Противопоказания к тлт при им
Оглавление темы «Тромболизис.»:
- Тромболизис. Показания к проведению тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса
- Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса
- Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса
- Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда
- Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда
- Видео урок тромболизис при инфаркте миокарда
Тромболизис — показания, противопоказания
При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).
В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.
При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба
Показания к проведению тромболизиса
Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;
• относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.»
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:
- адекватное обезболивание;
- возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
- поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
- ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.
Что такое тромболизис и как его проводят?
Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.
Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).
В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:
- Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
- ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
- Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).
Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).
Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.
Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.
Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.
Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.
Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.
Показания к проведению
Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:
- Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
- Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.
ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.
Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:
- Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
- ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
- Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
- Нарушения свертывающей системы крови;
- Расслаивающая аневризма аорты;
- Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
Относительные противопоказания:
- ТИА менее 6 месяцев назад;
- Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
- Беременность, первые 28 дней после родов;
- Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
- Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
- Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
- Печеночная недостаточность;
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
- Инфекционный эндокардит;
- Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.
Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.
Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):
- Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
- Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
- Аллергическая реакция, лихорадка.
Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:
- Быстрая регрессия болевого синдрома;
- Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
- Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
- Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.
На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.
Выводы
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.
Тромболизис
Показания к проведению тромболизиса
(пожилой возраст — не
противопоказание)
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более
смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия
коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента
ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч
принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с
инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
(обычно связаны с риском кровотечений)
• абсолютные — активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего
месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе); крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в
предыдущих 3 неделях;
• относительные — предполагаемое расслоение аорты; внутримозговая патология, не относящаяся к
абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту); свежая травма; крупная операция
давностью менее 3 недель; внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения; тяжелые болезни печени (цирроз печени —
ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью; тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность;
лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах; пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; травматическая или длительная реанимация (более 10
мин); аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Актилизе следует применять как можно
раньше от момента возникновения симптомов.
При инфаркте миокарда при 90-минутном
(ускоренном) режиме дозирования для
пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 6 ч после развития симптомов, препарат назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем — 50 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин, с
последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг.
У пациентов с массой тела менее 65 кг дозу препарата следует рассчитывать в зависимости от массы тела. Вначале препарат
назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем — 750 мкг/кг массы тела (максимально 50 мг) в течение 30 мин в/в капельно, с последующей инфузией 500 мкг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин.
При инфаркте миокарда при 3-часовом режиме
дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 ч и 12 ч
после развития симптомов, препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно, затем — 50 мг в виде в/в инфузии в течение первого часа, с последующей в/в инфузией 10 мг в течение 30 мин до достижения в
течение 3 ч максимальной дозы 100 мг.
У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна
превышать 1.5 мг/кг.
Рекомендуемая максимальная доза Актилизе при остром инфаркте
миокарда составляет 100 мг.
Вспомогательная
терапия: ацетилсалициловую кислоту следует назначить как можно раньше после начала тромбоза и
продолжать прием в течение первых месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Рекомендуемая доза — 160-300 мг/сут.
Одновременно должно быть начато применение гепарина на период 24 ч или
более (при ускоренном режиме дозирования — не менее 48 ч). Рекомендуется начинать с в/в струйного введения гепарина в дозе 5000 ЕД/ч до начала тромболитической терапии.
В последующем гепарин вводят инфузионно со скоростью 1000 ЕД/ч. Дозу
гепарина следует корректировать в зависимости от результатов повторного определения АЧТВ (значения должны превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза).
При тромбоэмболии легочной
артерии Актилизе вводят в суммарной дозе 100 мг в течение 2 ч. Наибольший опыт получен при
использовании следующего режима дозирования: сначала препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин, затем — 90 мг в/в капельно в течение 2 ч.
У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1.5
мг/кг массы тела.
Вспомогательная терапия: после применения Актилизе, если АЧТВ превышает исходный уровень менее чем в 2 раза,
следует назначить (или продолжить) гепарин.
Дальнейшую инфузию проводят также под контролем АЧТВ, которое должно
превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза.
При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза составляет 900 мкг/кг (максимально 90 мг), в виде в/в инфузии в
течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. Терапия должна быть начата как можно быстрее после появления симптомов
(желательно в течение 3 ч).
Вспомогательная терапия: безопасность и эффективность указанного выше режима терапии, применяемого в сочетании
с гепарином и ацетилсалициловой кислотой в первые 24 ч после начала симптомов, изучены недостаточно.
В связи с этим в первые 24 ч после начала терапии Актилизе применения
ацетилсалициловой кислоты или в/в введения гепарина следует избегать.
Если применение гепарина требуется по другим показаниям (например, для
профилактики тромбоза глубоких вен), его доза не должна превышать 10 000 ME в день, при этом препарат вводится п/к.
