Противопоказания к операции стапедопластики

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Стапедопластика представляет собой один из наиболее эффективных и радикальных методов лечения отосклероза, который активно применяют в оториноларингологии при патологии слуха. В ходе операции производится частичная или полная замена одной из слуховых косточек (стремечка) искусственным протезом.

Стапедопластика — это кропотливая, тончайшая по своей технике микрохирургическая операция, требующая высочайшего мастерства хирурга, наличия операционного микроскопа и соответствующего инструментария. Ее проводят оториноларингологи, а от пациента для достижения наилучшего результата требуется выполнение всех предписаний и рекомендаций врача.

Проблема потери слуха далеко не нова, однако лечение было весьма затруднительным из-за необходимости наличия увеличительной оптики. Первые попытки оперативного лечения отосклероза предпринимались с конца ХIХ века, но они были безуспешными. Применение микроскопа и антибактериальных средств в прошлом столетии также не принесли результата из-за несовершенства самой техники оперативного вмешательства.

Перелом в лечении наступил во второй половине ХХ века, когда хирурги предложили целиком удалять стремечко и имплантировать вместо него протез. Такая процедура позволила эффективно восстановить слух больным отосклерозом и применяется по сей день.

Человеческое ухо имеет сложное строение, состоит из множества компонентов, которые очень сильно взаимосвязаны, поэтому проблема даже на самом маленьком участке звукопередачи может обернуться полной потерей слуха. По статистике, до 2% жителей планеты страдают отосклерозом, причем, большинство из них — молодые трудоспособные люди, которые без нормального слуха могут лишиться не только привычного образа жизни, но и работы.

Ушная раковина — это наружный отдел уха, который направляет звук внутрь для дальнейшей передачи по слуховому проходу к барабанной перепонке. Этот отдел именуют наружным ухом, ее каркасом является хрящевая ткань, покрытая кожей.

За барабанной перепонкой, колеблющейся под действием звуковой волны, расположено среднее ухо — чрезвычайно сложный механизм, воспринимающий волну от перепонки и передающий ее дальше, к улитке внутреннего уха. Среднее ухо включает мельчайшие косточки человеческого тела — молоточек, наковальню и стремечко, которые способны не только передать звук, но и его усилить.

Стремечко соединяется с улиткой через небольшую перепонку, закрывающую так называемое овальное окно. Колебания стремечка и перепонки передают звук к улитке — внутреннему уху, формирующему нервные импульсы для мозга, который производит окончательную переработку и восприятие звука. Именно стремечко оказывается наиболее уязвимой частью при отосклерозе, что и приводит к необратимым изменения слуха и полной его потере.

Отосклероз свойственен молодым людям, чаще — женщинам, он проявляется так называемой нейросенсорной тугоухостью, устранить которую консервативными методами не представляется возможным. Пациенты ощущают шум в ушах, головокружение, жалуются на тошноту и прогрессирующее снижение слуха.

Причины склероза стремечка досконально не изучены. Считается, что болезнь наступает из-за избыточного разрастания соединительной и костной ткани в слуховой косточке, из-за чего звук не передаются к улитке. Это тимпанальный тип патологии, который проще всего скорректировать хирургически. В других случаях возможно вовлечение улитки, и тогда эффективность операции стапедопластики может быть сомнительной.

Самый радикальный и действенный способ устранить склероз стремечка — стапедопластика с удалением пораженной косточки. Дело в том, что с течением времени склероз в среднем ухе только усугубляется, поэтому консервативные методы перестают приносить облегчение, как это могло быть в начальной стадии патологии.

Операцию при отосклерозе проводят при тимпанальном и смешанном типе патологии. В первом случае поражается стремечко, во втором — и среднее ухо, и внутреннее (улитка). Пораженная слуховая косточка удаляется и заменяется искусственным материалом или собственной тканью пациента.

Показания и противопоказания к стапедопластике

Показанием к операции имплантации искусственного стремечка считается отосклероз. Сначала вмешательство производят на хуже слышащем ухе, а на втором она возможна не ранее, чем через полгода-год, а то и два. Результат от лечения лучше при тех формах патологии, когда улитка не изменена или поражена минимально.

Противопоказаниями к стапедопластике являются:

• Острая общая инфекционная патология;
• Острые воспалительные процессы, гнойничковое поражение кожи слухового прохода;
• Нарушения свертывания крови;
• Онкологические заболевания;
• Острый отит.

Помимо указанных, препятствием может стать декомпенсированная патология органов дыхания и сердца, особенно, если операция планируется под общей анестезией. Кроме того, операцию не проводят, если второе ухо слышит хорошо.

Подготовка к стапедопластике и техника ее проведения

Стапедопластика — относительно маленькое по масштабу вмешательство, однако она требует тщательной подготовки и обследования пациента. Помимо обычных анализов крови и мочи, флюорографии, ЭКГ, консультаций узких специалистов, исследований на инфекции, коагулограммы, обязательными считаются:

1. КТ и МРТ органа слуха для диагностики изменений слуховых путей, улитки, косточек среднего уха;
2. Исследование слуха — аудиометрия, вестибулярные и камертональные пробы, рефлексометрия на стремечке.

Необходимыми условиями проведения стапедопластики являются достаточная проходимость слухового пути, отсутствие непреодолимых анатомических препятствий и прогрессирующего склероза слуховых косточек. Возрастных ограничений к операции нет.

Непосредственно перед вмешательством специалисты не рекомендуют подвергать уши сильному шуму и раздражающим громким звукам, перемещаться при помощи метро и самолетов, физически перенапрягаться.

Протезирование стремечка может быть проведено двояко:

• Поршневым методом с имплантацией биосовместимого протеза;
• Замещением поврежденных структур собственными тканями оперируемого.

Стапедопластика проводится планово, в операционной, оснащенной микроскопом, обычно — под местным обезболиванием, занимает около получаса. Доступ — через наружный слуховой проход и среднее ухо. При необходимости производится разрез кожи наружного уха.

После обработки тканей наружного и среднего уха антисептиками, проведения инфильтрационной местной анестезии, хирург осматривает их структуры, приподнимает барабанную перепонку, иссекает неподвижную слуховую косточку (стремечко) и имплантирует вместо нее искусственный протез. Современные замещающие протезы чрезвычайно прочны и инертны, то есть не вызывают аллергию. После их установки проверяется уровень слуха, а затем в ушной ход помещается тампон на ближайшую неделю.

Протезы стремечка могут быть изготовлены из металла (обычно это титан, обладающий высокой прочностью и не вызывающий аллергии) или тефлона. Второй вариант применяется редко, так как может спровоцировать образование свища лабиринта или отделение протеза от наковальни.

Вариантом стапедопластики, который успешно применяется в зарубежных клиниках уже много лет, является так называемая поршневая методика. Эта техника подразумевает замещение стремечка титановой или стальной проволокой с закрытием овального окна и преддверия улитки собственными тканями пациента — кусочком вены предплечья, жировой тканью.

Поршневая стапедопластика дает меньшее число осложнений по сравнению с другими способами ввиду малой травматичности. Она показана при сильном склерозировании и закрытии овального окна улитки соединительной тканью, при выраженном свисании участка лицевого нерва, массивном склерозе стремени.

Во время операции хирург старается максимально обнажить овальное окно, соскабливая костную и волокнистую ткань. В случае успешного доступа к преддверию лабиринта, производится поршневая пластика, а если ткань с овального окна и преддверия удаляется не более чем наполовину, то врач может ограничиться протезированием на открытом преддверии, загерметизировав его потом участком собственной вены пациента.

При имплантации тонких протезов в виде металлических стержней можно применять так называемую физиологическую стапедэктомию. При этом вмешательстве не удаляется сухожилие на мышце стремечка, не нарушается работа сустава между наковальней и стременем и не травмируются сосуды.

Повторная стапедопластика возможна после неудачно проведенной первой операции спустя год и более, однако она проводится нечасто из-за многочисленных трудностей. Так, после первичной пластики могли сформироваться рубцы, которые хирургу придется рассекать с риском вывиха и повреждений слуховых костей. Поиск овального окна также может быть затруднительным. Наконец, при рестапедопластике велик риск травмы лицевого нерва.

Повторное вмешательство рискованно, и потому хирург не станет давать гарантии возвращения слуха. При ограниченном склерозировании эффективность, однако же, достигает 80% и более. Принцип рестапедопластики такой же, как и при впервые выполняемой — удалить склерозированные ткани и имеющийся протез, заменив его на другой.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После операции пациента транспортируют в отделении, где он будет находиться как минимум неделю под тщательным контролем специалистов. К вечеру дня вмешательства прооперированный почувствует шум и пульсацию в ухе, которые считаются нормальными, учитывая проведенную манипуляцию. Хирург осматривает ухо каждый день.

Тампоны из уха можно будет удалить спустя неделю. После этого слух станет лучше, отоларинголог его еще раз проверит, а выписка из клиники станет возможной к концу второй недели. Максимальный слух после стапедопластики можно зафиксировать спустя три месяца после лечения.

В послеоперационном периоде пациент должен соблюдать определенные ограничения:

1. Нельзя находиться в условиях, где избыточен шум и вибрация;
2. Следует исключить использование наушников для прослушивания музыки и др.;
3. Крайне не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, занятия в спортзале, подъем тяжелых предметов;
4. Нельзя мочить ухо, нырять в воду как в открытых водоемах, так и в бассейне, запрещен дайвинг, но плавать без ныряний можно спустя месяц;
5. Полеты на самолете противопоказаны в первые три месяца, далее — с осторожностью.

Пациентам, прошедшим стапедопластику, нельзя находиться в барокамере, которая используется в физиотерапии для лечения самых разных болезней. Любые действия, сопряженные с изменением атмосферного давления, крайне опасны и могут навсегда лишить человека слуха.

Контрольные осмотры и определение уровня слуха проводятся спустя месяц, три и полгода после операции. Если нужна стапедопластика на втором ухе, то через полгода врач может начать ее планировать.

Осложнения после стапедопластики регистрируются редко, не более, чем в одном проценте случаев, и могут быть ранними либо отсроченными. Некоторые пациенты жалуются на тошноту, головокружение, шумы в ухе, связанные с манипуляциями на преддверии улитки, которые в ближайшие дни сами собой проходят. Отсроченные осложнения часто тяжелы и чреваты полной потерей слуха.

Более серьезными последствиями считаются:

• Лабиринтит, то есть воспаление внутреннего уха (улитки);
• Острое воспаление наружного и среднего уха;
• Парез лицевого нерва вследствие его повреждения при операции, который проявляется асимметрией лица, слабостью мимической мускулатуры со стороны операции;
• Прогрессирование отосклероза с полным закрытием овального окна улитки, резким снижением и даже исчезновением слуха;
• Истечение ликвора, менингит при повреждении твердой оболочки мозга;
• Отделение протеза от слуховой косточки и открытие овального окна;
• Иммунная реакция на имплантат с некрозом, нарастанием лихорадки и интоксикацией;
• Пролежни в месте имплантации протеза, проявляющиеся болевыми ощущениями и изменениями слуха.

Стапедопластика может быть выполнена бесплатно либо на коммерческой основе. Бесплатно ее проводят нуждающимся пациентам в крупных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и других городов по ОМС, в соответствии с очередью. Для этого нужно обращаться к оториноларингологу по месту жительства, который направит на обследования и в соответствующую клинику.

Стоимость платной операции зависит от типа протеза, уровня квалификации специалистов, условий клиники. Цена на импортные протезы производства Германии или США составляет около 5000 рублей, но весь процесс лечения может потребовать от 20 до 90 тысяч рублей. Так, за наркоз придется заплатить 10-14 тысяч, до 15000 и более может стоить нахождение в клинике и послеоперационное наблюдение.

Отзывы пациентов, прошедших стапедопластику, очень разные. Многие довольны, ведь слух улучшается практически сразу, что существенно улучшает качество жизни. Оценить слышимость в первые дни мешают тампоны в слуховом проходе, но после их извлечения пациент может смело наслаждаться слышимыми звуками, конечно, соблюдая при этом осторожность.

До 25% пациентов при выраженном склеротическом процессе, поражении улитки замечают ухудшение слуха после операции, то есть лечение оказывается неэффективным. Результат его зависит от глубины склеротического процесса, состояния овального окна, наличия сопутствующей патологии, которая может снижать регенераторные возможности тканей, от соблюдения пациентом рекомендаций врача. В целом, операция оказывается эффективной у 95% страдающих отосклерозом больных.

Видео: врач о стапедопластике