Тромболитическая терапия противопоказания абсолютные

Показаниями к проведению тромболизиса являются: Наличие типичного ангинозного приступа длительностью не менее 30 минут, не купирующегося приемом нитроглицерина, от начала возникновения которого прошло не более 12 часов. Изменения на ЭКГ: подъем сегмента ST минимум на 0,1 мВ не менее чем в двух отведениях; остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 часов от момента возникновения ИМ. Отсутствие абсолютных противопоказаний.

Противопоказания к проведению тромболизиса разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные: острые кровотечения, а также заболевания с высоким риском их возникновения — геморрагический инсульт или инсульт неизвестного генеза, внутричерепная опухоль или аневризма, ишемический инсульт в предшествующие 6 мес., недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы, геморрагические диатезы; расслаивающая аневризма аорты; гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Относительные: Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или с кровотечением в анамнезе. Недавняя пункция крупного, недоступного прижатию сосуда. Продолжительная (более 10 мин) или травматичная сердечнолегочная реанимация. Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев. Значительные нарушения функции печени и почек, злокачественные опухоли с метастазами. Прием пероральных антикоагулянтов. Инфекционный эндокардит. Применение обладающих антигенными свойствами тромболитических средств (стрептокиназы и анистреплазы) уже через 5 дней и далее в течение 12—24 месяцев после их первой внутривенной инфузии. Необходимость хирургического вмешательства.

Острые формы сердечной недостаточности (отек легких и кардиогенный шок) не являются противопоказанием к проведению тромболитической терапии. Необходимо заметить, что применение тромболитических средств при кардиогенном шоке может быть эффективным при условии предварительного повышения систолического АД.

Эталонным методом оценки кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии является коронарография, которая выполняется на 90-й минуте от начала тромболитической терапии. К неинвазивным критериям эффективности тромболизиса относят: быстрое купирование болевого синдрома, появление во время тромболизиса репер- фузионных аритмий, быструю эволюцию изменений ЭКГ, в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренную динамику кардиоспецифичных биохимических маркеров некроза (МВ-КФК, миоглобина).

Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тром- болитики превращают плазминоген в активный плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба.

По времени появления в клинической практике различают фибринолитические препараты трех поколений. Первое поколение: стрептокиназа, урокиназа, плазмин (фибринолизин), стафилокиназа. Второе поколение: тканевой активатор плазминогена (ТАП), проурокиназа, анизолированный комплекс стрептокиназы с плазминогеном (АПСАК). Третье поколение: мутантные формы ТАП и урокиназы, химерические соединения, биспецифические агенты, одним из компонентов которых являются моноклональные антитела к фибрину или тромбоцитам, активатор плазминогена летучих мышей-вампиров, рекомбинантная стафилокиназа.

По механизму действия различают фибринонеспецифичные и фибриноспецифичные тромболитики. Первые одинаково активируют как свободно циркулирующий в кровотоке плазминоген, так и связанный с фибрином.

Вторые воздействуют преимущественно на связанный плазминоген, который находится на поверхности тромба, обладая более выраженной способностью растворять тромб и в то же время вызывая менее выраженные изменения других факторов гемостаза.

Основные тромболитические препараты и режимы их введения представлены в табл. 2.

Классическим представителем фибринонеспецифичных тромбо- литиков является стрептокиназа, представляющая собой белковое соединение, получаемое из бета-гемолитического стрептококка. Она действует как непрямой активатор превращения плазминогена в плаз- мин благодаря тому, что одна ее молекула ковалентно связывается с одной молекулой плазминогена с образованием активного комплекса плазминогена. Последний участвует в механизме конверсии второй молекулы плазминогена в протеолитический фермент плазмин. При введении стрептокиназы уровень фибриногена в плазме снижается на протяжении 24—36 часов. Введение стрептокиназы обеспечивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии в 54—60 % случаев.

Побочные эффекты: кровотечения во внутренние органы и в подкожные ткани, разрыв сердца, повторные ИМ, аритмии, анафилаксия, отек легких, гипотония, одышка, головная боль, боль в спине, гипертоксичность, сыпь, лихорадка.

