Противопоказания при фебрильных судорогах

Фебрильными судорогами называют судороги, возникающие у детей при повышенной температуре тела. Это специфическое детское расстройство, наблюдающееся в возрасте приблизительно от 6 месяцев до 5 лет. Частота встречаемости фебрильных судорог (ФС) достигает 5%, то есть у каждого двадцатого ребенка в первые 5 лет жизни высокая температура может вызвать судорожный приступ. Кроме того, примерно у трети детей с ФС приступы возникают больше одного раза. Часто можно проследить наследственную предрасположенность к фебрильным судорогам — в детстве они могли быть у кого-то из родственников пациента. 

Как выглядят фебрильные судороги

ФС бывают 2-х видов: простые и сложные (или, по другой терминологии, типичные и атипичные). 

Первая помощь при фебрильных судорогах

Помощь при ФС в домашних условиях включает в себя 2 момента: 

Для этого нужно положить ребенка на ровную устойчивую поверхность вдали от травмоопасных (острых, тяжелых) предметов. Положение тела — т.н. спасательная позиция («recovery position») — лежа на боку с лицом, обращенным вниз. Таким образом исключается возможность попадания жидкостей в дыхательные пути. Больше ничего самостоятельно делать не нужно. 

До приезда врача нужно постараться запомнить продолжительность приступа и его внешние проявления, эти сведения могут помочь определиться с дальнейшей помощью. Обратить внимание нужно на наличие сознания (реагирует ли ребенок на что-то), позу, открыты или закрыты глаза, положение головы, глаз, конечностей. Врач может попросить очевидцев приступа показать на себе позу и движения ребенка. 

Чего нельзя делать при приступе фебрильных судорог

Во время приступа категорически нельзя вводить в рот любые предметы и доставать язык. Несмотря на распространенный миф, проглотить язык невозможно, а манипуляции во рту могут привести к травмам челюстей, зубов и языка. Более того, обломки введенного в рот предмета или сломанные зубы могут попасть в дыхательные пути, от этого ребенок может погибнуть. 

Не нужно стараться с силой удерживать ребенка, т.к. это никак не влияет на ход приступа и бесполезно для пациента. Не нужно пытаться делать при судорогах искусственное дыхание. До полного восстановления сознания нельзя давать ребенку пить воду или лекарства — они могут попасть в дыхательные пути. 

Почти всегда приступ заканчивается самостоятельно в течение нескольких секунд или минут. 

Это эпилепсия?

Нет, фебрильные судороги — это не эпилепсия. Лечить ребенка с фебрильными судорогами антиэпилептическими препаратами не нужно, так как эти лекарства не влияют на риск возникновения повторных судорог, как фебрильных, так и афебрильных (т.е. не сочетающихся с повышенной температурой). Колоть ребенку противосудорожные лекарства после приступа тоже нет смысла. 

Сложные случаи

Очень важно помнить, что сочетание судорог с высокой температурой тела может встречаться при крайне опасных болезнях — т.н. нейроинфекциях (менингиты, энцефалиты). Не эпилепсия, а нейроинфекции должны быть заподозрены в первую очередь еще до поступления ребенка в больницу. К счастью, такие серьезные болезни встречаются намного реже, чем обычные фебрильные судороги, и диагностика в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. В случае сомнений врач в больнице может выполнить т.н. люмбальную пункцию и взять небольшое количество спинномозговой жидкости через прокол в поясничной области. Бояться этой процедуры не нужно, это золотой стандарт диагностики инфекций нервной системы, и при фебрильных судорогах может использоваться в сомнительных случаях, особенно у детей до 1 года. 

Что делать дальше?

В дальнейшем при любых заболеваниях с повышенной температурой снижать ее нужно точно так же, как у детей без фебрильных судорог, ориентируясь на самочувствие ребенка. Допустимо применение свечей с жаропонижающими препаратами и обтирания прохладной водой). Проведены исследования, показавшие, что раннее применение жаропонижающих не уменьшает риск повторного возникновения ФС. Другими словами, даже перестраховка в виде приема, например, парацетамола при малейшем повышении температуры не предотвратит появление судорог. 

