Противопоказания при диффузном токсическом зобе
Диффузный токсический зоб (ДТЗ, гипертиреоз, болезнь
Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие
выработки антител к репепторам ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной
железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. Стоит отметить, что
вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень не разрушающее, как
при других аутоиммунных заболеваниях, а стимулирующее действие.
Впервые это заболевание
было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853).
Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон
Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так
называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он
работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются
характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание
экзофтальмической кахексией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
Жалобы: на увеличение ЩЖ, повышенную возбудимость, эмоциональную
лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение
концентрации внимания, слабость, частый стул, нарушение менструального цикла,
снижение потенции
Сердечно-сосудистая система: экстрасистолия,
постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция
предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических
осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная
недостаточность.
Катаболический
синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные
покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость
Синдром
эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и
выпадение волос
Нервная система: тремор рук (симптом
Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных
рефлексов
Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век)
ДИАГНОСТИКА:
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.
ДТЗ = ↓ТТГ + ↑ Т4 свободный + ↑Т3 свободный + ↑антитела к рецепторам ТТГ
УЗИ (проводится всем пациентам с тиреотоксикозом) определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 см3, у мужчин 25 см3. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.
СЦИНТИГРАФИЯ используется для определения функциональной активности ЩЖ и дифференциальной
диагностики диффузного и узлового токсического зобов. Наиболее часто для
сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc (имеет короткий период
полураспада – 6 часов, что значительно уменьшает дозу облучения), I123,
реже I131. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При
функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при
этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. По накоплению
и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о
характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции
или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани.
МСКТ и МРТ помогают определить
размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить
смещение или сдавление трахеи и пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ:
Консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойоДтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.
Если тиамазол
выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна
продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у
пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии
желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в
прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют
пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении
частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и
более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается
тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или
тиреоидэктомии.
Длительную
консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными
осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)
Оперативное
При ДТЗ объем оперативного лечения один – тотальная тиреоидэктомия.
Перед проведением
тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный
уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.
В
послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение
уровня кальция, осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок).
Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7
мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после
операции.
Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)
РЙТ при ДТЗ
проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного
лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным
эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических
препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для
консервативного лечения и наблюдения за больным.
Целью
радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения
гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
Минусы:
- Дороговизна
метода и длительность ожидания очереди; - Объем
ЩЖ не должен превышать 40 см3; - Противопоказана
при беременности, лактации и эндокринной офтальмопатии; - Лучевую нагрузку получают все ткани и органы;
Рецидив тиреотоксикоза.
Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса, Базедова) – заболевание щитовидной железы, основным проявлением которого является специфическая триада симптомов: зоб(увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и 23 мл у мужчин), тахикардия (учащенное сердцебиение) и эндокринная офтальмопатия (экзофтальм, «пучеглазие»).
Развитие этого заболевания связано с выработкой иммунной системой специфических антител к клеткам щитовидной железы. Эти антитела стимулируют ткань щитовидной железы к росту и повышенной выработке гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодотиронина), а в жировой клетчатке вокруг глазных яблок вызывают отек. Повышенное количество гормонов щитовидной железы носит название гипертиреоз, а если оно приводит к появлению специфических симптомов – тиреотоксикоз.
Симптомы тиреотоксикоза
- чувство жара,
- повышенная потливость,
- мелкий тремор (дрожание пальцев рук),
- тахикардия,
- аритмия,
- снижение толерантности к физической нагрузке,
- повышение аппетита.
- может происходить потеря массы тела за короткий период времени,
- больных характеризует высокая эмоциональная лабильность (плаксивость, агрессивность).
Приведенные выше симптомы могут встречаться у больных в различных комбинациях и являться следствием передозировки препаратами гормонов щитовидной железы.
Считается, что Болезнь Грейвса является заболеванием, при котором генетические особенности иммунитета реализуются на фоне факторов окружающей среды. Стресс, курение, перенесенные инфекционные заболевания, роды могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу.
