Противопоказания спинальной эпидуральной анестезии

Эпидуральная анастезия

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

Принцип действия эпидуральной анестезии:В человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой — твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Инъекция анастезирующего средства в эпидуральное пространство вызывает потерю чувствительности и болевых ощущений.

Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга. Соответственно можно выделить следующие эффекты эпидуральной анестезии:

1.анальгезию (потерю болевой чувствительности)

В отличие от субарахноидальной, эпидуральная не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности. Поэтому ее используют при родах.

Эпидуральная анестезия может применяться:

· Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.

· Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимость опиоидов в случаях гинекологических (гистерэктомия) и других операций (лапаротомия).

· В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.

· Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.

· Как лечение спины. Инъекции анальгетиков и стероидов в эпидуральную область может снимать некоторые виды спинной боли.

Показания:

• Кесарево сечение (кроме экстренного, т.к. требуется время для воздействия ЭА): эпидуральная анестезия для кесарева сечения более предпочтительная по сравнению с общим наркозом, который используют в экстренном случае. С ЭА роды для женщины проходят в сознании и без боли. После рождения ребенка сразу могут приложить к груди мамы, а не отдавать его на грудь папе или под присмотр медперсонала на несколько часов (не менее 2-х часов). Восстановление после ЭА проходит быстрее.
• Очень медленное или неравномерное раскрытие шейки матки: эпидуральная анестезия ускорит процесс сглаживания шейки матки.
• Гипертония: эпидуральная анестезия будет способствовать снижению давления.
• Заболевания почек.
• Пороки сердца и другие заболевания сердца: эпидуральная анестезия снижает нагрузку на сердце.
• Сахарный диабет.
• Чрезвычайно низкий болевой порог роженицы: испытываемая боль мешает роженице концентрироваться на процессе родов. Женщина не воспринимает адекватно указания медперсонала и происходящую действительность, затрудняя роды. Болевые ощущения влияют на выбрасывание в кровь веществ, сужающих сосуды плаценты, следствием чего ребенок не получает кислород в достаточном объеме.

Противопоказания:

• кровотечения;
• заболевания спинного мозга;
• аллергия на анестетик;
• заболевания ЦНС;
• ожирение и др.
• Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
• Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
• Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
• Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
• В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
• Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
• Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;
• Аритмии сердца.

Осложнения после эпидуральной анестезии

· Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска — 1 на каждые 23-50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов еще ниже — 1 на каждые 80 000 [1]. Осложнения могут быть следующих типов:

· Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо его не будет вообще.

· Больные, страдающие коагулопатией, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры происходит пункция венозного эпидурального сплетения. Результат — образование гематомы.

· Резорбтивное токсическое действие бупивакаинна.

· Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это осложнение может быть как в легкой форме, так и в очень тяжелой, которое может проходить без всяких последствий через несколько дней (в большинстве случаев), недель, месяцев, а очень редко и оставаться годами.

· В некоторых случаях катетером можно пунктировать субарахноидальное пространство. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде.

· Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов.

· В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезболивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, вызывает беспамятство и спазмы.

· Могут также возникать побочные эффекты от инъекции кортикостероидов, например, кратковременное удержание жидкости в организме.

Профилактика и лечение осложнений при проведении эпидуральной анестезии.

Проводить эа следует только после устранения гиповолемии при надежно функционирующей капельницей. Для предупреждения развития инфекции при продленной эа к раствору анестетика следует добавлять антибиотики пенициллинного ряда.

При аллергических реакциях вв водят 10 %-ный р-р кальция хлорида, пипольфен, димедрол или супрастин.При явлениях передозировки применяют массивную инфузионную терапию.Судорожный синдром купируют вв введением седуксена или гексенала, применяют оксигенотерапию, форсированный диурез. При угнетении дыхания целесообразно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Спинальная анестезия

С помощью спинальной анестезии могут осу­ществляться любые операции на нижних конеч­ностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимуще­ства.

1. Острые или хронические заболевания лег­ких.

2. Необходимость обеспечения глубокой анал-гезии при операциях на нижних конечностях или промежности.

3. Снижение риска возникновения ТГВ или ги­поксии при операциях на нижних конечностях, особенно при переломах бедра. Однако в сравне­нии с общей анестезией спинальная анестезия при таких операциях не улучшает показателей периоперационной летальности.

4. Подавление стрессовых реакций: при спи­нальной анестезии снижается тонус тонкого ки­шечника, что улучшает хирургический доступ во время лапаротомии.

5. В акушерской практике: оперативное родоразрешение через родовые пути, операция кеса­рева сечения, ручное отделение последа — все эти вмешательства могут быть выполнены при спинальной анестезии.

\\\\

Показания:

1. Операции ниже уровня пупка

2. Гинекологические и урологические операции

3. Кесарево сечение

4. Операции на нижних конечностях

5. Операции на промежности.

Противопоказания

1. Отказ пациента. Многие пациенты настаи­вают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента.

2. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосу­дистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям.

3. Патологическая коагуляция.

4. Местные гнойные или системные септичес­кие заболевания.

5. Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга).

6. Неврологические заболевания, такие как рас­сеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анесте­зиолога.

\\

Противопоказания:

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – метод, сочетающий
в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального
пространства с целью углубления последней или же с целью
послеоперационного обезболивания. Метод позволяет сочетать в себе
преимущества обеих методов и в некоторой степени нивелировать их
недостатки в первую очередь за счет снижения дозы интретекально
вводимого анестетика.
КСЭА нашла свое широкое применение прежде всего в акушерской
анестезиологии, так как позволяет получить адекватный блок для
выполнения кесарева сечения с менее выраженным воздействием на
гемодинамику плюс отличную послеоперационную аналгезию. Кроме того, она
с успехом может применяться в хирургии для анестезиологического
обеспечения операций на тазобедренном или коленном суставе,
чрезбрюшинно-промежностной ампутации прямой кишки. КСЭА по понятным
причинам ограничена только поясничной областью.

Показания и противопоказания

Сходны с таковыми при других нейроаксиальных блокадах.

Методика
Различают одно- и двухуровневую КСЭА. Для проведения первой можно
использовать обычную эпидуральную иглу, но предпочтительнее
использование специальных игл для КСЭА, имеющих специальный канал для
проведения спинальной иглы, как показано на рисунке. Если таких игл нет в
наличии, возможно использовать стандартную эпидуральную иглу. Для
проведения КСЭА двухуровневым способом необходимо иметь наборы для
эпидуральной и спинальной анестезии.

1) КСЭА одноуровневым способом:
— пациент готовится как на стандартную нейроаскиальную блокаду, вопрос о необходимости преинфузии решается индивидуально;
— выполняют пункцию эпидурального пространства по общепринятой методике;
— если используют обычную эпидуральную иглу, то спинальную иглу проводят через нее до перфорации твердой мозговой оболочки;
— аналогичным образом проводят спинальную иглу через специальное
отверстие для нее при использовании специальной эпидуральной иглы для
КСЭА;
— про появлении в спинальной игле ликвора после вынимания из нее стилета
к игле очень острожно подсоединяют шприц с местным анестетиком и вводят
необходимую дозу. Следует уделить самое пристальное внимание
неподвижной фиксации иглы, так как она фиксирована только твердой
мозговой оболочкой и ее очень легко сместить;
— после введения анестетика спинальную иглу извлекают и контролируют истечение ликвора из нее;
— просвет спинальной иглы закрывают мандреном и ее извлекают из субарахноидального пространства;
— производят катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой методике с соблюдением всех мер предосторожности:
— фиксируют эпидуральный катетер.

2)КСЭА двухуровневым способом:
— основной принцип КСЭА двухуровневым способом состоит в том, что
спинальная анестезия производится после катетеризации эпидурального
пространства;
— производят катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой
методике в выбранном поясничном промежутке с выполнением всех тестов по
верификации положения эпидурального катетера;
— в соседнем промежутке, противоположном направлению установленного эпидурального катетера, производят спинальную пункцию;
— после получения ликвора вводят расчетную дозу анестетика, спинальную иглу извлекают вместе с мандреном;
— фиксируют эпидуральный катетер.

Дальнейшее ведение анестезии
Как уже писалось ранее, эпидуральный катетер может быть использован для
усиления и пролонгации спинальной анестезии. Также возможно начинать
эпидуральное введение анестетика с целью послеоперационной аналгезии при
появлении признаков разрешения спинального блока. Кроме этого, возможно
применение продленной эпидуральной инфузии опиоида изолированно или в
смеси с местным анестетиком с целью аналгезии. Вследствие того, что при
применении КСЭА возможно использование более низких доз интратекально
вводимых анестетиков, а эпидуральная блокада развивается более медленно и
компенсаторные реакции организма успевают развиться, течение анестезии
отличается большей стабильностью гемодинамики.

Осложнения
Аналогичны осложнениям спинальной и эпидуральной анестезии.

А. Швец, Минск

blog comments powered by