Противопоказания к удалению селезенки

Селезенка выполняет важные роли в нормальной жизнедеятельности организма человека. Но, когда функция органа резко нарушается или возникают иные проблемы, прибегают к радикальным мерам – полному удалению органа (спленэктомия).

Показания к операции

Все показания можно условно разделить на:

• экстренные (когда операция должна проводиться в ближайшие 2-3 часа по жизненным показаниям) и плановые (операция может быть отложена на какое-то время);
• абсолютные (спленэктомия является обязательной, без нее невозможно вылечить человека);
• относительные (удаление селезенки можно заменить консервативными методами лечения).

В каких случаях удаляют селезенку:

1. Травматический разрыв селезенки, когда жизнь больного из-за сильнейшего кровотечения находится под угрозой. В большинстве случаев остановить кровотечение из ткани селезенки не предстоит возможным и приходится прибегать к удалению органа. Это единственное экстренное показание, все остальные – плановые.
2. Сфероцитоз – наследственная патология крови.
3. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
4. Аутоиммунная гемолитическая анемия, которая не поддается консервативной терапии.
5. Быстрое увеличение размеров селезенки (спленомегалия).
6. Аневризма селезеночной артерии.
7. Паллиативная операция при раке поджелудочной железы.
8. Абсцесс селезенки при распространении инфекции.
9. Разрыв абсцесса или кисты селезенки.
10. Повторяющиеся инфаркты селезенки.
11. Аномалия развития – «блуждающая» селезенка, когда существует риск перекрута сосудистой ножки органа.
12. Глубокая тромбоцитопения, которая вызвана гиперспленизмом.
13. Болезнь Верльгофа.
14. Злокачественные образования (лимфома Ходжкина, ювенильная миелоидная лейкемия).

Противопоказания к операции

Перед тем, как решиться на операцию по удалению селезенки, хирурги, иногда вместе с гематологами, тщательно взвешивают показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Польза от вмешательства должна оправдывать причиненный операцией вред.

• Тяжелые заболевания сердца и сосудов. Спленэктомия проводится под общим обезболиванием (наркозом), а наркоз переносится не просто. Перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, эндокардиты, миокардиты и другие – состояния при которых операция абсолютно противопоказана. Исключением является экстренный случай.
• Тяжелые состояния дыхательной системы, когда наркоз противопоказан. Например, дыхательная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – риск массивного кровотечения.
• Тяжелая полиорганная недостаточность.
• Наличие у пациента злокачественной опухоли в запущенной стадии.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Операция это очень ответственный и очень рискованный этап в лечении, поэтому, она должна быть объективной необходимостью. От подготовки к операции прямиком зависит ее исход.

Задачи предоперационной подготовки:

• профилактика осложнений во время операции: дыхательной и сердечной недостаточности, кровотечения, аллергических реакций и других опасных явлений;
• профилактика послеоперационных осложнений (тромбозов, эмболий, нагноений раны и иных);
• ускорить процессы восстановления организма после операции.

Предоперационная подготовка перед спленэктомией включает:

1. Психологическую подготовку человека;
2. Сбор аллергологического анамнеза, чтобы избежать аллергии на введение лекарств;
3. Проведение всех необходимых исследований (анализ крови общий и биохимический, анализ мочи общий, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на свертываемость, анализ на ВИЧ-инфекцию и гепатит, кардиограмму сердца, флюорограмму, консультацию терапевта);
4. Подготовка дыхательных путей (проведение дыхательной гимнастики);
5. Подготавливание пищеварительной системы (освобождение кишечника и желудка путем промывания, постановки очистительных клизм);
6. Подготовка операционного поля (включает мытье тела, сбривание волос, обработку антисептиками);
7. Премедикация – это медикаментозная подготовка к операции.

Проведение спленэктомии

Техника проведения операции спленэктомия имеет две методики: полостная и лапароскопическая спленэктомия.

Полостная спленэктомия последнее время проводится все реже, так как является травматичной. Операцию проводят под наркозом. Операционный доступ (разрез) – срединная лапаротомия (при травме селезенки); медиальный (при спленомегалии); из левого подреберья (когда одновременно резецируют поджелудочную железу); латеральный (травма увеличенной в размерах селезенки).

Выделяют селезенку, проводят ревизию органа. Иммобилизируют сосуды, прошивают их, затем пересекают. Рану ушивают послойно с обязательным дренированием.

Лапароскопическая спленэктомия имеет ряд преимуществ перед полостной операцией, в первую очередь за счет своей атравматичности. Вместо большого травмирующего разреза делают несколько отверстий для введения в них видеокамеры (лапароскопа) и инструментов. С помощью лапароскопа можно видеть брюшную полость изнутри на мониторе.

Реабилитация

Операционный стресс всегда вызывает те или иные нарушения в работе организма. Задачей реабилитации является ускорить заживление раны, не допустить осложнений и восстановить трудоспособность.

После проведения операции пациента помещают в палату отделения интенсивной терапии под наблюдение. Следят за показателями жизнедеятельности: артериальным давлением, пульсом, дыханием, температурой тела, диурезом, дренажной трубкой, повязкой на ране. Назначаются необходимые анализы.

Приблизительно через сутки, иногда двое (все зависит от состояния) человека переводят в общую палату хирургического отделения. Пить воду небольшими глотками разрешается через сутки, кушать через трое. Швы снимают на 9-10, а иногда на 13-14 сутки.

После лапароскопической операции восстановление происходит гораздо быстрее. Практически через 1-2 дня пациента выписывают домой.

Жизнь после удаления селезенки не изменится, трудоспособность не страдает.

Питание после удаления селезенки

Специальной диеты после спленэктомии нет, стоит придерживаться тех правил питания, которые существуют после любой полостной операции.

Питание должно быть дробным, пять раз в сутки. Продукты должны быть сварены или приготовлены на пару. Категорически запрещено употребление жареной пищи, жирной, копченой, острой и пересоленной.

Рекомендуется включить в рацион питания каши, супы, кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса и рыбы.

Осложнения

Осложнения после операции возникают по причине некачественной предоперационной подготовки или плохого послеоперационного ухода. Возможны следующие осложнения:

• выраженная боль в ране, болевой шок, нарушение сна;
• нарушение работы сердца;
• тромбозы, тромбофлебиты;

• застойный бронхит и пневмония;
• тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула и газов;
• внутреннее кровотечение;
• задержка мочеиспускания;
• нагноение раны;
• кровотечение из раны;
• выпадение органов из раны.

Удаление селезенки (спленэктомия) – хирургическая процедура по удалению поврежденного или больного органа. Спленэктомия может вызывать серьезные долгосрочные осложнения, которые требуют медикаментозного лечения. Хирургическую процедуру чаще всего проводят пациентам с тяжелой спленомегалией. После удаления селезенки рекомендуется пройти реабилитационные процедуры. Перед оперативным вмешательством необходимо в обязательном порядке сообщить врачу о принятых накануне лекарственных средствах.

Показания к удалению селезенки

Нормальная селезенка, помимо защитной функции, удаляет дефектные эритроциты (красные кровяные клетки) и тромбоциты. Она также хранит белые кровяные клетки и тромбоциты. При спленомегалии с гиперспленизмом (гиперфункция селезенки) разрушается больше клеток, нежели необходимо, что может привести к анемии и повышенной восприимчивости к инфекциям. В этих случаях спленэктомия может быть вариантом лечения.

Спленомегалия является вторым наиболее распространенным показанием к проведению спленэктомии, после разрыва селезенки. После выявления увеличенной селезеночной ткани врач ищет признаки гиперспленизма. Пациенты проходят тщательные исследования под наблюдением терапевта и гематолога. Часто лечение основного заболевания может привести к улучшению ситуации.

Наиболее распространенным доброкачественным гематологическим заболеванием, при котором удаляется селезенка, является иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Лапароскопическая спленэктомия также проводится при наследственном сфероцитозе, талассемии со вторичным гиперспленизмом, серповидно-клеточной анемии и рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии.

Основные показания к удалению селезеночной ткани:

• Сильный разрыв селезенки после несчастного случая.
• Очень сильное увеличение селезенки.
• Болезнь Ходжкина.
• Инфаркт селезенки.
• Синдром Фелти.
• Гнойный абсцесс, киста, саркоидоз.

При разрыве селезенки часто возникают боли в левой верхней части живота. Нередко пациент теряет большое количество крови, поэтому возникают типичные симптомы кардиогенного шока: бледность, головокружение, спазмы в матке (у женщин), профузная потливость.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению традиционной или лапароскопической спленэктомии мало. При выборочной открытой спленэктомии единственными абсолютными противопоказаниями являются некорректируемая коагулопатия и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, которые запрещают введение общих анестетиков.

Хотя были опубликованы сообщения о безопасности лапароскопической спленэктомии у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, многие считают эти состояния абсолютным противопоказанием.

Возможные осложнения

После спленэктомии пожизненно увеличивается риск развития бактериальных и грибковых инфекций. В первую очередь пациенты страдают от пневмококков, менингококков и гемофильной палочки. У некоторых больных развивается сепсис и другие опасные для жизни последствия в течение нескольких часов после удаления селезенки. Любая лихорадка может быть признаком инфекционного заболевания. В этом случае рекомендуется внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков. После спленэктомии пациенту дают антибиотик в таблетках, который рекомендуется принимать при возникновении лихорадки.

Всем пациентам, прошедшим спленэктомию, необходима вакцинация против стрептококковой пневмонии, палочки Пфайффера и менингококков. Также нужно ежегодно вакцинироваться от вируса гриппа. При выборочной спленэктомии вакцинация должна начинаться до запланированной операции.

Удаление селезенки может привести к значительному увеличению количества тромбоцитов в крови. Тромбоцитоз может увеличить вероятность возникновения тромбов (сгустков крови), которые способны закупорить воротную вену.

Чтобы предотвратить тромбоз, назначают антикоагулянт. Поскольку антикоагулянтная терапия может привести к усилению кровотечения, необходимо проконсультироваться с врачом. В первые недели или месяцы используется в профилактической дозе низкомолекулярный гепарин, а затем – ацетилсалициловая кислота.

Постспленэктомический синдром возникает через несколько дней или лет после операции на селезенке. Часто возникает синдром Уотерхауса-Фридериксена. Пациенты должны пожизненно принимать антибиотики, чтобы предотвратить инфекционные заболевания. Отличительными признаками синдрома являются симптомы сепсиса. Заболевание начинается с лихорадки или озноба, сопровождаемого болями в животе. Если антибиотикотерапия начинается слишком поздно, развивается состояние шока. У пациента нарушается сознание и возникают делириозные состояния. Дыхание ускоряется, кровяное давление падает, а частота сердечных сокращений увеличивается.

Без лечения пациент может погибнуть в течение нескольких часов. В организме нарушается процесс свертывания крови и возникает внутреннее кровотечение. Поскольку нарушается кровообращение, органы страдают от дефицита кислорода. В результате постепенно начинают отказывать различные органы. На коже возникают петехии – небольшие точечные кровоизлияния. Как только отказали органы, дальнейшее лечение не принесет пользы. Из-за необратимого повреждения тела пациент впадает в кому и умирает.

Виды и методика проведения

За день до операции анестезиолог объяснит пациенту, как правильно подготовиться.

Как открытая, так и лапароскопическая хирургия практически всегда выполняется под общей анестезией. При спленэктомии пациент теряет мало крови, поэтому только в особых случаях требуется переливание.

Традиционный метод

Открытая спленэктомия выполняется под общим наркозом. Доступ к органу проводится через разрез передней брюшной стенки. Разрез зависит от размера селезенки и предпочтения хирурга.

Как правило, в чрезвычайной ситуации предпочтительнее разрез в верхней срединной линии, поскольку он обеспечивает хорошую видимость органов брюшной полости. Вначале хирург выполняет ревизию органов, а затем перерезает кровеносные сосуды, которые снабжают кровью селезенку. На конечном этапе необходимо убрать сам орган.

Лапароскопический метод

Первая спленэктомия была выполнена Адирано Закарелло в 1549 году у молодой женщины со спленомегалией. Пациентка жила 6 лет после удаления селезенки. Традиционно хирургическое удаление осуществлялось открытым путем через разрез либо в верхней срединной линии, либо левой подреберной области. С появлением малоинвазивных методов лапароскопическая спленэктомия стала стандартной процедурой для выборочного удаления селезенки при большинстве показаний.

Пациента ставят в правое боковое положение. Используемый рабочий стол сконструирован таким образом, чтобы тело можно было слегка согнуть на высоте поясничного отдела. Процедура проводится под общей анестезией. Для проведения лапароскопической хирургии используется четыре троакара диаметром от 5 до 12 мм. Из-за правильного бокового положения соседние органы, такие как желудок и толстая кишка, отпадают от селезенки, поэтому область становится хорошо видимой.

После удаления селезенки обычно остается большая полость, в которую вставляют дренажную трубку.

При некоторых опухолях (например, болезнь Ходжкина) целесообразно удалять не только этот орган, но и некоторые лимфатические узлы. Нередко берется образец ткани из печени (биопсия) прямо во время операции. Затем может быть проведено гистологическое исследование, которое поможет определить возможную причину увеличения селезенки.

Цена, где сделать операцию

Средняя стоимость лапароскопической спленэктомии в Москве и Московской области – 70 000 российских рублей. Стоимость открытого хирургического вмешательства варьируется в широких пределах – от 80 000 до 150 000 российских рублей. Перед проведением хирургической процедуры нужно в обязательном порядке проконсультироваться о возможных постоперационных осложнениях.

Восстановление и реабилитация

Пациент остается в больнице на один день и ночь. Важно контролировать кровяное давление и пульс, а также концентрацию гемоглобина в крови. Удаление селезенки может вызвать анемию вследствие сильной кровопотери во время операции. Если вакцинация не была проведена до операции по полному удалению селезенки, рекомендуется провести ее через 10 дней. Пациенты в этом случае остаются в больнице около недели.

В зависимости от послеоперационного состояния и степени кровопотери пациенты быстро восстанавливаются после спленэктомии. Рекомендуется не заниматься спортом в течение примерно 2-3 недель после операции. При большой лапаротомии следует избегать тяжелых нагрузок в течение 4 недель. Регулярные анализы крови рекомендуется сдавать для контроля успеха лечения.

После спленэктомии, как упоминалось выше, повышается восприимчивость к некоторым бактериальным инфекциям. Основными формами воспаления являются пневмония и менингит. Поэтому пациент должен был быть вакцинирован против этих агентов уже за 2-3 недели до операции. Затем прививки следует повторять через 5 лет.

Диета

После выписки из больницы рекомендуется соблюдать постельный режим не менее 1-2 недель. Пациентам разрешено кушать легкоусвояемую пищу и выполнять умеренные упражнения. С другой стороны, следует избегать напряженной физической работы. Особая диета после полного или частичного удаления селезенки не требуется.

Диета при полном удалении селезенки должна состоять в основном из бобовых, различных видов орехов и красного мяса, поскольку высокое содержание железа и витамина В12 ускоряет гемопоэз – образование клеток крови. Рацион питания после полного удаления селезенки определяется диетологом.

Прогноз

После удаления селезенки при регулярной антибиотикопрофилактике продолжительность жизни не уменьшается. Хотя постспленэктомический синдром может предрасполагать пациентов к тромбоэмболическим осложнениям, основная опасность заключается в снижении иммунитета. Врачи стараются при хирургических процедурах сохранить как можно больше селезеночной ткани, однако заболеваемость и смертность от гипоспленизма или аспленизма по-прежнему очень высокая.

У детей спленэктомию рекомендуется отложить до достижения 12 лет. Во время спленэктомии из-за риска травмы хирурги должны работать как можно осторожней с селезеночной тканью. Профилактика против заражения бактериями и вирусами – неотъемлемая часть жизни пациентов. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что конъюгированные вакцины более благоприятны, чем традиционные 23-валентные полисахаридные (ППВ-23) у детей младшего возраста, но пока имеется слишком мало данных, чтобы рекомендовать их для общего применения.

Пациенты, их родственники и практикующие врачи должны быть в курсе возможных последствий после удаления селезенки. Немедленная антибактериальная терапия необходима не только детям, но и пациентам с ослабленным иммунитетом. Иммунодефицит может грозить летальным исходом, особенно на фоне инфекции.