Диагностика диффузного токсического зоба
- Определение уровня гормонов щитовидной железы (сT3, cT4) и тиреотропного гормона (ТТГ),
- Определение уровня антител к рецептору ТТГ в крови,
- УЗИ щитовидной железы с цветным допплеровским картированием.
Лечение диффузного токсического зоба
Лечение диффузного токсического зоба многообразно, однако, основная его цель – эффективное устранение тиреотоксикоза.
Существует три основных метода лечения диффузного токсического зоба:
- консервативное лечение тиреостатическими препаратами,
- хирургическое лечение,
- терапия радиоактивным йодом.
Ни один из перечисленных методов не борется с причиной болезни Грейвса — антителами. Традиционно начинают лечение с медикаментозной терапии при помощи препаратов, которые блокируют синтез гормонов щитовидной железы. К таким препаратам относятся тиамазол (мерказолил, тирозол) и пропилтиоурацил (пропицил). Тиреостатическая терапия может назначаться либо в качестве подготовки к другим методам лечения (операция или радиойодтерапия), которые проводятся на фоне нормальной функции щитовидной железы, либо в виде самостоятельного курса лечения продолжительностью 1-1,5 года. Далее терапию отменяют. Возникновение рецидива тиреотоксикоза является показанием к выбору более радикального метода лечения. В некоторых случаях (при планировании беременности, тяжелой офтальмопатии, непереносимости лекарственной терапии, желании больного) при впервые выявленном токсическом зобе используют короткий курс тиреостатиков для устранения тиреотоксикоза и сразу начинают лечение с более радикальных методов.
Показанием к хирургическому лечению болезни Грейвса является большой размер щитовидной железы (более 50 мл), наличие эндокринной офтальмопатии, аллергические реакции на тиреостатические препараты, желание пациента. Щитовидную железу удаляют целиком (тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция). В дальнейшем функцию щитовидной железы компенсируют приемом препаратов левотироксина натрия. Большая часть пациентов с диффузным токсическим зобом в качестве радикального лечения может получить радиойодтерапию. Эта методика безопасна отсутствием послеоперационных осложнений, однако, не всегда бывает радикальной (зависит от дозы радиойода) и трудно доступна в нашей стране.
Единственным противопоказанием к лечению радиоактивным йодом являются беременность и грудное вскармливание.
Заболевание под названием диффузный токсический зоб выявлено еще, как болезнь Грейвса, Базедова болезнь. Для течения заболевания характерно чрезмерное выделение щитовидной железой необходимых гормонов из-за активизации деятельности антител в иммунной системе. Когда определяется диффузный токсический зоб, лечение проводится незамедлительно, при этом применяются различные методики.
Диффузный токсический зоб или другие изменения в щитовидной железе, преимущественно, обнаруживается у женской половины населения, включая пациентов в возрастной группе от 30 лет. Реже недуг диагностируют у мужчин, детей и в период старения. По медицинской статистике, болеющих диффузным токсическим зобом женщин в 8 раз больше, чем мужчин.
Врачебная тактика и лечение заболевания
Базовые медицинские подходы в излечении данного заболевания сводятся к консервативному методу с применением медикаментозных средств и радикальному, где пациенту проводится хирургическая операция или терапия с радиоактивным йодом. Зарубежная медицина неоднозначно относится к способам излечения от токсического зоба и их варианты значительно разнятся. Не существует единого метода лечения в конкретной ситуации, в каждом государстве приемлемы свои стандарты и нормы того, как проводится лечение.
Расстройства нервной системы могут быть сигналом о расстройстве щитовидки
Более 60% врачей-эндокринологов в Соединенных Штатах склоняются к назначению йодорадиоактивной терапии сразу же, как только токсический зоб диагностируется. Это обусловлено тем, что не все категории пациентов способны вынести консервативное лечение, ко всему, не для всех она станет панацеей. Японские специалисты, напротив, отдают предпочтение лечению классическими лекарственными средствами, полностью игнорируя возможность использования радиоактивного йода. Конечно, на то могут быть исторические причины, свидетельствующие о контактах японцев с радиацией.