В абсолютном большинстве случаев у детей, перенесших фебрильные судороги, не бывает в дальнейшем эпилепсии. 

Какое обследование сделать?

При типичной клинической картине ФС никакие дополнительные обследования (томограммы, ЭЭГ) обычно не требуются, так как никаких специфических изменений при фебрильных судорогах не бывает. В случае сомнений для исключения инфекций врач назначит люмбальную пункцию, при подозрении на эпилепсию — ЭЭГ. Если сомнений нет, то может не назначить ничего, это нормально и бояться такого подхода не нужно. 

При подготовке материала использованы руководства Nelson Textbook of Pediatrics, Child Neurology (J.Menkes), UpToDate

Судорогами называются непроизвольные приступообразные сокращения мышц, начинающиеся внезапно. Приступ судороги вызывает достаточно сильные болевые ощущения. Известны случаи, когда судороги были настолько сильными, что сократившаяся мышца приводила к перелому костей. Единственным действенным способом прекратить классическую судорогу является растяжение сократившейся мышцы (например, при судороге икроножной мышцы следует принять вертикальное положение, стать на пятку и потянуть носок на себя).

Фебрильные судороги имеют мало общего с классическими судорогами — возникают они только при повышенной температуре тела и, как правило, у детей в возрасте от полугода до 5 лет, при этом пик патологии приходится на двухлетний возраст. Во время приступа ребенок перестает реагировать на окружающий его мир, не плачет, возможна задержка дыхания, синюшность кожных покровов.

Согласно статистическим данным фебрильными судорогами страдают 3-7% детей.

Разновидности фебрильных судорог:

• тонические судороги проявляются чрезмерным мышечным напряжением всех мышц тела (ребенок запрокидывает голову назад, закатывает глаза, сгибает руки к груди, выпрямляет ноги), которое переходит в ритмические подергивания, постепенно сходящими на нет;
• атонические судороги проявляются внезапным расслаблением всех мышц тела, иногда с непроизвольным мочеиспусканием и выделением кала;
• локальные судороги проявляются подергиванием конечностей и закатыванием глаз.

Фебрильным судорогам больше подвержены дети, имеющие наследственную отягощенность (сердечнососудистые патологии у родственников, случаи эпилепсии) или перинатальную отягощенность (родовые травмы, внутриутробные инфекции и пр.). У детей с фебрильными судорогами часто на первом году жизни обнаруживается рахит, гипотрофии, диатезы. У большинства детей фебрильные судороги развиваются на фоне ОРВИ.

Специалисты считают причиной фебрильных судорог наступающую гипоксию головного мозга ребенка, когда повышенная потребность мозга в кислороде не может быть обеспечена по причине той или иной степени выраженности поражений легких. Не стоит также исключать инфекционные поражения коры головного мозга, например, менингит или менингоэнцефалит.

Последние исследования в этой области установили прямую зависимость между развитием фебрильных судорог и снижением уровня натрия в плазме крови. Поэтому, детям, предрасположенным к фебрильным судорогам, не рекомендуется находиться в сухом жарком помещении и принимать потогонные средства.

К сожалению, медицина не знает эффективной лекарственной профилактики фебрильных судорог. Все, что можно рекомендовать в этом плане, если у ребенка случились фебрильные судороги (или таковые были у его близких родственников), — это применять жаропонижающие препараты даже при незначительном повышении температуры и даже превентивно, когда имеется большая вероятность ее повышения, например, после вакцинации. Также детям, подверженным риску развития фебрильных судорог, при повышении температуры показано питьё натрийсодержащих регидратирующих средств для перорального приема.

Что делать при фебрильных судорогах

• уложить ребенка на бок таким образом, чтобы его голова была опущена несколько ниже туловища;
• освободить ребенка от лишней одежды (расстегнуть, распеленать), обеспечить доступ свежего воздуха;
• убрать потенциально опасные предметы, находящиеся в непосредственной близости, о которые ребенок случайно может пораниться;
• для предотвращения прикусывания языка целесообразно вставить между зубами ребенка мягкий предмет, например, туго свернутый носовой платок.

