Противопоказания к проведению нагрузочных проб
Субмаксимальная нагрузочная проба проводится при:
1) атипичном болевом синдроме, локализующемся в грудной клетке;
2) наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
3) наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, ХС ЛПНП), при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности: в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий;
4) массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;
5) определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке;
6) подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.
Абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый ИМ (в течение первых 2-5 дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения;
• аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;
• неконтролируемая симптоматичная сердечная недостаточность ЦБ и III стадий; острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью;
• острый миокардит или перикардит;
• острая расслаивающая аневризма аорты. Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются:
• стеноз ствола левой коронарной артерии;
• аневризма сердца или сосудов;
• выраженная гипертония (систолическое АД более 200 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.);
• тахиаритмия неясного происхождения;
• выраженная брадиаритмия;
• блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке);
• атриовентрикулярная блокада высокой степени;
• наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;
• электролитный дисбаланс;
• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца (аортальный стеноз);
• гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта ЛЖ;
• психическая или физическая неспособность выполнять адекватную физическую нагрузку.
Не рекомендуется проводить пробу с ФН при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте.
Считается, что относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска.
Методика проведения ВЭМ
ВЭМ проводится на «чистом» фоне, чтобы исключить влияние лекарств на ее результаты. Отменяются все нитраты пролонгированного действия за 6-8 ч до ее проведения. Другие лекарства: в-блокаторы, антагонисты кальция, анаболические препараты отменяются миниум эа 2 суток до исследования. Пробу следует проводить в первой половине дня.
Начинать исследование следует с 25 Вт (I ступень), II ступень — 50 Вт, III — 75 Вт, IV — 100, V — 125, VI — 150 Вт. Нагрузка на ВЭМ повышается беспрерывно ступенеобразно. Продолжительность каждой ступени составляет 3-5 мин, желательно, чтобы ЧСС максимально продолжалась не более 10-12 мин. Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС, либо при появлении клинических или ЭКГ-критериев ее прекращенияю.
Критерии прекращения проведения пробы:
• выраженное снижение (более 2 мм) или подъем сегмента S-T;
• желудочковая тахикардия;
• суправентрикулярная тахикардия;
• частая желудочковая экстрасистолия;
• атриовентрикулярная блокада П-Ш степени;
• падение систолического АД на 25-30% от исходного;
• симптомы недостаточности периферического кровообращения;
• выраженная усталость, одышка, перемежающаяся хромота, беспокойство;
• желание пациента остановиться, прекратить пробу;
• появление симптомов со стороны ЦНС (дезориентация в пространстве, атаксия);
• значительное повышение АД при нагрузке (выше 230/120 мм рт. ст.);
• достижение максимальной ЧСС (для больных ИБС — достижение субмаксимальной ЧСС, равной 85% от максимальной).
Указанные признаки и изменения свидетельствуют, что пациент достиг такого уровня физического напряжения, при котором увеличение его будет мало информативным, плохо переносимым и даже станет опасным.
Показатели ВЭМ:
• нагрузка малой мощности 300 кгм/мин (50 Вт);
• нагрузка средней мощности 300-450 кгм/мин (50-75 Вт);
• нагрузка большой мощности > 450 кгм/мин (> 75 Вт).
Субмаксимальная частота пульса в зависимости от возраста:
20-29 лет — 170 уд/мин 30-39 лет — 160 уд/мин 40-49 лет — 150 уд/мин 50-59 лет — 140 уд/мин 60 и > лет — 130 уд/мин
Проба с нитроглицерином
Под влиянием нитроглицерина у больных коронарной недостаточностью может наблюдаться сдвиг ЭКГ как в сторону нормализации, так и в сторону ухудшения. Если во время приступа стенокардии регистрируется патологическая ЭКГ (смещение вниз сегмента S-T, отрицательный зубец Т), а после его прекращения в результате приема нитроглицерина она нормализуется, то это убедительное доказательство существования коронарной недостаточности и в то же время свидетельство улучшения коронарного кровообращения под влиянием нитроглицерина.