Медики из Европы подерживаются «золотой середины» и умеренности во врачебном подходе. При постановке точного диагноза о том, что токсичный зоб щитовидной железы присутствует, врач начинает с консервативного метода лечения, назначая необходимые препараты, соответственные функционалу щитовидной железы. Из перечня эндокринологических препаратов можно выделить группу тиреостатических (иначе, приостанавливающих работу щитовидной железы):
- пропилтиоурацил (номенклатурное наименование — пропицил);
- L-тироксин, работающий по принципу остановки функциональных особенностей щитовидной железы и компенсировании гормонального фона;
- тиамазол (известный как мерказолит, метимазол, тирозол).
Во время приема подобных лекарств показатели гормонов щитовидной железы находятся на уровне устойчивой нормы на протяжении 1,5 лет. По окончанию этого периода наступает этап прекращения приема препаратов, но добавляется систематический контроль за уровнем гормонального баланса без медикаментозной компенсации в заданный временной период во избежание возникновения осложнения.
Если после прерывания курса медикаментозной терапии у пациента в анализах вновь снижается уровень ТТГ и повышаются гормоны Т3 и Т4, тогда врач обоснованно назначает повторный курс приема препаратов для стабилизации уровня тиреоидной панели с последующими инвазивными мероприятиями, включая проведение лечения радиоактивным йодом. Период леченого курса в 1,5 года считается оптимальным, чтобы восстановить функцию щитовидной железы и поднять выработку гормонов на нормальный уровень.
Многие медицинские исследования показали, что превышение этого срока не приводит к полному излечению.
Для постановки диагноза проводится тщательное обследование и исследование анализов крови
Примечательно, что все «заместительные» препараты не ликвидируют причину болезни, его этиологию и не отражаются на интенсивности работы иммунной системы в организме. Это мнение подтверждено многолетними исследованиями в области эндокринологии. К основной функции подобных медикаментов относится приостановление полноценной работы щитовидной железы, поддержание на уровне нормальных показателей гормоны в составе крови.
По прошествии полуторагодовалой медикаментозной терапии у 40% пациентов отмечается улучшение состояния, и диффузный токсический зоб исчерпывает себя, все симптомы уходят. У прочих 60% пациентов врачи такой положительной динамики не отмечают. Назначенная схема лечения, виды препаратов, их дозирование — не являются гарантом излечения, симптомы могут оставаться частично, и проводят лечение комплексное.
Бывает так, что токсический зоб настолько выражен во внешнем виде пациента, что понять какой метод будет наиболее эффективен для конкретного случая, не станет для врача серьезной задачей. Разумеется, никто не даст гарантии на эффективность лекарственной терапии до 100%, но предвидеть исход можно в 90% клинических случаях. Критерии визуального определения целесообразности терапии:
- Значительное увеличение объема щитовидного органа (превышает 40 мл).
- Превышенные гормоны Т4, а главное, Т3.
- Пациенты со слишком интенсивным титром антител к рецептору ТТГ.
Больным отделения эндокринологии, которые после восстановительной медикаментозной терапии нормализовали уровень гормонов щитовидной железы, можно назначать радикальное лечение. Это обусловлено бесполезностью продолжительного приема лекарств, которые не принесут желаемого результата и, напротив, возымеют негативные осложнения со стороны организма в виде побочных проявлений, когда симптомы развиваются.
Радикальное лечение. Пути и способы коррекции
Под хирургической операцией подразумевается иссечение и последующее полное удаление тканей щитовидной железы. Как удаляют щитовидную железу? К последствиям операции относится состояние гипотиреоза, характеризующееся недостаточностью функционирования щитовидной железы. Лечение достаточно быстрое и эффективное.
Суть его заключается в каждодневном применении гормона L-тироксина по течению всей последующей жизни. Постоянный прием лекарства не вредит организму и хорошо сочетается с медикаментами других лекарственных групп. Этого нельзя сказать об угнетающих активность железы медикаментозных средствах, вроде тирозола, пропилтиоурацила, мерказолила.
В период беременности очень важно следить за состоянием щитовидной железы
К преимущественным особенностям оперативного вмешательства можно отнести следующие:
- В основе оперативного вмешательства лежит абсолютное устранение диффузного токсического зоба без его возможности рецидива в последующем времени. Точно выполненная операция обеспечит полное устранение недуга и его общему воздействию на организм пациента.
- Стремительное снижение концентрации (титра) антител к рецептору ТТГ в составе крови больного после полного удаления органа щитовидной железы. Это особенно важно для женщин репродуктивного возраста, планирующих скорое зачатие, так как у этой категории женщин операция является единственным выходом для удачного вынашивания плода и родоразрешения.
К недостаткам относится сам факт оперативного вмешательства в тело человека. Процедура хирургической операции подразумевает возможные осложнения:
- использование дурманящих средств глубокого воздействия (анестезия);
- сопровождение болей в послеоперационный период;
- инфицирование через открытую полость раны;
- вероятность многочисленных других осложнений, в том числе, угрожающих жизни пациента.
Стоит отметить, что все риски осложнений прямо пропорциональны опыту и стажу работы хирурга, но даже в самых ведущих клиниках под руководством известных специалистов возможность неординарной реакции организма достигает определенного процента.
К основным осложнениям после оперативного вмешательства также стоит отнести снижение кальция по причине устранения или изменения структуры смежных околощитовидных желез — главных регуляторов и распределителей кальция во всем организме, изменение в худшую сторону функции речевого аппарата, голосовых связок с искажением гортанных звуков. Это уже не симптомы, а четкие последствия перенесенного недуга.
Лечение радиоактивными изотопами йода
Особенность подобной врачебной тактики определяется возможностью щитовидной железы поглощать йодистые вещества и его составляющие для правильного синтеза гормонов. Суть радиоактивной йодотерапии сводится к введению в организм пациента йода-131. Компонент представляет собой радиоактивный изотоп, негативно воздействующий на ткани щитовидной железы бета-излучением йода и приводящий к ее полной дисфункции.
Итогами лечения подобным способом будет либо угнетение функции щитовидной железы (состояние гипотиреоза), либо ее нормализация. Именно такой стресс позволяет зачастую стабилизировать работу щитовидки и удалить симптомы недуга.
Лучшим вариантом для больного после того, как проведено лечение радиоактивным йодом, будет возникновение гипотиреоза с пожизненным приемом компенсирующих гормоны лекарств.
Сейчас практикуется увеличение оптимальных доз изотопов для лечения пациентов, имеющих в анамнезе диффузный токсический зоб, а потому, получение в качестве итогов состояние гипотиреоза. По сути, это предназначение лечения радиоактивным йодом. По своему назначению механическая операция и воздействие на щитовидную железу изотопов предполагает полное разрушение и распад тканей щитовидной железы.
Преимущества лечения радиоактивной йодотерапией:
- Радиойодтерапия — неинвазивная манипуляция, не несущая особую травматичность.
- Отсутствие неприятных ощущений, болевого синдрома.
- Осложнения от терапии радиоактивным йодом сведены к нулевой отметке.
- Внешний вид шеи не нарушается, нет шва от разреза скальпелем.
- Высокая эффективность от проведения процедуры при корректном распределении дозы.
- Симптомы устраняются практически всецело.
Помимо достоинств процедуры у нее есть и отрицательные стороны
Ткань органа щитовидной железы полностью не удаляется, поэтому сохраняется риск рецидива диффузного токсического зоба. Это обусловлено тем, что ткань щитовидной железы не иссекается, а разрушается, что увеличивает риски сохранения активных клеток и симптомы могут вернуться. Рецидив может произойти у больных, чей объем щитовидной железы был внушительных размеров.
Невозможность проведения йодорадиоактивной терапии при железе в объеме более 60 мл обусловлена именно этим явлением. Риски рецидива заболевания можно значительно снизить, если подготовить больного к медицинским манипуляциям и адекватно определить норму йодного изотопа. В ведущих эндокринных учреждениях эффективность от радиоактивной терапии йодом достигает 95%.
После лечения возникает временное увеличение концентрации антител к рецептору ТТГ. Это происходит спустя 1,5 года после проведения радиоактивной йодотерапии. Для большего числа пациентов подобное явление проходит латентно, не проявляя никакие симптомы, но если у человека до лечения диагностировалась эндокринная офтальмопатия, то подобная врачебная тактика может усугубить симптомы со стороны зрительной системы.
На данный момент разработана группа медицинских мероприятий которые позволяют устранить недуг
Делать излучения при изотопе йода при желании зачать ребенка в скорейшем времени не рекомендуется. Планировать беременность следует по истечению 1,5 лет после проведения радиоактивной терапии. В данной ситуации, повышение титра антител к рецептору ТТГ у женщины в период гестации, может привести к симптомам тиреотоксикоза у только что рожденного малыша, невзирая на то, что все эти явления исчезают на втором месяце жизни.
Сегодня клиники, практикующие метод лечения радиоактивным йодом, руководствуются тремя главными схемами для расчета дозировки изотопа:
- расчетная схема;
- фиксированная;
- полуфиксированная.
Расчетная схема
При подобной тактике проведения процедуры пациенту изначально проводят сканирование органа щитовидной железы с изотопом йод-123. Это делается для определения способности щитовидной железы накапливать радиоактивный йод.
Эта схема актуальна в эндокринных клиниках и стационарах России и содержит в себе главный минус — назначение пациенту низких доз радиоактивного йода, абсолютно не способных разрушительно повлиять на ткани щитовидной железы. Итогами такой схемы является скорый рецидив заболевания, требующий повторного вмешательства в организм пациента. Нельзя сказать, что определение низкой дозы связано с экономией йода, скорее, это определение оптимальных доз параметрам «безвредности».
Полуфиксированная и фиксированная схемы
Практику подобных режимов активно используют зарубежные медицинские центры для лечения своих больных, имеющих диффузный токсический зоб. Фиксированный режим подразумевает под собой введение 15 мКи части радиоактивного йода. Такое определение допустимого объема не относится ни к низким, ни к высоким дозировкам. Подобный расчет дозировки и введения в таком размере изотопов йода способно привести к успешному лечению от недуга в 95%.
При полуфиксированной схеме дозировка радиоактивного йода равна 15 мКи для пациентов, чей объем щитовидной железы превышает 40 мл, а 30 мКи целесообразно назначать пациентам при выраженном увеличении органа. Противопоказания к терапевтическим манипуляциям:
- объем щитовидной железы составляет 60 мл и более;
- сопровождающая основную болезнь эндокринная офтальмопатия (но если принято лечение лечить подобным неинвазивным методом, необходимо проведение курса глюкокортикоидной терапии);
- наличие беременности или возможность планирования в кратчайшие сроки.
Низкая популярность проведения терапии радиоактивным йодом обусловлен отсутствием специализированных центров в нужном количестве, отсутствием должного опыта у некоторых врачей в проведении такого неинвазивного лечения изотопами йода.
Прогноз при диффузном токсическом зобе
Прогнозы течения заболевания, в целом, составляют благоприятную картину. Как правило, выздоровление наступает у всех пациентов, правда методы лечения у всех различные. Стоит отметить факт использования медикаментозной тактики в течение 10 лет и более пациентами при различных мотивациях.
У большинства больных длительный прием медикаментов привел к ухудшению функций почек и печени.. Те же самые явления отметились у пациентов, кто полностью отказался от любой терапии. Это лишь вновь подтверждает, что игнорирование заболевания не является правильным подходом.
Считается, что гипотиреоз является прямым следствием развития любого аутоиммунного заболевания органа щитовидной железы, поэтому беспокоиться о неэффективности лекарственной терапии не следует. Возможно, в их случае состояние гипотиреоза наступит немного позднее.
Гипотиреоз полностью излечивается на фоне проведения заместительной терапии гормоном L-тироксином, который в полной мере повторяет структуру человеческого гормона тироксина на молекулярном уровне. Благодаря простейшему химическому составу, прием препарата можно осуществлять на протяжении всей жизни без вреда для здоровья.