АПСАК (анистреплаза) представляет собой комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена. АПСАК имеет ряд преимуществ перед стрептокиназой: его активный участок временно химически защищен с помощью ацилблокирующих групп; ему свойственен контролируемый и пролонгированный клиренс из плазмы; он обладает большой литической способностью и частичной селективностью по отношению к тромбу; он задерживается главным образом тромбом; способ его применения простой и безопасный — быстрое в/в введение, в том числе и на догоспитальном этапе; участки связывания фибрина на плазминогене не подвержены ацилированию и становятся активными сразу же после в/в введения АПСАК, что позволяет циркулирующему в крови препарату быстро связываться с фибриновым сгустком крови. АПСАК способен восстанавливать проходимость коронарного сосуда, пораженного тромбозом, примерно в 70 % случаев.

После введения АПСАК начало действия наступает немедленно. Лизис тромба отмечается через 45 минут от начала инфузии. Продолжительность действия — 6 часов. Противопоказания, побочные эффекты такие же, как при введении стрептокиназы.

Урокиназа представляет собой человеческий активатор плазминогена. Она превращает неактивный плазминоген в активный плаз- мин, имеющий большое сродство к фибрину. При введении урокиназы образующийся плазмин вызывает деградацию фибрина, фибриногена, факторов V и VIII. Урокиназа стимулирует значительный фибринолиз и вызывает гипофибриногенемию, а также оказывает антитромбоцитарное действие. Благодаря отсутствию антигенных свойств препарат может быть применен при необходимости повторного проведения тромболитической терапии у больных, получивших

Таблица 2. Фибринолитические режимы при ОИМ

в течение предшествующих 6 месяцев лечение стрептокиназой, АПСАК, когда в крови сохраняются к ним антитела. При лечении урокиназой приходится прибегать к раннему назначению гепарина для снижения риска ретромбозов, хотя необходимо учитывать возрастание риска кровотечений при совместном применении этих двух препаратов. Раннее восстановление реперфузии при введении урокиназы составляет примерно 70 %.

Тканевой активатор плазминогена является ключевым ферментом фибринолитической системы, синтезируется клетками эндотелия и находится в норме в различных тканях организма. Рекомбинантный ТАП (алтеплаза, актелизе) тождественен нативному ТАП. Важнейшей характеристикой ТАП служит его ферментативная активность, проявляющаяся в присутствии фибрина или его фрагментов. Эта активность обусловливает фибриноспецифичность ТАП и его способность к растворению тромба без выраженной системной активации фибринолиза. В результате присутствие фибрина приводит к активации ТАП в области тромба, в то время как циркулирующий в плазме ТАП остается неактивированным. Образующийся в тромбе под воздействием активированного ТАП плазмин в отличие от циркулирующего плазмина более устойчив к нейтрализации а2-антиплазмином. За счет сродства к фибрину ТАП действует преимущественно на поверхности тромба и оказывает меньшее влияние на циркулирующий фибриноген. Его тромболитическая активность значительно выше, чем у стрептокиназы. Сочетание высокой эффективности в отношении растворения тромбов, умеренное действие на системные факторы гемостаза и отсутствие антигенности позволяет считать это лекарственное средство лучшим из применяемых на сегодняшний день в клинической практике тромболитических препаратов. Ускоренный режим введения ТАП обеспечивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии на 90-й минуте в 81 % случаев, причем препарат значительно чаще, чем стрептокиназа, обеспечивает полную реканализацию коронарной артерии (кровоток III степени по TIMI).

Тенектеплаза может вводиться на догоспитальном этапе, несомненным достоинством этого препарата является болюсное его введение. То же можно сказать и о модифицированном с помощью генной инженерии тканевом активаторе плазминогена — ретеплазе.

Оптимальной реперфузии после тромболизиса препятствуют:

1. Первичная резистентность тромба к тромболитическому агенту, которая отмечается не менее чем у 15—20 % больных. Ее основной причиной считают гетерогенность состава внутрикоронарных тромбов, то есть различный удельный вес участков, богатых тромбоцитами и эритроцитами, обладающих неодинаковой чувствительностью к тромболитическим препаратам. Богатые тромбоцитами тромбы образуются при глубоком повреждении фиброзной шапочки атеросклеротической бляшки с ее разрывом и обнажением коллагена и кристаллов холестерина, к которым легко адгезируют тромбоциты. Такие тромбы резистентны к лизису. Другими возможными причинами неэффективного тромболизиса являются механическое сдавление просвета сосуда снаружи в результате кровоизлияния в бляшку, ее разрыва или расслоения коронарной артерии, а также вариабельность фибринолитического ответа на тромболитический агент, его антиген- ность и, вероятно, недостаточная эффективность существующих тромболитических средств и принятых режимов их введения. Неадекватное «открытие» артерии из-за остаточного тромбоза или стенозирования просвета сосуда бляшкой. Важность полного «открытия» артерии обусловлена тем, что сохранение остаточного стеноза бляшкой и/или не до конца лизированным тромбом может свести на нет эффект тромболитической терапии в отношении «спасения» миокарда, сохранения его функции и улучшения показателя выживаемости. Неадекватная перфузия ткани миокарда при восстановлении проходимости в месте тромботической окклюзии (феномен no-reflow), возможной причиной которой является повреждение микроциркуляторного русла при реперфузии. Ретромбоз и реокклюзия.