Большое значение проба с нитроглицерином имеет как второй тест после физической нагрузки. Улучшение под влиянием нитроглицерина показателей ЭКГ, измененных после пробы с физической нагрузкой, является демонстративным для установления коронарной недостаточности.
Нестеров Ю.И.
Опубликовал Константин Моканов
Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
• На ЭКГ, снятой в покое, у 50% больных с диагностированной ИБС изменения отсутствуют.
• Основным показанием к проведению ЭКГ-пробы с физической нагрузкой является необходимость подтвердить или исключить ИБС.
• В Германии стандартная методика проведения ЭКГ-пробы с физической нагрузкой проводится при помощи велоэргометра.
• Нагрузку прекращают при достижении субмаксимальной ЧСС (200 — возраст).
• Наиболее важным признаком является горизонтальная и нисходящая депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6. Депрессия сегмента ST на 1 мм подозрительна на ИБС, депрессия более чем на 2 мм — достоверный признак ИБС.
Ишемия миокарда как следствие коронарной недостаточности, как известно, играет важную роль в развитии инфаркта миокарда (ИМ). При легкой коронарной недостаточности у больного ИБС кровоток в состоянии покоя бывает достаточным для снабжения миокарда кислородом, поэтому на ЭКГ в покое характерные признаки ишемии миокарда отсутствуют.
По данным литературы, при доказанной ИБС изменения на ЭКГ в состоянии покоя могут отсутствовать примерно у половины больных.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой служит как раз для того, чтобы выявлять ИБС с латентным течением, провоцируя недостаточность коронарного кровотока. На фоне выполнения нагрузки возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, т.е. ишемия миокарда, прежде всего, ЛЖ.
На ЭКГ это проявляется депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т в отведениях V5 и V6 (например, при ишемии внутренних слоев миокарда появляется депрессия сегмента ST, при ишемии наружных слоев миокарда — отрицательный зубец Т).
Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
Проведение пробы под внимательным контролем врача со строгим соблюдением показаний и противопоказаний, как правило, безопасно. Ниже перечислены общеизвестные показания к ЭКГ-пробе с физической нагрузкой, которым следуют на практике.
Показания для ЭКГ с физической нагрузкой:
• Необходимость подтвердить или исключить ИБС
• Контроль динамики ИБС
• Контроль течения ИМ, а также за состоянием больного после выполненного ЧKB на коронарных артериях или коронарного шунтирования
• Нарушения ритма сердца, связанные с физической нагрузкой
• Контроль эффективности антиаритмической терапии
• Выявление латентной формы АГ
• Оценка толерантности к физической нагрузке больных с пороками сердца и контроль состояния больных после операции
• Оценка толерантности к физической нагрузке у людей со здоровым сердцем
Противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой:
• Тяжелая стенокардия
• ОКС
• Острый ИМ в первые 5 дней
• Аневризма сердца
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Тяжелая АГ (АД в покое более 200/110 мм рт.ст.)
• Тяжелый аортальный стеноз
• Тяжелые желудочковые нарушения ритма
• Эндокардит или миокардит
• Тромбофлебит
• Острая ТЭЛА
Следует подчеркнуть, что при проведении ЭКГ-пробы с физической нагрузкой у больного с выраженной гипертрофией ЛЖ, прежде всего, связанной с аортальным стенозом, необходима особая осторожность, так как внезапное выполнение непривычной физической нагрузки может вызвать острую сердечную недостаточность, т.е. отек легких или фибрилляцию желудочков.
Осложнения ЭКГ с физической нагрузкой
Из-за возможности развития осложнений (хотя они и наблюдаются редко) при проведении пробы под рукой следует иметь дефибриллятор и медикаменты, необходимые для оказания экстренной медицинской помощи, в частности норадреналин, орципреналина сульфат (Алупент), атропин, лидокаин, нитроглицерин и фуросемид (Лазикс).
