоденит, периколит, перихолицестит, перигепатит и другие виды патологии. Иногда болезнь связана с перфорацией органа, которую прикрывает брюшина, поэтому не развиваются острые явления. Реже воспаление вызвано трением и давлением на определенную область живота. Местный процесс по клиническим проявлениям напоминает адгезивный перитонит.
Диагностика хронического перитонита
Диагностика перитонита основывается на данных анамнеза и анализе клинической картины. Так как при хроническом процессе симптомы скудны и мало выражены, очень важно тщательно собрать анамнез, в частности выяснить наличие сопутствующей патологии, чтобы предположить локализацию источника инфекции, а затем провести внешний осмотр. Помимо этого, гастроэнтеролог назначает дополнительные методы обследования: анализ крови, УЗИ, КТ, МРТ и рентгенографию органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию.
Анализ крови выявляет лейкоцитарный сдвиг влево, увеличение СОЭ, которые характерны для хронического воспаления. УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости при хроническом перитоните позволяют обнаружить воспалительные инфильтраты, повреждение внутренних органов. Не стоит бояться проводить рентгенографию с контрастным веществом, этот метод способствует раннему выявлению несостоятельности выполненных анастомозов и определению непроходимости кишечника. Наиболее информативный способ диагностики – лапароскопия. С ее помощью можно визуально оценить состояние брюшины, обнаружить экссудат и спайки.
Лечение хронического перитонита
Лечение хронического перитонита должно быть комплексным, подбираться индивидуально в зависимости от причины возникновения, особенностей течения процесса, проходить в условиях стационара в отделении гастроэнтерологии. В целом мероприятия направлены на устранение очага воспаления, восстановление функций брюшины и внутренних органов. Следует отметить, что назначение обезболивающих средств противопоказано, так как они смазывают клиническую картину патологии и ослабляют моторику кишечника, способствуя распространению воспаления.
Медикаментозное лечение заболевания заключается в применении различных препаратов. Как правило, вначале используют антибиотики широкого спектра, но если поставлен диагноз туберкулезного перитонита, то выписываются специфические противотуберкулезные средства. С целью восстановления водно-электролитного баланса и восполнения потерянной жидкости применяют инфузионные растворы (глюкозу, физиологический раствор и пр.). Для быстрого выведения токсинов и бактерий из организма используют дезинтоксикационные, мочегонные препараты. Чтобы восстановить функцию кишечника, назначают антихолинэстеразные медикаменты.
Хирургическое лечение при хроническом перитоните проводится не всегда. При туберкулезной форме можно добиться стойкого положительного результата консервативной терапией, но если есть очаги распада, то необходимо провести их устранение. Адгезивный перитонит требует оперативного вмешательства (чаще всего проведения лапаротомии) с целью разделения спаек и удаления источника инфекции, но при этом высок риск рецидива патологии. Иногда бывает трудно разъединить спаечный конгломерат, поэтому тип операции подбирается в индивидуальном порядке. При экссудативной форме в подавляющем большинстве случаев достаточно провести эвакуацию жидкости и массивную медикаментозную терапию. Всем пациентам показана сбалансированная и рациональная диета.
Прогноз заболевания при своевременной и адекватной терапии благоприятный, хотя послеоперационные перитониты обладают высокими показателями летальности (около 40%). Так как в основном развиваются вторичные хронические перитониты, то профилактика направлена на раннее выявление и лечение очагов инфекции, предупреждение развития послеоперационных осложнений, соблюдение рекомендаций лечащего врача, а также организацию регулярного прохождения медицинских осмотров населением.
Лечение тяжёлых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода. Хирургическая операция — центральное звено лечебной программы при тяжёлых формах перитонита. Она должна включать мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на местный воспалительный процесс, а также наличием сопутствующих заболеваний. При перитонеальном тяжёлом сепсисе, и, особенно, септическом шоке реализация стройной системы последовательных, рассчитанных по времени лечебных мероприятий начинается в отделении интенсивной терапии (а по показаниям и в отделении реанимации), продолжается в ходе анестезиологического обеспечения, оперативного вмешательства, а затем — в послеоперационном периоде.
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка наряду с общепринятыми гигиеническими мерами включает, с учётом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний, следующие мероприятия:
- струйное (при наличии сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000—1500 мл под контролем ЦВД;
- введение 400—500 мл коллоидных растворов для восполнения ОЦК;
- внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30-40 мин до начала операции;
- коррекцию нарушений центральной и периферической гемодинамики.
Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.
Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространённого (разлитого) перитонита всегда выполняют под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ.
Оперативное вмешательство
Оперативное вмешательство при распространённом (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:
- устранение источника перитонита;
- интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
- создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;
- дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;
- создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).
Доступ
Наиболее рациональный доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.
Ревизия
После вскрытия брюшины по возможности полно удаляют патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита.
Устранение источника перитонита
Для устранения источника перитонита используют наиболее про стой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных резекций и экстирпарций органов в условиях перитонита следует считать вынужденным исключением.
Санация брюшной полости
Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. В ряде ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в полноценной санации брюшной полости, закономерным становится выполнение релапаротомии («программной» или «по требованию»). Уместно сказать, что от довольно популярной в 80-х годах XX века лапаростомии отказались подавляющее большинство хирургов в связи с большим количеством осложнений, прежде всего, кишечных свищей.
Дренирование тонкой кишки
После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с тёмными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.