Введение фибринолитических препаратов может вызывать ряд осложнений. Артериальная гипотензия возникает примерно у 10— 20 % больных при введении стрептокиназы и АПСАК и в 1,5—2 раза реже при использовании ТАП. Снижение АД отмечается к 20—30 мин тромболизиса. В большинстве случаев для стабилизации АД достаточно уменьшить скорость инфузии или временно ее прекратить. Однако в 5 % случаев больным требуется коррекция АД с помощью введения вазопрессорных средств. При наличии исходной гипотонии предпочтительно введение ТАП. Внутричерепное кровоизлияние отмечается при применении стрептокиназы в 0,5—1 % и при введении ТАП в 1,3 % случаев. Опасность геморрагического инсульта возрастает при увеличении возраста больных (свыше 70 лет), при неконтролируемой артериальной гипертензии и увеличении доз тромболитических препаратов и гепарина выше рекомендуемых.

Системные кровотечения наиболее часто отмечаются из мест пункций и катетеризаций артериальных и венозных сосудов, производимых с диагностической и лечебной целью, из ЖКТ, реже — их мочеполовой системы. Врачебная тактика при возникновении кровотечений:

— при кровотечении из места пункции сосуда — наложение давящей повязки;

— при тяжелом кровотечении (желудочно-кишечном, внутричерепном) — прекратить введение тромболитика и гепарина; для устранения эффектов гепарина ввести протамина сульфат в дозе 1 мг на 100 ЕД гепарина, введенного за предшествующие 4 часа; при артериальной гипотонии и снижении гематокрита до 25 % — переливание эритроцитарной массы; при снижении уровня фибриногена до 1 г/л и продолжении кровотечения ввести свежезамороженную плазму или криопреципитат, 10 доз в/в; при неэффективности предшествующей терапии — введение аминокапроновой кислоты, 5 г в течение 1 часа. Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается, переливают тромбоцитарную массу, даже если количество тромбоцитов нормальное.

Развитие аллергических реакций в основном характерно для стрептокиназы и АПСАК. Наиболее часто отмечаются лихорадка, высыпания, бронхоспазм, озноб, реже — анафилактический шок.

Реперфузионные аритмии встречаются у большинства больных, причем в очень ранние сроки тромболизиса увеличен риск возникновения фибрилляции желудочков. В целом же наиболее распространенными являются ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудочковые экстрасистолы. Профилактическое назначение больным, у которых проводится тромболизис, лидокаина нецелесообразно.

Дополнительная терапия гепарином необходима всем больным, которым проводят тромболизис урокиназой и ТАП, и необязательна при использовании фибринонеспецифических препаратов — стрепто- киназы и АПСАК. В последнем случае вопрос о назначении этого препарата решается индивидуально, в основном с учетом риска геморрагических осложнений в каждом случае. Лечение гепарином следует начинать во время инфузии тромболитического препарата или перед ее окончанием, то есть в первые 90 мин от начала введения ТАП и 1—3 часа от начала введения стрептокиназы. При ОИМ гепарин в/в вводится при введении ТАП, переднем ИМ, низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии и тромбозе левого желудочка. Гепарин в низких дозах п/к — во всех других случаях на время постельного режима.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что тромболитическую терапию при ОИМ предпочтительно начинать на догоспитальном этапе. Догоспитальная терапия может быть начата в среднем на 55 мин раньше, чем в условиях стационара, и сопровождаться дополнительным 15% снижением летальности. Она достаточно безопасна и при наличии подготовленного персонала и соответствующего оборудования машины скорой медицинской помощи может быть широко рекомендована.

Е.Н. Амосова и соавт. (1998) предлагают следующий алгоритм принятия решения о проведении тромболитической терапии.

1. § 73. Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии.
2. 1. Абсолютные показания для проведения мануальной терапии.
3. Тромболитическая терапия
4. А это — противопоказания к АКДС, существовавшие 30 лет до