По данным литературы, частота развития ИМ при выполнении дозированной физической нагрузки составляет 2,4 случая, фибрилляции желудочков — 2,5 случая, а внезапной смерти — 1 случай на 10 000 проб. По данным большого исследования, в котором насчитывалось 50 000 пациентов, осложнения были отмечены у 6, в том числе у 1 — ИМ в день проведения нагрузочной пробы.
— Также рекомендуем «Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой»
Оглавление темы «ЭКГ (электрокардиограммы)»:
- Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
- Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
- Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
- Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой — велоэргометрии
- Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
- Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)
Диагностика
Просмотров: 7588
Субмаксимальная нагрузочная проба составляет 75% максимальной функциональной нагрузочной пробы, которая проводится при обследовании спортсменов, профессиональном отборе на работу, требующую полного здоровья и высокой физической работоспособности, а в некоторых случаях — при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.
Субмаксимальная нагрузочная проба менее безопасна, чем максимальная в случае различного рода заболеваний. Ниже приведены показания, противопоказания, относительные противопоказания для выполнения субмаксимальной нагрузочной пробы, критерии для ее прекращения, а также ограничения для проведения проб с физической нагрузкой.
Показания для выполнения субмаксимальной нагрузочной пробы
Субмаксимальная нагрузочная проба показана при:
- атипичных болях в грудной клетке;
- неспецифических изменениях ЭКГ, снятой в покое, в отсутствие болевого синдрома или атипичном его характере;
- нарушениях липидного обмена;
- массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;
- подборе и оценке эффективности лечебных и восстановительных мероприятий;
- определении толерантности к физической нагрузке.
Противопоказания к проведению субмаксимальной нагрузочной пробы
Абсолютные противопоказания
- Острый инфаркт миокарда (2-5 дней по критериям ВОЗ, 7-10 дней, по рекомендации ВКНЦ АМН).
- Нестабильная стенокардия, не стабилизированная предварительной медикаментозной терапией.
- Неконтролируемые нарушения ритма, вызывающие гемодинамические нарушения.
- Тяжелый аортальный стеноз с выраженной симптоматикой.
- Неконтролируемая сердечная недостаточность II Б и III стадий.
- Острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточ ностью.
- Острый миокардит или перикардит.
- Расслаивание аорты.
- Аневризма сердца или сосудов; стеноз ствола левой венечной артерии.
- Выраженная гипертензия (систолическое артериальное давление более 200 ммрт.ст. или диастолическое артериальное давление 110 мм рт.ст. и более);
- Тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту).
- Блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке); av-блокада высокой степени, синдром WPW.
- Наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния; электролитные нарушения.
- Умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз).
- Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.
- Умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузки или адекватной ее оценки.
- Лихорадочные состояния.
Относительные противопоказания к субмаксимальной нагрузочной пробе
- Аневризма сердца или сосудов; стеноз ствола левой венечной артерии.
- Выраженная гипертензия (систолическое артериальное давление более 200 ммрт.ст. или диастолическое артериальное давление 110 мм рт.ст. и более);
- Тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту).
- Блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке); av-блокада высокой степени, синдром WPW.
- Наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния; электролитные нарушения.
- Умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз).
- Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.
- Умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузки или адекватной ее оценки.
- Лихорадочные состояния.
Критерии прекращения субмаксимальной нагрузочной пробы
Субмаксимальная проба с нагрузкой должна быть прекращена при:
- достижении 75% возрастной ЧСС (при отсутствии других критериев);
- развитии типичного приступа стенокардии;
- появлении угрожающих нарушений ритма (частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия. пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия);
- появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, av-блокада);
- ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии в точке Jна 1 мм и более;
- повышении систолического артериального давления выше 220 мм рт.ст., диастолического артериального давления — более 110 мм рт.ст., снижении систолического артериального давления на 20 мм рт.ст.;
- появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль);
- возникновении перемежающейся хромоты;
- появлении выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья;
- развитии резкого утомления пациента, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;
- по решению врача (как мера предосторожности).
Ограничения для проведения проб с физической нагрузкой
К причинам, ограничивающим выполнение проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле и велоэргометре, относятся: тяжелые системные заболевания, артрит или другие заболевания суставов, травмы или дефекты нижних конечностей, заболевания периферических сосудов, нервно-мышечная слабость, выраженное ожирение, пожилой возраст, детренированность, плохое физическое развитие, недавно перенесенные хирургические операции, недостаточная мотивация пациента к выполнению пробы, неспособность к контакту с медицинским персоналом (в том числе из-за психических нарушений или заболеваний).
Литература
- Алехин М.И. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии // Медицинский вестник. 2006. № 12. С. 14-15.
- Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. № 3-4, приложение. 35 с.
- Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.: Реафарм, 2003. 242 с.
- Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / под ред. И.Н. Макаровой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 304 с.
Основными показаниями к проведению нагрузочных проб могут быть:
• диагностика хронических форм ИБС;
• оценка функционального состояния больных ИБС, пациентов с экстракардиальной патологией и здоровых людей, в том числе спортсменов;
• оценка эффективности антиишемической терапии и реваскуляризационных вмешательств у пациентов с ИБС.
• стратификация риска у пациентов с разными формами ИБС.
В зависимости от задач исследования, различают такие виды нагрузочных проб:
• субмаксимальный или максимальный диагностический тест;
• субмаксимальный или максимальный тест для определения толерантности к физической нагрузке;
• субмаксимальный тест с целью стратификации риска;
• субмаксимальный или максимальный тест в сочетании с визуализацией сердца.
Подготовка пациента
Перед выполнением нагрузочных проб необходимо осуществить такие подготовительные мероприятия:
• Пациент не должен есть или курить на протяжении 2—3 ч перед исследованием.
При необходимости допускается употребление жидкости или легкий завтрак. Одежда и обувь больного должны быть удобными для выполнения нагрузочных проб. Не следует выполнять больших физических нагрузок на протяжении по крайней мере 12 ч до нагрузочной пробы. Если пациент не умеет крутить педали, нужно провести обучение перед выполнением нагрузочной пробы.
¦ Если нагрузочная проба выполняется с диагностической целью, рассматривают необходимость прекращения приема препаратов, поскольку некоторые лекарственные средства (особенно блокаторы р-адренорецепторов) влияют на показатели гемодинамики во время выполнения нагрузочной пробы и ограничивают интерпретацию теста. Нужно помнить о возможности возникновения феномена отмены блокаторов р-адренорецепторов, особенно после недавно перенесенного острого коронарного синдрома. Поэтому исследование с целью оценки уровня риска может осуществляться на фоне проведения терапии. В этом случае нужно уточнить, какие препараты принимает пациент для того, чтобы выявить и оценить изменения ЭКГ, обусловленные возможными электролитными нарушениями и гемодинамическими эффектами фармакологических средств.
¦ Коротко выяснить анамнестические особенности заболевания и выполнить физикальное обследование для исключения противопоказаний к нагрузочной пробе (табл. 2.1), а также выявления важных клинических признаков, таких как сердечные шумы, ритм галопа, свист в легких, влажные хрипы. При наличии прогрессирующей стенокардии или декомпенсированной СН выполнение нагрузочной пробы нужно отложить до стабилизации состояния. Учитывая опасность нарушений гемодинамики у пациентов со структурными заболеваниями сердца необходим тщательный контроль его состояния во время проведения нагрузочной пробы, а в некоторых случаях — ее раннее прекращение. Нужно уделить особое внимание пациентам с АГ и аортальным стенозом.
¦ Если показания к проведению нагрузочной пробы не совсем понятны, нужно осуществить опрос пациента и уточнить необходимость обследования с лечащим врачом.
¦ Необходимо зарегистрировать стандартную ЭКГ в 12 отведениях в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре для выявления позиционных изменений ЭКГ, особенно депрессии сегмента БТ. В вертикальном положении электрическая ось сердца смещается вправо с увеличением вольтажа зубца Р и комплекса QRS в нижних отведениях.
Это может приводить к уменьшению или исчезновению зубцов 2 у пациентов с ранее перенесенным 2-ИМ нижней локализации.
¦ Перед проведением диагностической нагрузочной пробы необходимо провести пробу с гипервентиляцией (форсированное дыхание на протяжении 30—40 с) для исключения ложноположительных изменений ЭКГ (депрессия сегмента SТи/или инверсия зубца Т) на пике нагрузки.
¦ Нужно измерить уровень АД в положении стоя и сидя (при ВЭМ) для выявления нарушений тонуса сосудов.
¦ Нужно проинструктировать пациента от-носительно способа выполнения пробы и объяс-нить степень риска и возможные осложнения исследования.
Таблица 2.1
Абсолютные и относительные противопоказания к нагрузочным пробам
*Нагрузочная проба возможна, если польза выполнения пробы (то есть важность полученной информации для ведения больного) выше, чем потенциальный риск.
Абсолютные и относительные противопоказания к нагрузочной пробе определяют в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. В случаях, когда имеются относительные противопоказания, нужно выбирать субмаксимальную нагрузочную пробу, поскольку она является более безопасной и обеспечивает ценную диагностическую информацию. При выполнении нагрузочной пробы врач должен понимать степень риска и пользы выполнения исследования. Обязательным является хороший контакт пациента и врача относительно важности процедуры нагрузочной пробы.
Регистрация ЭКГ
Чрезвычайно важный аспект подготовки к нагрузочной пробе — подготовка кожи в местах наложения электродов. Бритье, снятие поверхностного пласта губкой и ее обработка 70 ° спиртовым раствором обеспечивают уменьшение сопротивления кожи до уровня
Для улучшения контакта электродов и кожи используют специальный гель. Кабели, которые соединяют регистратор и электроды, должны быть легкими и гибкими. Конструкция большинства коммерческих кабелей позволяет уменьшить артефакты во время движения. Обычно кабели используют на протяжении года. По истечении этого срока их желательно заменить. Места наложения электродов во время выполнения нагрузочной пробы несколько отличаются от таковых при регистрации обычной ЭКГ в 12 отведениях. Электроды отведений правой и левой рук лучше располагать в области плеча или в подключичной области, желательно над костью, а не мышцей. Электроды отведений нижних конечностей накладываются под паховой связкой или на спине. Отведения У1 и У2 размещают в четвертом межреберье, У3 — посредине между отведениями У2 и У4. Отведение У, находится в пятом межреберном промежутке по среднеключичной линии. Отведения У4, У5 и У6 размещают по горизонтальной линии. Подчеркнем, что из 12 отведений 90% всех депрессий сегмента БТ отмечают в боковых прекордиальных отведениях (от У4 до У6). Элевацию сегмента БТ (над участками без патологического зубца О), обусловленную трансмуральной ишемией миокарда, отмечают редко, причем с одинаковой частотой — в отведениях II, аVR и У5.
Для регистрации высококачественной ЭКГ во время выполнения нагрузочной пробы в настоящее время используются микропроцессорные устройства с компьютерным анализом данных.
Программное обеспечение компьютера имеет определенные ограничения относительно избежания шумов и алгоритмов обработки сигнала ЭКГ.
Устройства для нагрузочных проб
Работа велоэргометров базируется на принципе изменения сопротивления к педалированию, что обеспечивает достоверный контроль уровня выполненной нагрузки. Наиболее высокие величины У02 и ЧСС достигаются при скорости педалирования 60—80 об./мин. Велоэргометры калибруют в Вт (1 Вт приблизительно равняется 1 Дж/с или 6 кг-м/мин).
Во время ВЭМ-пробы движения верхней части туловища ограничены, что облегчает измерение АД и регистрацию ЭКГ. Нужно избегать изометрической или резистентной нагрузки на руки во время выполнения ВЭМ-пробы.