При первом приступе фебрильных судорог у ребенка в обязательном порядке следует обратиться за медицинской помощью. Из лекарственных препаратов, которые могут применяться в момент приступа фебрильных судорог, предпочтение отдается диазепаму или лоразепаму, который вводят внутримышечно или внутривенно (предпочтительнее) в дозе 0,2-0,5 мг/кг (диазепам) или 0,05-0,2 мг/кг (лоразепам) с последующим капельным вливанием глюкозы (10% раствор). В случае, если приступы фебрильных судорог приобретают статусный характер, ребенок переводится на вспомогательную вентиляцию легких для обеспечения достаточного доступа кислорода.

При фебрильных судорогах следует весьма осторожно использовать физические методы охлаждения, поскольку, прохладные ванны, обтирания, клизмы и проч., зачастую вызывают дискомфорт у ребенка, провоцируя тем самым судорожный синдром.

Профилактика фебрильных судорог

Вероятность трансформации фебрильных судорог в эпилепсию в среднем составляет 4-5% (при отсутствии факторов риска эта вероятность не превышает 1%; при наличии нескольких факторов риска она возрастает на порядок). Вероятность развития повторных фебрильных судорог составляет 50%.

Существует две схемы профилактики фебрильных судорог: интермиттирующая профилактика и длительная противосудорожная терапия. Большинство специалистов отдают предпочтение первому варианту, когда при первых признаках проявления инфекционного заболевания ребенку назначают противосудорожные средства в комплексе с жаропонижающими препаратами. Длительная противосудорожная терапия чревата развитием у ребенка повышенной раздражительности, агрессивности, нарушения внимания, снижения интеллектуальных способностей. По этим причинам длительно противосудорожные препараты после фебрильных судорог могут быть назначены детям только тщательного обследования в условиях неврологического стационара.

Что нужно знать о фебрильных судорогах:

• фебрильные судороги возникают только при повышенной температуре у 3-7% детей в возрасте от 0,5 до 5 лет (пик приходится на 2-х летний возраст);
• фебрильные судороги чаще возникают у мальчиков;
• рецидив фебрильных судорог при заболеваниях с повышенной температурой составляет 35-50%;
• рецидив фебрильных судорг тем выше, чем младше ребенок на момент возникновения первой фебрильной судороги;
• рецидив фебрильных судорог тем выше, чем короче промежуток между началом повышения температуры и приступом;
• риск развития эпилепсии у детей, перенесших фебрильные судороги, в среднем составляет 4-5%.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

Фебрильными называют судороги, возникающие у детей при повышенной температуре тела. Это специфическое детское расстройство, наблюдающееся в возрасте приблизительно от 6 месяцев до 5 лет. Частота встречаемости фебрильных судорог (далее — ФС) достигает 5%, то есть у каждого двадцатого ребенка в первые 5 лет жизни высокая температура может вызвать судорожный приступ.
Кроме того, примерно у трети детей с ФС приступы возникают больше одного раза. Часто можно проследить наследственную предрасположенность к ФС — в детстве они могли быть у кого-то из родственников пациента.

КАК ВЫГЛЯДЯТ ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

— Простые фебрильные судороги — это судороги, вовлекающие все тело (т.н. генерализованые) с потерей сознания, длящиеся обычно менее 5-ти минут и не повторяющиеся в течение 24 часов.
— Сложные фебрильные судороги могут длиться дольше (15 минут и более), могут быть фокальными, т.е. преобладать в какой-то части тела, или повториться несколько раз в течение суток. Такие судороги требуют особенно пристального наблюдения, т.к. их легче спутать с другими, более тяжелыми состояниями.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

1) предупреждение попадания в дыхательные пути пищи, слюны, рвотных масс,
2) предотвращение травм во время судорожного приступа.
Для этого нужно положить ребенка на ровную устойчивую поверхность вдали от травмоопасных (острых, тяжелых) предметов. Положение тела — т.н. спасательная позиция («recovery position») — лежа на боку с лицом, обращенным вниз. Таким образом исключается возможность попадания жидкостей в дыхательные пути. Больше ничего самостоятельно делать не нужно.

До приезда врача нужно постараться запомнить продолжительность приступа и его внешние проявления, эти сведения могут помочь определиться с дальнейшей помощью. Обратить внимание нужно на наличие сознания (реагирует ли ребенок на что-то), позу, открыты или закрыты глаза, положение головы, глаз, конечностей. Врач может попросить очевидцев приступа показать на себе позу и движения ребенка.

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ПРИ ПРИСТУПЕ

— Во время приступа категорически НЕЛЬЗЯ вводить в рот любые предметы и доставать язык. Несмотря на распространенный миф, проглотить язык невозможно, а манипуляции во рту могут привести к травмам челюстей, зубов и языка. Более того, обломки введенного в рот предмета или сломанные зубы могут попасть в дыхательные пути, от этого ребенок может погибнуть.
— Не нужно стараться с силой удерживать ребенка, т.к. это никак не влияет на ход приступа и бесполезно для пациента.
— Не нужно пытаться делать при судорогах искусственное дыхание.
— До полного восстановления сознания нельзя давать ребенку пить воду или лекарства — они могут попасть в дыхательные пути.
Почти всегда приступ заканчивается самостоятельно в течение нескольких секунд или минут.

ЭТО ЭПИЛЕПСИЯ?

Нет, фебрильные судороги — это не эпилепсия. Лечить ребенка с фебрильными судорогами антиэпилептическими препаратами не нужно, так как эти лекарства не влияют на риск возникновения повторных судорог, как фебрильных, так и афебрильных (т.е. не сочетающихся с повышенной температурой). Колоть ребенку противосудорожные лекарства после приступа тоже нет смысла.

СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ

Очень важно помнить, что сочетание судорог с высокой температурой тела может встречаться при крайне опасных болезнях — т.н. нейроинфекциях (менингиты, энцефалиты). Не эпилепсия, а нейроинфекции должны быть заподозрены в первую очередь еще до поступления ребенка в больницу. К счастью, такие серьезные болезни встречаются намного реже, чем обычные фебрильные судороги, и диагностика в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. В случае сомнений врач в больнице может выполнить т.н. люмбальную пункцию и взять небольшое количество спинномозговой жидкости через прокол в поясничной области. Бояться этой процедуры не нужно, это золотой стандарт диагностики инфекций нервной системы, и при фебрильных судорогах может использоваться в сомнительных случаях, особенно у детей до 1 года.

ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ?

В дальнейшем при любых заболеваниях с повышенной температурой снижать ее нужно точно так же, как у детей без фебрильных судорог, ориентируясь на самочувствие ребенка. Допустимо применение свечей с жаропонижающими препаратами и обтирания прохладной водой. Проведены исследования, показавшие, что раннее применение жаропонижающих не уменьшает риск повторного возникновения фебрильных судорог. Другими словами, даже перестраховка в виде приема, например, парацетамола при малейшем повышении температуры не предотвратит появление судорог.
Сам факт повышения температуры тела еще не гарантирует повторение фебрильного приступа. Некоторые инфекции, например, грипп, парагрипп, герпес 6 типа, часто провоцируют судороги, а другие возбудители вызывают только повышение температуры тела без судорог. Многие родители с удивлением отмечают этот факт – один раз ребенок переболел с судорогами, другой – только с высокой температурой, третий – снова с судорогами.
В абсолютном большинстве случаев у детей, перенесших фебрильные судороги, не бывает в дальнейшем эпилепсии ( вероятность, по разным источникам, не более 2-3 процентов)

КАКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СДЕЛАТЬ?

При типичной клинической картине фебрильных судорог никакие дополнительные обследования (томограммы, ЭЭГ) обычно не требуются, так как никаких специфических изменений при фебрильных судорогах не бывает. В случае сомнений, для исключения нейроинфекции, врач назначит люмбальную пункцию, при подозрении на эпилепсию — ЭЭГ. Если сомнений нет, то может не назначить ничего, это нормально и бояться такого подхода не нужно.