Дренирование брюшной полости
Заключительный этап хирургического этапа — рациональное дренирование брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1. Схема дренирования брюшной полости при разлитом перитоните.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде основное внимание должно быть направлено на компенсацию всех жизненно важных органов и систем, обеспечивающих функционирование организма. Крайне важным элементом является восстановление перистальтики кишечника, что позволяет переходить на полноценное энтеральное питание, существенно повышающее шансы на благоприятный исход заболевания. Основное внимание хирурга должно быть направлено на контроль за функционированием дренажей, установленных в свободной брюшной полости. Как правило, через 3 сут после постановки дренажи перестают адекватно функционировать и требуется решение о их удалении или перестановке.
Основные принципы антибактериальной терапии при перитоните
После адекватной хирургической санации очага перитонита рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на первое место. Считают, что неадекватная антибактериальная терапия определяет до 20% летальности при перитоните.
Ведущий фактор, диктующий выбор схемы антибактериальной терапии, — тип перитонита, под которым понимают первичный, вторичный или третичный его характеры. Каждому из них присущ свой типичный набор микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную терапию. После получения результатов микробиологического исследования может проводиться корректировка схем антибактериальной терапии, но только в тех случаях, когда она неэффективна.
Первичный перитонит
Основными возбудителями первичного перитонита являются пневмококки и грамотрицательные палочки (табл 1). Как правило, инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Возбудители попадают в брюшную полость чаще всего гематогенным путём или за счёт транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика производят с учётом чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также фонового заболевания (цирроз печени, хронической почечной недостаточности и т.д.).
Вторичный перитонит
Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клинической практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбудителями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотик существенное влияние оказывает ряд факторов.
Таблица 1
Основные возбудители перитонита и используемые антибактериальные препараты
Тип перитонита | Этиология | Препараты* | |
Первичный | Грамотрицательные | Е. coli (40%) | АГ II—III, |
Грамположительные | Streptococcus sp. (15%) | АГ II—III, | |
Вторичный | Грамотрицательные | E. coli | ЦС III-IV ± |
Грамположительные | Streptococcus sp- | ЦС III-IV ± | |
Анаэробы | Bacteroides fragilis | ЦС III-IV ± | |
Третичный | Грамотрицательные | Enterobacter sp. | UCIV, |
Грамположительные | Staphylococcus sp. | Ванкомицин, | |
Грибы | Candida sp. | Флюконазол, | |
* Примечание. АГ — аминогликозиды; ЦС — цефалоспорины; ФХ — фторхинолоны. Римскими цифрами обозначены поколения указанных средств.
- Локализация первичного очага. В зависимости от того, является ли источником верхний отдел ЖКТ или нижний, желчевыводящие или мочевые пути определяется преимущественная микрофлора, вегетирующая в этой зоне.
- Основные возбудители вторичного перитонита — внегоспитальные штаммы микроорганизмов. Это означает, что в подавляющем большинстве они чувствительны к основным антибактериальным препаратам и не требуют дополнительной микробиологической оценки на антибиотикорезистентность.
Третичный перитонит
Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактериальной терапии, является лечение третичного (нозокомиального) перитонита, который составляет около 10% всех перитонитов. Возбудителями в этих ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпидемиологического мониторинга за микрофлорой и её резистентностью. Учитывая достаточно частое участие метициллин-резистентного золотистого стафилококка, препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин (по литературным данным, весьма перспективным представляется также использование представителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, активного против этого возбудителя — линезолида). Грамотрицательные микроорганизмы чаше всего перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами.
При лечении третичного перитонита необходимо всегда помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто — системного кандидоза. Поэтому нужен тщательный контроль всех возможных регионов локализации с периодическим микробиологическим мониторингом. Широко распространённое мнение о профи- лактической эффективности нистатина не соответствует действительности в связи с его чрезвычайно низкой биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек полости рта и верхних отделов ЖКТ.
Только при условии, что процесс выбора и назначения антибактериальных препаратов основывается на глубоких знаниях и опыте, можно рассчитывать на успех проводимой терапии при минимальной опасности формирования резистентных штаммов микроорганизмов.
Заключая главу, приходится констатировать, что несмотря на тенсивные усилия клиницистов и исследователей патогенеза распространённых форм гнойного воспаления брюшины, перитонит остаётся нерешённой хирургической, клинической и общепатологической проблемой. Перспективным следует признать изучение проблемы перитонита в аспекте широкомасштабного представления об абдоминальном сепсисе. Это обосновывает потребность в её решении новых медицинских технологий.
Обозначенный подход уже в ближайшее время может быть реализован по нескольким основным направлениям. Первое из них — внедрение малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости, особенно труднодоступных её отделов. Применение такой методики создаёт возможность не только достижения санирующего эффекта, но также устранения вновь обнаруженных дефектов стенки полых органов. В целях малоинвазивной санации глубоких инфекционно-деструктивных очагов перспективно и другое направление — так называемая «навигационная хирургия» на основе интенсивной полипозиционной лучевой диагностики (УЗИ, спиральная КТ, МРТ). Эти методы позволяют получить объёмное изображение и разработать наиболее рациональный доступ к инфекционному очагу, избегая опасного контакта с крупными сосудами и другими важными анатомическими образованиями.
Актуальное направление, ориентированное на перспективу, — разработка новых методов микробиологической экспресс-диагностики, позволяющих рационализировать и повысить эффективность антибактериальной терапии.
Таким образом, перспектива разрешения проблемы тяжёлых форм распространённого перитонита не только сохраняется, но все более обретает конкретные очертания.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов