Противопоказания к применению токолитиков
Токолитики — это большая группа медикаментозных средств, имеющая бета-адреномиметические свойства, тем самым оказывая токолитический эффект. Подобные медикаменты понижают маточный тонус, предупреждают сокращение миометрия матки, оказывая расслабляющее действие.
Механизм действия
Практически сразу после введения токолитического средства в организм будущей матери начинает расслабляться гладкая мускулатура матки. Во время преждевременных родов предупреждает развитие родовой деятельности, купируются схватки.
Приведенная группа препаратов, расширяет кровеносные сосуды, благодаря чему улучшается маточно-плацентарное кровоснабжение, соответственно к ребенку начинает поступать больше питательных веществ и воздуха насыщенного кислородом.
Показания к применению
Главными показаниями к использованию токолитической терапии в период гестации являются:
- риск самопроизвольного аборта на сроке более 16-ти недель;
- внезапная гипоксия плода;
- стремительные роды, при недостаточном раскрытии шейки матки;
- угроза преждевременных родов на сроке от 23-х недель;
- начало родовой деятельности, при строгом показании к кесареву сечению;
- нестерпимые болевые ощущения в момент родов.
Все приведённые показания к токолитической терапии относятся только для беременных женщин.
Также токолизы имеют множество других показаний, не относящихся к периоду вынашивания.
Диагностика
На любом сроке гестации разрешено только ультразвуковое исследование плода и органов малого таза. При подозрении на угрозу выкидыша в первом триместре, происходит сбор анамнеза пациентки, гинекологический осмотр на кресле и пальпация.
Во втором триместре у беременной при развитии преждевременных родов берут биоматериал на ряд исследований. Самые распространенные — общие анализы крови и мочи. Результатов этих исследований будет достаточно для назначения токолитической терапии.
Уже на поздних сроках, возможна компьютерная диагностика, а в серьезных ситуациях рентгеновское исследование.
Где проводиться терапия
Лечение в большинстве случае происходит амбулаторно. Если у пациентки наблюдаются серьезные отклонения — требуется немедленная госпитализация.
Виды
Таблица наиболее часто используемых токолитических лекарственных средств во время беременности:
| Название | Описание ЛС | Фармакологическое действие |
| Фенотерол | Этот медикамент принадлежит группе бета-адреномиметиков. Снимает мышечные спазмы, в том числе и маточные, приводит в норму маточно-плацентарное кровообращение. Помогает сохранить беременность. | Действие, прежде всего, направленно на активацию работы кальциевого насоса, благодаря чему понижается уровень кальция в миофибрилах. |
| Индометацин | Это нестероидное лекарство оказывает жаропонижающие и анальгезирующие свойства. | Через 15-20 минут после приема наблюдается ослабление болевых ощущений. Эффективен при повышенной температуре тела. |
| Гинипрал | Этот медикамент, понижает маточный тонус, сокращает активность миометрия. Имеет широкое распространение в акушерстве и гинекологии. Оказывает токолитический эффект. | Снимает маточные сокращения, уменьшает частоту схваток при преждевременных родах. во время родовой деятельности снимает сильный болевой синдром. |
| Нифедипин | Это селективный блокатор замедленных кальциевых каналов – быстро способен понижать артериальное давление, нормализует работу коронарного кровообращения. | Препарат приводит в норму возбужденную гладкую мускулатуру сосудов матки и сердечной мышцы. |
| Сульфат магния или Магнезия | В качестве главных элементов в составе находятся активные ионы магния и ионы сульфатной группы. | Оказывает ярко-выраженное противосудорожное и противоаритмическое действие. Обладает сосудосуживающим, гипотензивным и спазмолитическим эффектом. |
| Дюфастон | Это препарат, созданный их синтетических элементов, последнего поколения. Иными словами – это аналогичный гормон прогестерон, который поддерживает беременность. | Часто используется при нехватке прогестерона во время вынашивания. Понижает риск развития гиперплазии эндометрия матки. |
При любом недомогании надо немедленно обращатся за помощью в женскую консультацию, не надо самостоятельно назначать лекарственные средства. Это может навредить маме, и малышу.
Особенности
Индометацин негативно влияет на развитие плода, особенно в третьем триместре, поэтому его не назначают после 30 недель.
Нифедипин. Эффективен для сохранения беременности на последних неделях. Это достаточно новый медикамент, используется недавно, поэтому большинство акушеров относятся к нему предвзято.
Сульфат магния используется уже длительное время, положительно влияет на ребенка, но имеет много побочных реакций для беременной: головная боль, головокружения, тошнота.
Преимущество магнезии в том, что она воздействует на матку только во время родовой деятельности. Если схваток нет, то назначение магнезии не оправдано. На ранних сроках матка к сульфату магния не чувствительна.
Противопоказания
Токолитики при беременности имеют ряд строгих противопоказаний являются следующие состояния.
- Вынашивание двух или трех плодов.
- Индивидуальная непереносимость компонентов используемого препарата.
- Замирание плода до начала родовой деятельности.
- Начало отслойки плаценты или ее предлежание к тазовому дну.
- Период лактации.
- Патологии сердца и сосудов.
- Хронические патологии — сахарный диабет вне зависимости от вида, глаукому, колит.
- Нарушение работы мочевыделительной системы.
- Внутриутробные инфекции плода.
С 34 недели беременности, принимать токолитики не имеет смысла, поскольку именно с этого срока дети хоть и рождаются маловесными, но готовыми к жизни.
Побочные эффекты
- Возникновение мигрени.
- Частые головокружения.
- Нервозность.
- Слабость во всем теле.
- Небольшие кровотечения из полости носа.
Как говорят результаты исследований, в сохранении беременности на разных сроках не всё так просто.
Универсальных, подходящих всем женщинам лекарственных средств, нет. К каждой беременности должен быть индивидуальный подход.
Около трети беременностей заканчиваются выкидышами на ранних сроках или преждевременными родами. Самым опасным считается первый триместр, когда риск самопроизвольного аборта очень высок. При появлении первых признаков угрозы прерывания, как правило, можно услышать совет врача «лечь на сохранение». Иными словами, будущей маме на ранних сроках беременности требуется сохраняющая терапия.
Второй и третий триместр менее опасны, но в ряде случаев возникает угроза преждевременных родов. Ребенок, родившийся на 28-35 неделе, имеет маленький вес, проблемы с регуляцией температуры тела, не умеет полноценно сосать грудь, а иногда и дышать. Для продления беременности на поздних сроках также используется токолитическая терапия.
Методы сохранения беременности на разных сроках
Выкидыш на ранних сроках
Иногда самопроизвольный аборт происходит очень рано (2-4 неделя), когда женщина еще не знает об изменениях в своем организме. В большинстве случаев такой выкидыш свидетельствует о наличии у плода хромосомных аномалий, не совместимых с жизнью.
Как правило, врачи ставят целью сохранение ранней беременности, в случае, если она является запланированной. Прежде, чем рассмотреть методы токолитической терапии, выделим причины, по которым может произойти самоаборт:
- воспалительные заболевания органов половой сферы, в том числе и перенесенные ранее венерические болезни;
- нарушения в работе органов эндокринной системы;
- гормональные сбои (недостаток прогестерона);
- инфекционные заболевания – гепатит, токсоплазмоз, грипп, ангина;
- прием некоторых лекарственных препаратов;
- тяжелые физические травмы;
- предыдущие аборты;
- сильные эмоциональные переживания, стрессы;
- резус-конфликт;
- неправильный образ жизни (вредные привычки, плохие условия работы и проживания, неблагоприятная экологическая обстановка).
Существует мнение, что беременность до 12 недели сохранять не нужно. Но врачи обычно прилагают усилия, чтобы создать благоприятную обстановку для успешного вынашивания ребенка уже с 5-6 недели. Это особенно актуально, если у женщины были предыдущие выкидыши, в возрасте старше 35 лет или беременность наступила после длительного лечения от бесплодия или в результате ЭКО.
Главный метод «лечения» в подобной ситуации – это соблюдать постельный режим большую часть суток, исключить физические и психические нагрузки, обеспечить половой покой, беременную могут поместить в гинекологическое отделение, где она будет находиться под наблюдением медицинского персонала. Однако, таких мер может оказаться недостаточно.
Об угрозе выкидыша свидетельствуют такие признаки, как болевые ощущения в нижней части живота, кровяные выделения, снижение базальной температуры тела, гипертонус матки. В первом триместре назначенная сохраняющая терапия предусматривает применение следующих групп лекарственных средств:
- седативные препараты (настойка пустырника или валерианы, Магне В6);
- спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) – расслабляют мышечную мускулатуру и устраняют боли;
- гормональные (Дюфастон, Утрожестан) – их принимают в течение длительного времени по 1-2 таблетке ежедневно);
- кровоостанавливающие средства (Транексамовая или Аминокапроноая кислота);
- витаминные комплексы – фолиевая кислота, витамин Е.
При угрозе выкидыша длительность сохраняющей терапии определяется интенсивностью клинических проявлений угрозы и составляет от нескольких дней до 2-3 недель. Исключение составляют гормональные препараты, прием которых должен продолжаться до 20-22-й недели.
Хорошо зарекомендовали себя препараты магния, которые также рекомендованы для длительного приема. Магний снижает интенсивность тревожных состояний, устраняет повышенный тонус матки, улучшает работу кишечника, нормализует сон.
При угрозе нельзя путешествовать на большие расстояния, соблюдать диету для похудения, посещать баню или сауну, поднимать тяжести.
Угроза преждевременных родов
К сожалению, преждевременные роды, которые происходят до 38 недели гестации, случаются довольно часто. Появляются жалобы на тянущие или схваткообразные боли в нижней части живота, ощущения давления во влагалище, учащенное мочеиспускание, выделения мажущего характера. Иногда у преждевременных родов не наблюдаются какие-либо предвестники, а родовая деятельность начинается с отхождения околоплодных вод. Такие роды остановить невозможно.
В других случаях при угрозе преждевременных родов по показаниям применяют сохраняющую терапию. Женщине назначают полный покой с соблюдением постельного режима, седативные и спазмолитические препараты. Также учитывают показания к токолитической терапии. Эти средства необходимы для уменьшения сократительной функции матки с целью остановки родов. Токолитики эффективны в самом начале родовой деятельности и при сроке 24-33 недели.
Токолитические препараты снижают тонус матки и препятствуют ее сокращениям. Существует несколько групп таких лекарственных средств. Показания к их назначению следующие:
- высокая вероятность выкидыша во втором триместре;
- асфиксия плода;
- повышенная родовая активность при неподготовленных родовых путях (например, недостаточное раскрытие шейки матки);
- угроза преждевременного родоразрешения;
- риск разрыва тела матки.
Назначение токолитиков оправдано при живом плоде, целом околоплодном пузыре, раскрытии матки не более 4 см.
Какие бывают токолитики?
На протяжении многих лет гинекологи искали препараты, которые способны остановить преждевременные роды, не нанося при этом вреда для будущего ребенка. От большинства из них пришлось отказаться из-за целого ряда побочных эффектов. К тому же, эти препараты продлевали беременность всего на несколько дней. В современной медицинской практике используются сульфат магния (магнезия), Индометацин и Нифедипин.
Сульфат магния
Благодаря своей относительной безопасности, распространенности и доступной цене магнезия стала одним из самых популярных средств по остановке преждевременных родов. Однако, ее прием на ранних сроках недопустим, поскольку может оказаться токсичным для матери и вызвать такие побочные эффекты как тошноту, головокружение, нарушения зрения.
Назначают только при начавшихся схватках, в третьем триместре, и не более, чем на протяжении 3-4 дней. Нецелесообразен прием магнезии только по причине гипертонуса матки в первом и втором триместрах. Возможные побочные эффекты будут более значительны, чем сомнительная польза от приема средства.
Нифедипин
Поначалу препарат применялся для лечения повышенного артериального давления и стенокардии. Со временем его стали использовать в акушерстве вместо других токолитических препаратов, которые были признаны опасными для матери и ребенка. Активные вещества средства устраняют патологические схватки и гипертонус матки. Его действие отмечают через 20-30 минут, а лечебный эффект сохраняется на протяжении 8-9 часов. Кроме приема с целью устранения угрозы преждевременных родов, его можно применять для лечения позднего токсикоза.
Токолитическая терапия Нефидипином нежелательно в первом триместре. Его прием до 16-20 недели может вызвать отставание плода в росте и развитии и замирание беременности. Относительно безопасен препарат во втором триместре, когда у плода уже сформировались жизненно важные органы.
Прием может вызывать следующие побочные эффекты:
- расстройства пищеварения;
- боли в мышцах, дрожание конечностей;
- зуд кожи, крапивница;
- учащенное мочеиспускание;
- приступы стенокардии, приливы жара;
- повышенная утомляемость, сонливость, головокружение и головная боль.
Негативные реакции обычно отмечают в первые дни приема, после корректировки дозировки их интенсивность уменьшается. Нифедипин не назначают женщинам с пороками сердца, почечной или печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, нарушениями головного кровообращения.
Индометацин
Относится к группе противовоспалительных препаратов, которые оказывают болеутоляющее и жаропонижающее действие. Также применяется в акушерстве для сохранения беременности в ее второй половине. Выпускается в форме свечей и таблеток. Ректальное введение способствует его быстрому усвоению.
Индометацин также эффективен при многоводии. До 32-й недели возможен безопасный прием в течение не более 7-9 дней. В ряде случаев не исключены побочные эффекты: тошнота, боли в желудке, запоры, нарушения сердечного ритма, спазм бронхов, зуд кожи.
Другие средства для остановки родовой деятельности
Длительное время в протокол лечения угрозы преждевременных родов входил Гинипрал. Его действие заключается в расслаблении матки, а показания к применению – торможение родовых схваток. В современной медицине преобладает тенденция к снижению использования препарата, поскольку он вызывает тяжелые побочные эффекты, такие как сердечную аритмию и отек легких, и способен отрицательно влиять на развитие плода.
Назначение Гиниприла эффективно в тех случаях, когда нужно задержать начало родовой деятельности на протяжении определенного времени (например, при подготовке к кесареву сечению или при условии неправильного сокращения матки во время родов).
Обычный нитроглицерин, известный как препарат для снятия боли при сердечных приступах, может использоваться для купирования преждевременных родов. Как и другие токолитики, нитроглицерин принимают не ранее 24-й и не позже 32-й недели.
Токолитическая терапия включает применение препаратов прогестерона, хотя он и не является токолитиком в прямом значении этого слова. Концентрация этого гормона начинает активно увеличиваться сразу после произошедшего оплодотворения, достигая своей максимальной точки к 36-й неделе. Таким образом, достаточное количество прогестерона необходимо для иммунной защиты плода, поддержки и сохранения беременности.
Токолитическая терапия после ЭКО
Беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения, позволяет решить проблему бесплодия многим семейным парам, но имеет ряд особенностей. Поскольку к данному методу оплодотворения прибегают женщины, у которых имеются нарушения в репродуктивной сфере, как правило, во время вынашивания ребенка им требуется помощь для сохранения беременности.
Количество прерванных беременностей после ЭКО довольно высокое и составляет около 40 %. Причины угрозы прерывания и преждевременных родов могут быть различны, но все они требуют медикаментозной терапии, в том числе и приема токолитиков.
Беременным женщинам после ЭКО назначают препараты прогестерона для ежедневного приема до 12-14 недели с постепенным снижением дозировки при условии отсутствия явных признаков угрозы выкидыша.
С целью дальнейшей профилактики преждевременных родов назначают курс Индометацина в свечах, блокатора кальциевых каналов Нефедипина, раствор сульфата магния в 5 % растворе глюкозы.
После ЭКО токолитическая терапия назначается как и при обычной беременности с 28-й по 34-ю неделю. Для профилактики дыхательной недостаточности у новорожденного применяют Дексаметазон внутримышечно.
Противопоказания к применению токолитиков
В ряде случаев родоразрешение раньше намеченного срока принесет меньше вреда, чем применение некоторых препаратов токолитической группы. Перед их назначением необходимо УЗИ для определения состояния будущего ребенка.
С осторожностью применяют препараты, вызывающие такие осложнения как одышка, боли в животе и мышцах, кровотечения, головокружение.
К противопоказаниям относятся:
- беременность двойней (тройней);
- преждевременное отслоение плаценты;
- кислородное голодание плода, в случае задержки родов может привести у гибели ребенка;
- заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови;
- выраженные отеки конечностей и всего тела;
- почечная недостаточность;
- патологии сердечно-сосудистой системы, нарушения сердечного ритма, перенесенные инфаркты;
- внутриутробная задержка развития плода;
- наличие инфекционных заболеваний у матери, сопровождающихся лихорадкой, гнойными выделениями;
- эклампсия и преэклампсия.
После 34-й недели гестации подвергать риску состояние как беременной, так и ребенка не имеет смысла, так как большинство детей, рожденных на этом сроке, являются хоть и недоношенными, но вполне жизнеспособными.
Оглавление темы «Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Ведение преждевременных родов.»: Побочные действия токолитиков. Осложнения от токолитиков. Оценка результатов токолиза. Этанол как токолитик.Токолитические препараты могут обладать побочным действием и вызывать осложнения, к которым относятся сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диа-столического), снижение зубца S-T на ЭКГ, потливость, тремор, беспокойство, тошнота, рвота, озноб го ювпая боль, га-люцинации, повышение температуры, метеоризм, реже отек легкого. Возможны метаболические проявления, включая гипергликемию, гипериисулинемию, кетоацидоз. Заслуживает внимание длительное подкожное введение малых доз тербуталина с помощью портативного насоса для лечения угрозы преждевременных родов (Lam F. et al., 1988; Perry K.G. et al., 1995). D.R. Muclgens , S.L. Conradi (1993) при данной методике описали один случай внезапной материнской смерти. Недостаточно эффективна терапия оральным применением тербуталина (Pavilla B.V. et al., 1993; Hon H.Y. et al, 1995; Lewis R. et al., 1996). Установлено, что оральное применение В-агонистов недостаточно эффективно (Maconcs G.A. et al., 1995), а парентеральное их введение может предупредить роды на короткое время (до 48 ч). Это может быть достаточным для транспортировки беременной в соответствующий стационар и позволяет провести терапию глюкокортикоидами для созревания легких плода (Lamont R.F., 1993).
Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой бета-миметиков, реже с их непереносимостью, Для ликвидации побочного действия их назначают в сочетании с верапамилом (изоптин) по 0,04 г 3-4 раза в сутки. Этот препарат, являясь антогонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-адреномиметиков, но и сам снижает сократительную активность матки. Снижение доз медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственного лечения с физиотерапией — электрофорезом магния синусоидальным током, который следует начинать после исчезновения клинических проявлений угрозы прерывания беременности на 2-3-й день терапии. Токолиз считается успешным, если комплексная терапия способствует пролонгированию беременности более чем на 14 дней. Эффект токолиза возрастает с увеличением срока беременности и зависит от состояния шейки до начала токолиза — чем более сохранена шейка матки, тем выше эффект лечения. Несомненное значение имеет наличие родовой деятельности до токолиза, в этом случае ее эффект менее выражен. Для предупреждения преждевременных родов используют сульфат магния. Его вводят внутривенно в дозе 4 г с постоянной скоростью 2 г/ч. При открытии шейки не более 4 см успех обеспечен в 87% случаев. Сульфат магния не оказывает отрицательного влияния на плод, у матери снижает артериальное давление, усиливает диурез, оказывает седатнвное дсйствие.Однако его эффективность ниже, чем при использовании бета-адреноми-метиков. T.S.Kosasa et al. (1994) проводили длительный токо-лиз комбинацией внутривенного введения тербуталина и сульфата магния у 1000 беременных с угрозой преждевременных родов. Средняя длительность внутривенной терапии составила 61 день, а одна женщина получала терапию в течение 123 дей. У 2% женщин развился отек легких. Ряд авторов при ведении угрожающих и начинающихся преждевременных родов используют ингибитор окситоцина и антидиуретического гормона — 10% раствор этанола (50 мл 96% этилового спирта в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы), который вводят внутривенно по 20-30 кап. в мин в течение 2 ч. Токолитический эффект сохраняется в течение 6-8 ч. Введение раствора можно повторить через 2-3 дня. Этанол не только снижает сократительную деятельность матки, но и ускоряет синтез сурфак-танта, что позволяет предупредить развитие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей. — Также рекомендуем «Атозибан, НПВС ( нестероидные противовоспалительные средства ), нифедипин, нитроглицерин при преждевременных родах.» |