Определенным ограничением при проведении ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость седалищных мышц. Усталость нижних конечностей у неопытного обследуемого может привести к остановке пробы еще до достижения максимального потребления кислорода. У людей, которые не привыкли пользоваться велосипедом, уровень У02тах во время ВЭМ-пробы на 10—15% ниже, чем при использовании тредмила. В западных странах чаще проводят нагрузочные пробы на тредмиле.
В отличие от велоэргометра, тредмил позволяет дозировать нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона подвижного полотна. Тредмил содержит боковые или передние перила, которые обеспечивают стойкость положения больного. Нужно обращать внимание пациентов на то, чтобы они не держались крепко за эти перила, поскольку таким образом поддерживается туловище и уменьшается уровень нагрузки. После адаптации к устройству пациентам советуют легко держаться за поручни, исключительно для поддержания равновесия.
Протоколы исследования
Протоколы для клинических нагрузочных проб включают начальную нагрузку, прогрессивное увеличение его мощности без остановки и с адекватным периодом времени на каждом уровне нагрузки, а также восстановительный период. Особенностью клинической нагрузочной пробы является обязательный начальный период — прогревание — с низкой интенсивностью нагрузки.
При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузки обычно составляет 25 Вт (150 кг-м/мин), с инкрементами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения конечных точек нагрузочной пробы. У более молодых обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу можно начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой нагрузочной пробы должен включать 9—12 мин беспрерывной нагрузки с постоянной частотой педалирования и определяться индивидуально. При протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи с ранним прекращением пробы полноценно оценить реакцию на физическую нагрузку затруднительно. И, наоборот, при протоколе со слишком легкой нагрузкой продолжительность исследования увеличивается. В этом случае удается оценить лишь физическую выносливость, а не максимальное потребление кислорода и аэробную способность.
Нагрузочные пробы могут проводиться также для оценки эффективности антиишемической терапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении двух тестов с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле на протяжении одного дня, до и после приема разных доз препарата, с применением идентичных критериев прекращения нагрузки. Первое (контрольное) испытание проводят не менее чем через 2 ч после еды, до приема лекарственного средства, второе — на фоне его действия. Выбирают время ожидаемого максимума действия исследуемой врачебной формы, учитывая данные о биодоступности препарата и его фармакокинетические особенности. Критерием эффективности антиангинального средства по данным парных велоэргометрических тестов является прирост продолжительности нагрузки 120 с и более.
В зависимости от цели нагрузочной пробы, нагрузка может быть субмаксимальной (когда достигнутая ЧСС составляет 75—90% максимальной для конкретного возраста и пола) и максимальной. Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функционального состояния больных и стратификации риска проводят нагрузочную пробу с субмаксимальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают по формуле:
Субмаксимальная ЧСС = (220 — возраст (лет)) • 0,85.
Таблица 2.2
Субмаксимальные уровни ЧСС при физической нагрузке (Chung E.X., 1979)
Максимальную нагрузочную пробу преимущественно проводят с целью ранней диагностики ИБС у пациентов с факторами риска и/или атипическим болевым синдромом; для выявления стенокардии больших напряжений у физически тренированных людей; уточнения уровня трудоспособности у спортсменов, военных, других профессиональных групп. Максимальную ЧСС рассчитывают по формуле:
Максимальная ЧСС = 220 — возраст (лет), со стандартным отклонением до 10—12 уд./мин.
Максимальная ЧСС, рассчитанная по возрасту, — удобный ориентировочный параметр, учитывая соображения безопасности. Тем не менее фоновая медикаментозная терапия нередко ограничивает возможности достижения максимальной ЧСС для оценки адекватности коронарного резерва.
Во время выполнения нагрузочной пробы регистрацию ЭКГ осуществляют в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая педалирования. Если запись нечеткая и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ. Измерение АД желательно осуществлять каждую минуту и обязательно в конце каждой ступени нагрузки (за 20-30 с до ее окончания). После пробы пациентам, которые выдержали высокую нагрузку, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью на протяжении 1-2 мин. Такое мероприятие безопасности позволяет предотвратить возникновение коллапса, вызванного генерализованной периферической вазодилатацией и резким уменьшением венозного возврата.