Правила приготовления раствора для
инфузий
Лиофилизированный порошок, содержащийся во флаконе (50 мг), растворяют
в стерильных условиях 50 мл воды для инъекций. Конечная концентрация алтеплазы составляет 1 мг/мл.
Полученный раствор можно разводить стерильным физиологическим раствором
(0.9%) до минимальной концентрации алтеплазы 0.2 мг/мл.
Суть
ТЛТ заключается в медикаментозном
разрушении тромба. Оно обеспечивается
введением препаратов, активирующих
эндогенный фибринолиз.Сроки проведения
ТЛТ и показания к ней обсуждаются выше
в разделе 9.3.
ТЛТ
снижает госпитальную летальность при
ИМпST.
ТЛТ
следует начать на догоспитальном этапе
в машине СМП. Это существенно сокращает
время и значительно повышает его
эффективность
Абсолютные
противопоказания к ТЛТ:
ранее
перенесенный геморрагический инсульт
или нарушение мозгового кровообращения
неизвестной этиологии;ишемический
инсульт в предшествующие 6 месяцев;повреждения
ЦНС или ее новообразования или
артериовенозные мальформации;недавняя
серьезная травма/хирургическое
вмешательство/травма головы (в течение
предыдущих 3-х недель);желудочно-кишечное
кровотечение (в течение последнего
месяца);геморрагический
диатез (кроме menses);расслоение
аорты;пункция
некомпрессируемых сосудов (биопсия
печени,спинно-мозговая пункция) в
течение предыдущих 24 часов.
Относительные
противопоказания к ТЛТ:
транзиторная
ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;наличие
плохо контролируемой АГ (в момент
госпитализации – САД >180 мм рт.ст.
и/илиДАД>110 мм рт.ст.);тяжелое
заболевание печени;инфекционный
эндокардит;травматичная
или длительная (>10 мин) сердечно-легочная
реанимация;для
стрептокиназы – введение стрептокиназы,
в т.ч. модифицированной, более 5 суток
назад или известная аллергия на нее;беременность
и 1-я неделя после родов;обострение
язвенной болезни;прием
антагонистов витамина К (чем выше МНО,
тем выше риск кровотечения).
ТЛТ
дает благоприятный эффект независимо
от пола, возраста больного, сопутствующего
СД, АД (если САД <180 мм рт.ст.), ЧСС и
перенесенных ранее ИМ.
9.5. Тромболитические препараты. Схемы лечения
В
качестве тромболитических препаратов
используют стрептокиназу, рекомбинантный
тканевой активатор плазминогена
(алтеплазу) и его модификацию –
тенектеплазу, модифицированную
(рекомбинантную) проурокиназу (пуролазу®).
Стрептокиназа
вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в
небольшом количестве 0,9% раствора хлорида
натрия. Коронарный кровоток удается
восстановить в среднем в 55% случаев.
При
использовании стрептокиназы, особенно
недостаточно очищенных препаратов,
может наблюдаться снижение АД, брадикардия,
анафилактическая реакция, вплоть до
шока. Стрептокиназа – чужеродный для
организма белок, ее введение вызывает
выработку антител. Это делает повторное
ее использование позже 5 дней и в
последующие годы неэффективным и даже
опасным. Стрептокиназа относится к так
называемым нефибринспецифичным
тромболитикам. Она приводит к более
выраженному снижению уровня фибриногена
в общем кровотоке, чем фибринспецифичные
(обладающие сродством к фибрину тромба)
препараты.
Преимущество
рекомбинантного тканевого активатора
плазминогена и его производных, а также
Пуролазы заключается в отсутствии
антигенности,что позволяет повторно
вводить препараты в любое время, как
только в этом появляется необходимость,
и в тропности к фибрину тромба, что
повышает частоту восстановления
коронарного кровотока при их использовании
до 70%. Рекомбинантный
тканевой активатор плазминогена
(алтеплаза)
вводится в/в (предварительно препарат
растворяют в 100-200 мл дистиллированной
воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по
схеме «болюс + инфузия». Доза препарата
1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс
составляет 15 мг; последующая инфузия
0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг),
затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин
(общая продолжительность инфузии 1,5
часа).
Отличие
тенектеплазы
от алтеплазы в том, что более длительный
период полувыведения из организма
позволяет использовать препарат в виде
однократного болюса, что особенно удобно
при лечении на догоспитальном этапе.
Дозировка определяется МТ больного: 30
мг при МТ<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при
70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ>90
кг.
Пуролаза®4
вводится в/в (предварительно препарат
растворяют в 100-200 мл дистиллированной
воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по
схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет
2000000 МЕ; последующая инфузия 6000000 МЕ в
течение 30-60 мин.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #